被產房急救手術培訓班驚呆了，超多乾貨！會議現場精彩報道出爐

06-19

12月17日，由四川大學華西第二醫院主辦的四川省繼續醫學教育項目《產房急救技術》培訓班在大成賓館隆重召開。

四川大學華西醫院第二醫院產科是國家首批臨床重點專科建設項目，是我國西部地區集醫療、教學、科研和預防為一體的圍產醫學中心、危急重症孕產婦救治中心、全國化助產士培訓基地、國家母嬰護理專科護士培訓基地及國家母乳餵養技術指導培訓中心。此次培訓班由四川大學華西醫院第二醫院產科的多位老師就常見的臨床問題進行了講解分析，現場學習氣氛濃重，與會人員數量大大超過預期。

第一婦產為您帶來現場報道。

精彩授課

游泳教授

四川大學華西第二醫院

演講主題：陰道手術助產

陰道助產是指利用產鉗或胎頭吸引器幫助產婦於第二產程快速娩出胎兒的過程，是處理難產的重要手段。陰道助產指征主要有第二產程延長、胎兒窘迫、母體因素需縮短第二產程。手術人員具有經驗、宮口全開、胎膜已破、胎頭完全銜接、頭先露、胎方位清楚、頭盆相稱、麻醉滿意、排空膀胱、設備齊全，人員充足、已簽署知情同意書情況下，才可以進行陰道手術助產。

陰道手術助產器械主要有負壓吸引器和產鉗，應結合自身水平和孕產婦情況的選擇合適器械。吸引器的附屈點位於後囪前3cm，仔細檢查放置正確無陰道壁嵌入後牽拉，牽拉時，應與吸引器杯平面垂直牽拉、僅於宮縮時牽拉、宮縮過後停止牽拉、可及下頜時撤除吸引器。當連續2次牽拉沒有進展、滑脫超過2次時應停止操作，10分鐘以上胎兒損傷增加，且總使用時間不能超過20小時。使用產鉗時，操作者應左手持左葉產鉗放置於產婦盆腔左側，右手持產鉗放置於產鉗右側後連接手柄並扣鎖。產鉗應位於後囪中部位於手柄的中間，手柄平面上1cm，使中間縫隙不超過1指寬或骨縫處。使用產鉗應注意輕柔、沿骨盆軸牽拉，牽引向下想歪，而後呈J形，非主力手向下施力，引起水平向外及垂直向下兩矢量方向的牽引力，在可及下頜時撤除器械。

最後，游教授提到，助產後應仔細檢查宮頸和陰道，評價有無產傷，寫好記錄，保留臍帶血樣本。

劉興會教授

四川大學華西第二醫院

演講主題：產後出血的急救

產後出血，預防為主。目前嚴重產後出血急救存在的問題主要有出血量估計不準和不能識別危重狀態。每個孕婦都存在潛在出血的風險，進行風險預警首先需要對產後出血進行風險分類，劉教授講解了產後出血高中低三個風險分類。失血速度是反映病情輕重的重要指標，重症的情況主要包括失血速度＞150ml/min；3h內出血超過血容量的50%；24h內出血超過全身血容量。常用嚴重產後出血預警指標有生命體征、血紅蛋白、凝血功能等，單一指標難以對嚴重產後出血進行早期預警。

當出血量達到血容量20~30%（1500±）時產婦出血輕微休克，臨床癥狀不典型—危險，出血超過40%（＞2000~2500），將迅速惡化。休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常＜0.5），當休克指數達到1.5時，必須立即給血。纖維蛋白原水平可以早期預測嚴重產後出血，每降低1g/L，風險增加2.63倍；＞4g/L，陰性預測值為79%；＜2g/L，陽性預測值為100%。產後出血早期，由於血管收縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400~500ml。

最後，劉興會教授就臨床案例進行了講解分析。

張力教授

四川大學華西第二醫院

演講主題：剖宮產術後再次妊娠引導試產

隨著二孩政策的放開，5~10年前異常高的剖宮產率，使產科醫生面對大量瘢痕子宮再次妊娠和分娩的問題。對於瘢痕子宮分娩方式，國際上經過多次討論後達成共識認為陰道試產是許多有過剖宮產史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩時降低剖宮產率的有效途徑，文獻報道嘗試TOLAC者VBAC率約為60~80%。

TOLAC的最大風險是子宮瘢痕處的破裂，，多項研究表示一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC時子宮破裂風險大大降低。超聲測量子宮下段厚度具有臨床價值，但目前相關指南尚未推薦根據子宮下段厚度來決定分娩方式，建議醫院加強產科和超聲科合作，制定適合本院的理想切值，同時關注各層次回聲是否連續均勻、有無局部肌層缺失等。施行TOLAC最佳適應證為既往僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史者、單胎妊娠者、頭先露，禁忌證為子宮破裂高風險者、有陰道分娩其他禁忌證者。

最後，張教授強調，降低TOLAC風險，最主要的還是科學評估每一次剖宮產指征，尤其是第一胎剖宮產的指征。

吳琳醫生

四川大學華西第二醫院

演講主題：羊水栓塞案例分析及指南解讀

羊水栓塞指胎兒的產物（羊水及其內容物）進入母體循環系統，導致促炎症反應介質系統的異常激活，類似於全身炎症反應綜合征（過敏樣綜合征肺動脈高壓DIC炎性損傷休克腎衰），其死亡率在19%~86%。70%的羊水栓塞發生在分娩時，11%在陰道分娩後，19%在剖宮產後。羊水栓塞出現在早期或中期妊娠終止妊娠或羊膜腔穿刺術中很罕見，其高危因素包括經產婦、宮縮過強、濫用宮縮劑、羊水渾濁、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產、鉗夾術等。

幾乎100%病人都存在呼吸急促、發冷、頭暈、心慌、針刺樣感覺、噁心嘔吐的前驅癥狀。提示缺氧，是診斷羊水栓塞的第一線索。吳醫生提到，羊水栓塞孕產婦100%存在低血壓、呼吸抑制、發紺，50%~100%存在急性胎兒窘迫，30%~87%存在心臟驟停，48%~72%有呼吸困難癥狀、50%發生DIC，20%發生抽搐。臨床上常見羊水栓塞可分為經典型、過敏型、DIC型，主要靠臨川表現進行診斷。臨床上如果患者出現心臟驟停尚未分娩時，胎兒超過23周可能存有活力者應迅速分娩，若出現心臟驟停應給予輸液、升壓葯、強心藥物，嚴重出血可能需要藥物和外科處置。

姚強教授

四川大學華西第二醫院

演講主題：現代產程管理

正常分娩是指妊娠28周及以上的胎兒及其附屬物經陰道順利自然娩出，產婦、胎兒結局良好，產婦、家屬體驗良好。分娩有「六要素」，分別是產力因素、產道因素、胎兒因素、精神因素、疾病因素和人力因素。其中最重要的宮縮，宮縮具有節律性、極性、對稱性、縮復作用，評價宮縮主要靠自我評價、觸診、外監護、內監護。

但隨著時代的發展，我們也不禁反思，產科前輩的經驗還適用嗎？2014年ACOG/中國產科專家共識認為，第一產程中，潛伏期延長不作為剖宮產指征；絕大部分期待、少部分使用人工破膜或縮宮素；第一產程進展緩慢不作為剖宮產指征；宮口開大6cm不能應用活躍期進展的標準；活躍期停滯——產婦胎膜已破，宮口開到至少6cm，經過4h的有效宮縮產程無進展或至少運用6h縮宮素。第二產程的最長時限尚未確定；診斷第二產程停滯之前，只要母胎狀況良好，可允許經產婦至少使用2h腹壓，初產婦至少使用3h腹壓；第二產程中由經驗豐富的醫生助產士安全有效的降低剖宮產的措施；第二產程中手轉胎位是有效降低陰道助產及剖宮產的措施。

最後，姚教授詳細講解了第一產程、第二產程和第一產程異常、第二產程異常時應怎樣處理。產程管理應注重孕產婦孕前、孕期、產時狀況，進行評估、判斷後下決策，個人到團隊的綜合管理。無論是正常還是異常分娩，都需要遵循循證觀點，需要個人經驗、團隊合作和社會關注。

邢愛耘教授

四川大學華西第二醫院

演講主題：肩難產的識別

肩難產是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難，或者較少見的後肩、雙側肩部娩出困難。肩難產的發生時由於胎肩與盆骨入口絕對或者相對不對稱導致的，易對產婦造成會陰裂傷、產後出血，易造成新生兒肩叢神經損傷、骨折、缺氧及永久性腦損傷，甚至死亡。

由於高危因素對肩難產的預警價值有限，大多數肩難產難以預防。處理肩難產的一線手法為母體大腿屈曲，恥骨上加壓法，在二線手法失敗時可使用二線手法，旋轉手法、娩後肩或四肢著地法，三線手法應慎重選擇以避免不必要的母體發病率與死亡率，包括鎖骨切斷法、恥骨聯合切開法及胎頭複位術。處理肩難產時應詳細記錄，解決之前避免母體用力和剪短繞頸臍帶，產後注意產後出血及產道撕傷的處理。所有產婦都應被視為有發生肩難產的潛在危險，所有從事分娩接生的醫務人員都應具有接受處理此類急診的培訓。

胡雅毅主任

四川大學華西第二醫院

演講主題：電子胎心監護的評估及分級管理

胡雅毅主任首先就臨床多個案例進行了講解分析。後講解了EFM曲線必須有足夠好的質量，否則影響解讀，EFM的基本要求是正確調試胎監儀器的時間、在胎監圖紙上應標準孕婦姓名和住院號、在胎監圖紙上標註可能影響EFM的時間並記錄準確時間、負責醫師應記錄自己的發現、胎監圖紙與病例一同保存。

NST可從妊娠32周開始，一般20min，聲波刺激所誘導的胎心加速，減少40%的NST無反應型出現，不會影響胎兒酸中毒的發現。當出現變異型減速＜30s，減速類型為非反覆性，一般不需要產科干預；反覆性變異減速及時減速時間小於30s，也提示胎兒存在一定風險。如NST圖形中減速持續1min以上，胎死宮內風險將顯著增加，是否終止妊娠應取決於繼續期待的利弊風險評估。當EFM反覆出現NST無反應型，可行CST進一步評估胎兒宮內狀態，足夠宮縮定義為至少3次/10min，每次至少持續40s。無晚期減速或明顯變異減速，則為陰性，若50%以上宮縮後出現晚減為陽性，間斷出現晚期減速或明顯的變異減速為可疑陽性。

現場花絮

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