全民輸液 醫藥利益催生中國怪胎

2010年12月29日 新京報在12月24日舉行的十一屆全國人大常委會第十八次會議聯組會議上，國家發改委副主任朱之鑫表示，2009年我國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5至3.3瓶的水平，這種過度用藥危害著人民的健康和生命安全。在現實生活中，發燒感冒就去醫院打點滴。而在醫院的輸液室里，"吊瓶林立"的景象更是觸目驚心。吃藥、肌肉注射、打點滴，被世衛組織推薦的最後一種給藥方式--靜脈滴注卻成了現在醫生給葯的常態。而大多數人都不清楚靜脈滴注可能帶來藥物不良反應的隱患，醫生也很少會主動告知。抗生素濫用帶來了超級細菌的可怕後果，"點滴"泛濫其實也是抗生素濫用的一個重要推手。●口服藥，如有不良反應可以洗胃；皮下注射，吸收需要一定的時間，這樣都能給急救製造一定的條件。●靜脈注射的藥物通過吊針直接進入血液循環，沒經過人體天然屏障的過濾，雖然發揮藥效更快，一旦有不良反應往往也來得更快、更嚴重。●同樣是感冒，通過口服藥以及休息治療，基本上只需20-30元；靜脈輸液一般都要用抗病毒藥、抗感染葯、維生素、液體和輸液器，加起來大概要200-300元。靜脈輸液，俗稱打"點滴"。在呼吸系統疾病高發的冬季，幾乎各個醫院都是"吊瓶森林"。抗生素使用較多是輸液泛濫的一個重要原因北京大學臨床藥理研究所副所長呂媛表示，目前臨床上抗生素使用較多是輸液泛濫的一個重要原因。在輸液患者中很多都是因為各種感染，包括最常見的呼吸道感染以及胃腸道感染、泌尿系統感染等。"輸液是抗生素給葯的一種主要方式，尤其是一些呼吸道疾病，如細菌引發的感冒和肺炎等。目前抗生素使用不規範已經是公認的醫療問題，而一些沒必要用抗生素或沒必要輸液的患者也開始輸抗生素，這是輸液較多的一個重要原因。"輸液若有不良反應，發作更快更嚴重我們一方面無休止地輸液，另一方面卻對輸液的風險知之甚少。輸液作為一種持續的靜脈注射，和口服藥及皮下注射相比確實有療效快療程短的優勢，但同時也存在很多健康隱患。北京協和醫院公共衛生學院院長黃建始表示，靜脈注射通常伴隨的不良反應較重，發生頻率也較高。根據國家衛生部藥物不良反應監測中心的推算，目前我國每年因為藥物的不良反應住院的病人高達250萬。靜脈注射的藥物通過吊針直接進入血液循環，沒有經過人體天然屏障的過濾，雖然發揮藥效更快，但如果有不良反應往往也更快，更嚴重。而且輸液本身因為操作的問題，在臨床上也會有很多輸液反應。比如滴注過快、液體溫度過低或存在不溶性微粒，這些都會造成血液循環系統的問題。"世界衛生組織確定的合理用藥原則是"能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射"。這在國內應該引起我們的重視。" 門診探訪患者對輸液風險一無所知正在中國地質大學上大三的小可同學最近有些感冒，吃了校醫院開的葯後沒見好轉，於是她自費來到北醫三院呼吸科就診。"感冒好幾天了，頭暈腦脹，好像還有點發燒，真折磨人。但醫生也沒給我輸液，開了點感冒藥讓我回去繼續吃，我真的希望能輸液快點好。"在發熱門診和兒科診室里，記者看到了很多正在輸液的患者，多是感冒發燒、咳嗽、支氣管炎和拉肚子，其中80%是因為呼吸道感染而輸液。家住學院路的焦先生在接受記者採訪的過程中，多次要求護士為自己調點滴速度，"每次輸液都感覺有點不舒服，可能是滴得太快了。不過護士說不能再調慢了，後面還有兩袋液沒輸呢。"當被問及不擔心輸液的不良反應嗎？臉色蒼白的焦先生說，只知道過敏會出事，其他的就不知道了。正在輸液的其他患者大多也不知道輸液會有哪些不良反應，很多人都說輸液前沒皮試，而且也不覺得有皮試的必要。 專家看法多數疾病都有多種給藥方式那麼哪些情況下才需要輸液呢？北京朝陽醫院呼吸科主任醫師童朝暉表示，臨床上並不是每個感冒發燒的人都需要輸液。"就拿呼吸道感染來說，有一半以上可能都是因為病毒引起的。這時就不應該給患者輸一些抗生素，因為抗生素只對細菌引發的感冒有用，對病毒性感冒起不到作用。而且即便是需要用抗生素，給葯的方式也是多樣的，可以口服或肌肉注射。多數疾病都有很多給藥方式可以選擇，究竟如何選擇就要根據病人的情況了。感冒是很複雜的病。從治療上看，一般提倡非藥物療法，像休息，加強營養，應用物理療法退熱等。如果不見好轉，必須用藥來治療，首選是口服藥，其次是肌注，最後患有合併症方需靜脈點滴。" "點滴"分析輸液風險高過吃藥、打針對於靜脈輸液的討論一直都沒有停止，靜脈輸液有哪些風險需要我們重視呢？呂媛表示，在幾種給藥方式里，輸液的風險確實比口服和肌肉注射都要高，尤其是過敏。防止過敏頭孢類藥物盡量做皮試同樣的藥物如果採用靜脈輸液的方式比口服和皮下注射更快進入人體，這就導致如果患者對藥物有不良反應，輸液帶來的後果比口服和皮下注射更嚴重。這樣的問題除了藥物本身被污染外，最典型的就是過敏。而口服藥如果有不良反應可以洗胃，皮下注射的吸收需要一定的時間，這樣都能給急救製造一定的條件。呂媛表示，為防止過敏的發生，有些葯在輸液前應皮試。青黴素、鏈黴素等強制要求皮試的藥物問題不是很大，而像頭孢類藥物等沒有強制要求皮試的藥物，就要注意了。"頭孢的問題本身存在一些爭議，除個別的頭孢類藥物在說明書上規定要皮試外，其他的均只是對青黴素過敏及過敏體質的人要慎用。《中國藥典》也對頭孢類藥物沒有明確規定，雖然頭孢一類的過敏反應比青黴素幾率小，但醫院出於負責的角度也應該做皮試，患者為了自身的健康更應該要求做皮試。"輸液反應5種情況較常見童朝暉表示，患者在輸液的過程中也應時刻注意常見的輸液反應：發熱反應：因輸入致熱物質而使患者出現發冷、寒戰、高燒等癥狀，並伴有噁心、嘔吐和頭痛。心力衰竭：因為輸液速度過快，使短時間內血液系統輸入太多液體，導致心臟負荷增加。靜脈炎：由於輸液器具達不到無菌要求而使靜脈局部感染，或由於長時間輸濃度高、刺激性強的藥品，而使輸液處靜脈內壁出現炎症。癥狀為手臂出現條狀紅線、局部紅腫熱痛。空氣栓塞：因為輸液管內空氣沒有排盡，或者導管連接不緊而使空氣進入靜脈。常表現為胸部異常不適，同時出現呼吸困難，嚴重時會導致病人死亡。肺水腫：輸液時突然感到胸悶、氣短，咳嗽時出現泡沫狀的血痰。童朝暉表示，如果出現以上癥狀，應及時採取相應的處理方法：1、患者在輸液時準備些衣物或毛毯，注意保暖；2、長期注射的患者應多更換注射部位；3、輸液速度不宜過快，尤其是老人、兒童和心臟病患者。家屬或護士不要長時間離開輸液者，以防液體走空。輸液時若出現呼吸困難、頭疼和嘔吐等癥狀，要立刻降低輸液速度，或停止輸液。醫院感染時間長，感染機會大由於輸液需要的時間長，加上醫院內部無菌化不嚴格，可能在輸液的某個環節，使患者感染院內流行的一些傳染性疾病，如乙肝等。 "點滴"建議治病別求快，輸液隱患大目前，輸液在各種治療手段中所佔的比例越來越大，甚至在患者心裡形成了發燒就要輸液的觀念。北京協和醫院公共衛生學院院長黃建始表示，靜脈注射確實需要謹慎。輸液本是"迫不得已"的給藥方式黃建始說，輸液在中國更像一種長期形成的就醫文化，好像不輸液就治不了病，以至於患者都迫不及待地要輸液。實際上在西方國家，輸液是醫生不到萬不得已不會使用的"最後的給藥方式"，只有急救患者、重症患者和不能進食的患者，才會採用靜脈注射這種開放人體靜脈通道風險較高的方式。輸液影響體內的用藥環境黃建始說，對靜脈注射的謹慎態度不只是對醫生的要求，患者的醫療理念也要轉變。從治療成本上看，輸液費用顯然要高一些。同樣是感冒，通過口服藥以及休息的方法治療，基本上只需20-30元。而靜脈輸液，一般都要用抗病毒藥、抗感染葯、維生素、液體和輸液器，加起來大概要200-300元。"這十倍的差距，老百姓為什麼看不到呢？因為現在治病靠輸液幾乎已經成了一種固定的看病理念。""現在生活節奏太快，連治病也求快，感冒輸液確實好得快，小孩子又不會按時吃藥，輸液更省事。有時就算大夫不想給輸液，家長著急希望儘快退燒。實際上尤其是對孩子，輸液雖然好得快，但對體內的用藥環境會造成影響，對今後的其他治療不利。"黃建始說。2011年01月20日南方周末醫院輸液室現場。（南方周末記者 麥圈/圖）"能吃藥不打針,能打針不輸液"的世界衛生組織用藥原則,在中國早已被顛覆。各方利益驅動下,中國成為世界首屈一指的"輸液大國"。美國國家葯監局早在2007年就曾發出警示,兩歲以下的小孩,原則上不使用抗感冒藥。至於通過輸液治療感冒,在美國更是難以想像。輸液"搭起了一個收費平台",拉動了相關產業,形成了一條完整的利益鏈。輸液產品的任何"技術改進"---哪怕換一個瓶塞---都意味著幾億甚至幾十億的市場。□本報記者柴會群實習生劉寬發自上海"怎能隨便給人大報告這個？"104億的數字來自於醫院的可能性大。而通常醫院的數字要比企業的准。當護士將輸液針刺入頭皮，1歲大的兒子開始哇哇大哭，北京市民李文娟(化名)心裡隱隱作痛，不過她安慰自己：孩子的病會很快好起來的。這是1月13日的北京市兒童醫院，李文娟的兒子是這所醫院每天輸液的3000名病人之一。和很多(可能是大部分)患兒一樣，他因為感冒來此求醫。李文娟並不知道，輸液將讓她的孩子面臨諸多風險。中國醫院協會全國合理用藥監測辦公室專家孫忠實說，美國國家葯監局早在2007年就曾發出警示，兩歲以下的小孩，原則上不使用抗感冒藥。至於通過輸液治療感冒，在美國更是難以想像。輸液在中國並非是新出現的問題。事實上，"能吃藥不打針，能打針不輸液"的世界衛生組織用藥原則，在現實中早已被顛覆。短短十幾年間，伴隨著醫改的進行，中國成為世界首屈一指的"輸液大國"。輸液問題此次引起國人強烈關注，是因為國家發改委副主任朱之鑫年前在十一屆全國人大常委會第十八次會議上透露出來的幾個數字：2009年我國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高於國際上2.5至3.3瓶的水平……中國在關乎民生的統計中，人均指標大都落後於國際平均水平。然而，在醫藥衛生領域卻出現罕見的反例。在"人均輸液8瓶"之前，另一種廣為流傳的說法是，中國人均抗生素的使用量，是美國的10倍。1月11日，衛生部新聞發言人鄧海華稱，將通過公立醫院改革改善"輸液過度"問題，被認為實際認可了"人均輸液8瓶"的說法。不過，在醫療衛生系統，"人均8瓶"說法卻引起了反彈。衛生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩對南方周末記者說，他對數字的真實性深表懷疑。"不知道這個數字是哪裡出來的，我認為不準。"吳永佩說。吳永佩對南方周末記者說，在得知朱之鑫的說法後，他曾親自打電話給國內某大型輸液企業核實，對方告訴他，這家企業2009年共生產22.1億袋輸液產品，其產量佔全國產量的27.9%。吳永佩經過計算，認為當年輸液產品的產量是79.2億袋，遠低於朱之鑫說的數字。吳永佩沒有說明上述市場佔有率數字的出處，且要求本報記者不透露該生產企業的名字。吳永佩說，在醫患關係緊張的大背景下，作為國家發改委主管醫改工作的領導，朱之鑫講這種話"不應該"。"怎麼能隨便給人大報告這個？有沒有科學依據？"吳永佩說，"你可以告訴他，如果他同意，我願和他辯論。"南方周末記者曾致電國家發改委秘書處，希望就輸液問題聯繫朱之鑫本人採訪，結果被對方婉拒。作為研究輸液產業多年的業內專家，中國醫藥設備工程協會秘書長顧維軍對於104億袋的數字基本認可。由於朱之鑫兼任國務院醫改辦主任，顧維軍推測，104億的數字來自於醫院的可能性大，而通常醫院的數字要比企業的准。儘管質疑數字的準確性，但吳永佩也承認，中國確實存在"輸液過度"問題，單就病人群體而言，人均輸液量比發達國家高兩倍以上。年產量：11年增長四倍中國的輸液產品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數用在國內患者身上。據顧維軍介紹，1998年中國化學藥品工業協會統計的輸液生產數量是19億瓶，加上醫院自製輸液四五億瓶，總共不過24億瓶，平均到每個人身上不到兩瓶。當時企業的目標是通過擴大生產和降低價格，以求趕上國外平均水平(2到3瓶)，滿足國內患者需要。結果自那之後，中國輸液用量突飛猛進，年均增長率近20%，輸液成為與抗生素、針劑、片劑等並列的醫藥行業五大製劑之一。南方周末記者從一份關於大輸液市場分析報告中讀到這樣了字句：……2001年，一股改建、新建、擴建輸液生產線的熱潮席捲全國……當年產量即達到31億瓶，比上年增長30%。自1998年到2009年，短短11年間，中國輸液產量增長了4倍多，人均水平超出國外兩倍以上。中國的醫藥企業一向以"做不大"飽受詬病，然而，輸液產業卻是例外，近十幾年來，中國已經崛起了若干輸液企業巨頭。其中成立於1996年的四川科倫集團在短短十年間，就以年產20億袋(瓶)成為全球最大的輸液生產商。不過，據顧維軍介紹，中國的輸液產品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數用在國內患者身上。除了輸液產品本身，輸液還拉動了若干相關產業。據顧維軍介紹，中國除了有407家輸液生產企業，還有幾十家輸液包裝材料生產企業，幾十家裝備生產企業，上百家輸液器生產企業，上百家與輸液配合使用的粉針劑生產企業。而輸液產品的任何"技術改進"--哪怕換一個瓶塞--均意味著幾億甚至幾十億的市場。北京市兒童醫院前副院長鬍儀吉見證了醫院輸液幾十年的變化：他當年從醫時，兒童醫院每天病人2000人，輸液的不過100人，通常是重病人。現在輸液從治療方式變成給葯手段，兒童醫院內科系統每天有6000病人，其中一半要輸液。充滿風險的給藥方式風險幾乎存在於輸液過程的所有環節。2010年11月28日晚，"人均8瓶"新聞曝出之前不到一個月，5歲患兒夏臣森在張家港市第一人民醫院輸液時出現異常，後在搶救過程中死亡。經專家調查，夏臣森的輸液異常很可能因藥物配伍禁忌引起--有兩種葯本不可同時加入到鹽水中。夏臣森是張家港第一人民醫院10天內第二起患者輸液後死亡事件，11月19日，一位53歲的患者在該醫院輸液後，剛走出醫院即突然倒地死亡。由於衛生部和國家葯監局均無相關統計，沒有人知道全國每年有多少人死於因輸液引發的藥物不良反應。不過，來自鄭州市食品藥品監督管理局不良反應監測中心的相關數字或可以說明問題的嚴重性：2009年這個中心接到的一萬多起藥品不良反應報告中，靜脈給葯(即輸液)佔到84.8%。在孫忠實看來，通過藥品不良反應渠道統計的數據，只不過是冰山一角--因為擔心醫療糾紛和聲譽受損，醫院往往並不願意將真實情況上報。事實上，醫藥界並無分歧：藥物直接進入靜脈血管，輸液這種給藥方式充滿風險。"能吃藥不打針，能打針不輸液"成為世界範圍內的用藥共識。上海醫生陳曉蘭說，風險幾乎存在於輸液過程的所有環節，除了可能帶來諸多藥品不良反應和配伍禁忌之外，對於病人而言，醫務人員的操作(穿刺過程、滴速和用量)，鹽水(糖水)的質量，輸液器及注射器的質量，均可能導致嚴重後果。一旦出現問題，又很少對同批次的輸液器和液體進行檢測。與單純的鹽水或糖水相比，一些治療性輸液產品可能蘊含著更大風險。2006年發生的欣弗(克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液)事件是其中的典型，這種治療性輸液製品造成了11名患者死亡，後經國家葯監局認定，該葯沒有按當初批准工藝生產。不過，有業內人士對南方周末記者稱，事實上該葯根本就不應該批准為輸液製品。此外，向以"安全"為特點的中藥，在製作成輸液產品之後，也經常成為致命殺手，如雙黃連、魚腥草、莪術油等中藥注射劑近年來問題頻發。因為存在安全問題，國家葯監局審評中心不得不於2009年底開始重新審評中藥注射劑輸液型藥品。然而，對於中國大部分患者而言，沒有人告訴他們這些並不難懂的風險，正如李文娟的情況一樣，人們的觀念中只有--輸液好得快。醫生個個成"一瓶"？輸液"搭起了一個收費平台"。為什麼中國人頭腦中會有如此奇怪的觀念？它們是何時，通過何種途徑被置入患者的頭腦的？接受南方周末記者採訪時，多名醫藥界人士稱輸液過度是醫患雙方的原因。孫忠實說，在輸液問題上，醫生和患者是"一個願打，一個願挨"，而顧維軍則將輸液視為"社會問題"，是當前社會普遍的浮躁心理造成了"輸液好得快"的認識誤區。此外，還有說法稱，醫務人員給病人輸液多是無奈之舉，"我不給他打(點滴)，他就要打我"。不過，法律界和醫學倫理學界部分人士卻對此持不同看法。衛生法學者卓小勤認為，將輸液問題歸咎於患者是不負責任的說法。"醫患關係中，患方總體而言是被動的，沒有醫務人員的誤導，患者不會形成對輸液的認識誤區，而即使是有少數病人堅持不必要的輸液，也只能說明醫務人員沒有盡到職責，未就輸液的風險作出說明。"中國社科院研究員、醫學倫理專家邱仁宗認為，輸液過度發展到今天這個地步，部分原因是患者的認識問題，但主要原因是醫療機構和醫務人員追逐利益造成。公立醫院的"以葯養醫"機制，被普遍認為是造成輸液過度的制度性因素。孫忠實認為，作為醫院，給病人輸液的目的並不在於輸液本身，而是在於聯合用藥。孫忠實估計，與若干年前不同，當前輸液中已經極少有單純的鹽水、糖水，90%以上是聯合用藥，其中抗菌素佔到相當比例。陳曉蘭則將輸液形容為"搭起了一個收費平台"，不僅可以通過加藥收取藥費，還可收觀察費(儘管未必有真正的觀察)、注射費、輸液費等。上海某中醫院主任醫師馬華(化名)向南方周末記者透露，其所在醫院的輸液與藥品回扣和獎金提成直接相關。對醫生而言，輸液很少是單純輸鹽水和糖水，大都跟其他藥物聯合使用，可以大劑量地使用抗菌素，後者的回扣往往很高；對於護士而言，其獎金與輸液人次直接掛鉤，因此護士也希望醫生多開輸液，有的為了讓醫生多開輸液背後給醫生好處。陳曉蘭對此深有體會，據她回憶，上世紀80年代中期，她在某醫院進修時，發現該院一名醫生因為常給病人輸液，被同事們譏笑為"一瓶"。然而10年後，陳曉蘭發現，大部分醫生都成了"一瓶"。陳曉蘭擔心，在現在環境下，如果限制輸液，一些醫生已經不會用藥了。輸不輸液誰說了算？企業生產多少瓶(輸液)，醫務人員就得用多少瓶，老百姓就得輸多少瓶。2006年，陳曉蘭成為上海市醫保局聘請的數名"社會監督員"之一，有一次醫保局開會時，陳曉蘭就輸液問題提出意見，認為醫保不該報銷那些本不必要的輸液治療。結果醫保局一位負責人說：病人是否輸液應該由醫生決定。陳曉蘭則認為：應該由病情決定。陳曉蘭認為，輸液濫用本身就是醫務人員違反用藥原則的結果，而醫院管理層和衛生、葯監、醫保等部門的不作為又縱容了此種現象的蔓延。在孫忠實看來，輸液泛濫背後，還有一個重要的制度因素--臨床藥師崗位的缺失。在美國，上世紀60年代建立了臨床藥師制度，以監督醫生合理用藥。而我國這一制度仍在探索中，在孫忠實看來，如果該制度能成功建立，將會有效控制輸液的濫用。而在陳曉蘭看來，中國以前的醫療體制中，原本有"藥劑師"這一重要崗位，其主要職責是對用藥安全進行把關。如果醫生開出不安全、不科學的輸液方，那麼"藥劑師"審核時就可以退還處方，實際起的就是臨床藥師的把關作用。然而，上世紀90年代，醫院的"藥劑師"變成"執業藥師"，其原來的職能不復存在。於是，中國醫院極少再看到藥房因用藥安全問題退處方現象。按顧維軍的說法，當前醫院的藥師在某種意義上充當了"搬運工"，主要是保證醫院的藥品供應，離國外臨床藥師的職業定位差得很遠。近年來，抗生素濫用問題已引起衛生部和國家葯監局的高度重視，並採取了諸多措施，然而，對於同樣濫用的輸液問題，卻幾乎未加任何控制。在孫忠實印象中，無論是衛生部還是國家葯監局，從未單就輸液過度問題發過文件。隨著輸液量急劇加大和輸液安全問題頻發，以上海為主的部分醫院紛紛成立"靜脈用藥調配中心"，主要內容是在醫院內部成立獨立機構，在藥師參與下集中配藥，以保證醫務人員和患者的用藥安全。然而，這一做法在實踐中卻褒貶不一。反對者認為，由於臨床藥師制度未能建立，該做法的實質其實就是多收一項"葯事服務費"。而此項收費一旦批准，很可能在醫院內部建立起一個新的鼓勵輸液的機制。並且，推行此項做法的醫院，多是由企業出資建立"靜脈用藥調配中心"，據中國青年報報道，新疆的幾所醫院在實施這項改革中，出現了這種現象：醫院曾與企業簽訂合同，後者資助前者建立配藥中心，前者則必須使用該企業生產的輸液產品，而且要達到一定數量。一位不願透露姓名的專業人士認為，這一做法，暗合了醫藥市場的一種特有現象：不是需求決定生產，而是生產決定需求。"從這個角度來講，如果沒有嚴格的使用限制和監管，企業生產多少瓶(輸液)，醫務人員就得用多少瓶，老百姓就得輸多少瓶。"該人士說。這種做法被部分業內專家視為企業和醫院的"雙贏"，但批評者擔心，輸家將是患者和國家。"醫生沒跟我們說風險"----輸液室現場觀察報告作者： 南方周末實習生 劉寬 南方周末記者 柴會群 發自上海談及輸液費用，病人的反應普遍是"貴"。使用率最高的"注射用鹽酸頭孢替安"一個療程6支，需要三百多塊。本月13日上午9點20分，南方周末記者來到上海市某區中心醫院"門急診輸液室"，了解這所醫院的輸液情況。這是筆者隨機選擇的一家二級醫院，在上海，二級醫院由於名氣比不上三甲醫院，報銷比例比不上地段醫院，因此多是病人較少的醫院。與不少科室的冷落情景相反，該醫院二樓"補液室"熱鬧異常。補液室外面有一個自動櫃員機，專門用來賣兒童輸液專用的"固定板"，五元一個，由上海某高校醫院"護理創新研究室"研製。按照貼出的宣傳單，這種"固定板"可以防止"交叉感染"，但據業內人士說，其實就是防止小孩輸液時胳膊亂動。"補液室"佔據了整個二層樓，分為成人輸液區和兒童輸液區兩部分。前者有二百餘個座位，後者有近一百個座位，此外大廳里還加了不少椅子，上面貼張帶有"+"字的號碼，這是正常輸液座位外另加的，以準備應對更多的輸液病人。兒童補液區有一個房間掛有"注射室"的牌子，但兩個小時里，筆者沒有看到一個病人進去打針。病人在護士台排起了長龍，中間轉了幾個彎，至少有百人以上。他們大都經門診過來，手裡拿著醫生開好的葯和一藍一紅兩張單子，其中紅單子上寫的是"靜脈輸液加藥憑證"，表明他們中間的絕大部分並非單純 "補液"，而是通過靜脈輸液加藥治療。排在隊伍末端的張先生告訴筆者："排到配藥起碼要一個小時，拿好號碼還要坐在座位上至少等一刻鐘才有護士來注射。""現在還算好，周末人更多，有的老人排隊體力不支，只能坐在地上。"護士台有四名護士，她們都忙得不可開交，工作是收取病人的單子和藥品，在輸液用的鹽水或糖水上貼好標籤，用鉗子撬開注射藥品的金屬瓶蓋，通過一旁的傳送帶送到配藥室。病人拿著護士給的號碼到座位上等候。由於病人始終在排隊等候，護士們也一刻不能停。一位病人告訴筆者，由於太忙太累，護士們經常輪換，她幾乎每次來輸液都會看到新面孔。配藥室同樣也有四名醫務人員，他們負責將藥品注射到輸液袋中。為了讓藥品及時溶解，還有一個專門的儀器加以震動。藥液配好以後，集中到十袋左右時，從另一個出口處送出。然後由一個護士推著小車按照號碼依次給病人注射。輸液區座無虛席，特別是兒童輸液區，每個兒童都有一名以上的家長陪同，由於座位不夠，有的自帶小椅子，有的只能蹲在旁邊。陪同女兒的徐女士告訴筆者："這裡其實人不算多，上星期去兒童醫院看病，從挂號到看病花了五個小時，所以才選擇這家病人少的醫院。"病人輸的葯以抗菌素為主，記者採訪了24人，發現他們儘管分別患有感冒、尿路感染、哮喘、支氣管炎、肺炎等不同疾病，但用藥卻很相似，其中有17人使用了注射用鹽酸頭孢替安，4人使用了阿慶黴素。一位張姓母親告訴筆者，她的女兒這次吊的是青黴素，因為上次弔頭孢吊了五天後，發現已經沒了效果。由於每袋液體只能加一種葯，所以不少病人的輸液架上都掛著不同顏色的數袋液體。據醫務人員說衛生局有規定，為了保證用藥安全，同一袋液體中不允許加兩種及以上的葯。由於病人多，一次性輸液器和一次性注射器用量均很大，短短一小時內，筆者就兩次看到工人搬進來數箱輸液器。輸液區的醫療垃圾筒處，則有一名護士專門處理用過的輸液器。談及輸液費用，病人的反應普遍是"貴"。使用率最高的"注射用鹽酸頭孢替安"一個療程6支，需要三百多塊。徐女士告訴筆者，其支原體肺炎的女兒吊水已經15天，花掉至少一千多塊，憑藉社保卡，可以打部分折扣。儘管怨聲載道，但病人們普遍認為，輸液會讓他們的病好得快些。受訪的24位病人中，有19位是聽取醫生的建議直接輸液，5位病人是自己主動要求輸液的。在聽取醫生意見的19位病人中，有4位曾向醫生提出可否吃藥或打針等其他方式治療，而醫生的建議是：輸液"好得快"、"避免轉化成慢性病"等。已經吊水三天的盛先生去複查的時候，醫生向他建議 "再輸三天，鞏固鞏固"。5位主動要求輸液的病人的理由同樣是"輸液好得快"。在被問及輸液可能帶來的風險時，所有受訪者均表示：醫生沒跟我們說。【焦點】全民輸液 醫藥利益催生中國怪胎2011年01月24日 北京晚報本報記者 張鵬利益鏈催生全民輸液現象。CFP供圖國家發改委關於中國人"一年人均輸液8瓶"的統計數字一出，舉國嘩然。曾幾何時，輸液似乎已取代了打針、吃藥，成了治療的代名詞。眼下正是呼吸道感染的高發季節，記者在兒童醫院看到，抱著孩子排隊輸液的家長組成了一條令人瞠目結舌的長龍，而這樣的情景在本市各大醫院都可以看見。有的醫院輸液室擠不下，允許家長舉著輸液瓶帶孩子找地方，於是樓道里、候診椅上、甚至自家車裡都成了輸液地點，看到這種情景，就不難理解"全民輸液"的景象了，中國人對於輸液的依賴程度已經到了令人震驚的地步。為什麼會這樣？記者走訪了患者、醫院，並對藥品生產銷售企業進行了調查，發現"全民輸液"的背後，已形成了一個惡性循環的怪圈，被人們認為"見效快，療效好" 的輸液就是一塊圈內人搶奪的利益蛋糕，藥商、藥廠、醫院都想從中分得一杯羹，最終導致生產畸形膨脹，競爭手段花樣翻新。為了這條利益鏈，人們不斷被強化對輸液的迷信觀念，有人甚至到了"你不輸液我就跟你急"的地步，於是刺激了新一輪的生產和推銷，這個惡性循環的怪圈使利益鏈上的相關環節均獲益，但危害的卻是這個民族，尤其是下一代的健康。治個感冒花1812元 必須輸液才能好？看病貴一直是民生之苦，"看個感冒也得花個千兒八百的"抱怨聲比比皆是。記者了解了一些病患的經歷，發現看病的錢有很大一部分是花在輸液上。其中比較極端的一個例子是一位患者治療感冒花了1812元。這位患者自稱因感冒發燒在本市一家三甲醫院就診，當時一位女大夫先得知他是公費後，為他做了一系列檢查，隨後建議開三天青黴素輸液，又開了一點葯。但令患者大吃一驚的是交費結賬高達1812元，其中僅輸液就1300多元，而且輸的是一種他從來沒聽說過的葯--"注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉"，18支一共1374.48元。他問藥房工作人員："醫生不是說開青黴素嗎？"該工作人員稱："這叫類青黴素，是青黴素的一種。"並表示這種葯比普通青黴素療效好，當然價格也貴一些，"難道就因為我說是公費，就輸這麼貴的葯治感冒，這不是大炮打蚊子嗎？"多位患者的就診經歷顯示，最常見的病諸如感冒、氣管炎、拉肚子等，醫院的治療方法就是輸液，而且主要是輸抗生素類藥物，少則三天，多則六天，其花費從300多元到八九百元不等。很多患者都心裡起疑："我的病是不是必須輸液才能好？"中華醫學會呼吸病學分會主任委員、解放軍總醫院內科教研室主任劉又寧的回答是令很多人震驚的"常識"--感冒可以不治自愈。他指出，治療感冒最好的葯就是"多喝水、多休息"，還要注意"保持室內通風和合適的濕度"。在很多國家，醫生不會給感冒患者開藥，尤其是抗生素。但一些醫療機構不但很少向患者普及"感冒可以不治自愈"這種科學理念，反而在利益的驅使下過度醫療。能開輸液不開口服 醫生收入一半靠葯記者了解到，門診輸液主要為抗生素，業內據說流傳著一條不成文的"行規"--住院病人"每人1瓶"，急診病人"先來1瓶再說"。而隨著新葯越來越多，輸液所用抗生素的級別和價格也水漲船高。北京大學中國經濟研究中心李玲一針見血地指出，大部分患者進醫院，其實是不需要輸液的，過度治療的主要原因是醫院的生存和發展主要從藥品的收入里獲得，而醫生收入的50%要從藥品里獲得，所以開大處方、輸液，實際上是以葯養醫的體製造成的。為什麼醫生對輸抗生素如此"厚愛"？記者從一名醫藥代表的口中了解到，行業內有個眾所周知的事實，抗生素是當前醫藥市場的"暴利之最"，通常利潤率為20倍，而醫生從抗生素中拿到的回扣點數也是最多的。"抗生素的回扣一般都高於30%，個別低於30%的抗生素，如果加上學術交流、旅遊、出國考察等因素則遠遠高於30%；有些醫生拿回扣的數目驚人，一些重點科室的重點醫生每月僅拿藥品回扣就超過萬元……當然，上述費用最終都得由患者"埋單"。"而且，同一種抗生素藥物，輸液往往比口服藥貴出幾十倍，這意味著更高的回扣數字。一位曾經因腸炎就診的患者告訴記者，當時醫生給他開的是左氟沙星輸液針劑，一天的花費超過100元，3天下來需要近400元，而一盒口服左氟沙星藥片，價格是12元，可以吃3天。這種情況普遍存在，例如常用的抗感染藥物甲硝唑，如果是口服的，一個療程七天的花費只有大約3元錢，但是改用打點滴，一天就要花費大約20元錢。推抗生素的醫藥代表 都是業內"牛人"正是這樣一條"利益鏈"的存在，抗生素撐起醫院與某些醫生、銷售人員的腰包，使醫院、醫生和供貨商都患了對抗生素的"依賴症"。這名醫藥代表在業內混了五六年，自詡深知其中門道，她告訴記者，由於各醫院抗生素的用量非常大，競爭也最激烈，所以，銷售代表沒有超強本事是做不開的，在醫藥銷售這一行，能做抗生素的人都是"牛人"，是頂級的銷售代表。如果能把一種抗生素推進一家醫院，就意味著這個醫藥代表不愁飯吃了。另一種頂級銷售代表就是做大輸液的。何謂大輸液？就是給凡是來到醫院的病人都能補液的藥品。這些液體針劑單支的價格很低，但這些藥品用量非常大，可以薄利多銷。"只有一種藥品是銷售代表、中間商最願意做的，那就是中國醫院大量使用的抗生素。在這種藥品上，廠家和中間商的利潤百分比是不會變的。變的是醫生回扣這一塊。最少也要給到零售價格的30%，你這個抗生素才有可能經過醫生的筆出現在處方紙上。一般一種抗生素只要能進一家三甲醫院，一個月最少也能賣個3000盒，那麼這個銷售代表一個月也能賺3000元。"相比於抗生素，其他藥品的利潤遠遠不及，"現在20元以下的非抗生素類口服藥基本已經沒有醫藥代表在做了，因為根本賺不到糊口的錢。"據業內人士披露，抗生素大多售價較高，但成本十分低廉，單價數十元甚至上百元的藥品成本往往只有幾元錢。近幾年，國際抗生素原料市場價格也不斷下降，歐洲最近抽樣調查的100種發酵抗生素與合成抗生素中，95種的價格均比1995年下降2/3到4/5。而在我國，抗生素藥品價格卻一直居高不下， "我國抗生素藥品價高主要是其藥品回扣、返利等非成本因素帶來的。"正是老百姓看病花的"冤枉錢"支撐起了抗生素巨大的利潤空間。小膠囊做成大輸液 6000葯企無序競爭低廉成本和巨大利潤，這種難以抵擋的誘惑使幾乎所有葯企一擁而上，紛紛投產抗生素。資料顯示，我國目前的6000多家葯企中絕大部分都生產抗生素，而國內企業生產經營的抗生素大多是重複生產的"仿製葯"，如"阿莫西林"，國內的生產企業就幾百家，"先鋒"的生產企業也有200多家。這直接導致藥品流通渠道混亂和競爭無序。這種競爭無疑加劇了愈演愈烈的回扣風，甚至還出現了更惡劣的情況，某些用於大輸液的抗生素造成大量的不良病例，例如"欣弗"事件，輸液導致了死亡率很高的假膜性腸炎。國家食品藥品監督管理局藥品評價中心專家孫忠實介紹說，現在的情況是藥廠與醫院之間互相影響，互成因果。醫院來一個病人，醫生就給他輸抗生素，藥廠有銷路，管他安全不安全，就上馬生產。"本來生產一個片劑或一個小膠囊就夠了，現在非要把它做成注射劑，做成注射劑還不夠，還要把它做成靜脈輸液，在這方面，"欣弗"是最典型的，口服的克林黴素有，肌肉注射的克林黴素有，供靜脈注射的克林黴素也有，還有直接靜脈注射的大輸液。結果出現事故的就是這種大輸液，它的生產條件、使用條件、使用對象，其要求都比前幾種要高很多。如果不是過多追求經濟利益，就不會去把克林黴素做成這種直接靜脈輸液的大輸液。分的品種越多，附加值就越大。"雖然專家一直在呼籲，盡量不要生產抗菌葯的輸液型製劑，但還是有很多企業在利潤誘惑下繼續生產。據了解，我國現有大輸液生產企業年生產能力100億瓶，而市場需求約為40億瓶，供是需的2.5倍，競爭已呈白熱化。就這樣，從醫院到醫生，到醫藥代表、藥商和藥廠，一個吊瓶的利益被層層瓜分，吊瓶於是越來越多，最後醫院裡隨處可見觸目驚心的"吊瓶森林"，人們也被不斷強化著一個偽科學概念--只有輸抗生素才能治好病。它導致的後果是，目前中國已經成為濫用抗生素最嚴重的國家。J024 本報記者 張鵬
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