病機與臨床·下篇·第二章·胎產疾病

經、帶、胎、產是女科四大疾病。月經疾病主要是月經周期、經期、經量、經色和經質的異常，帶下疾病主要是指陰道分泌物異常的疾病。胎則指懷孕之後發生的疾病，產則指分娩之後發生的疾病。實際上，胎產疾病範圍很大，外感內傷疾病凡發生在懷孕、分娩之後，都屬於胎、產疾病。不孕屬於女科雜病，臨床呈高發態勢，辨證論治很有優勢。 臨床癥狀確認 胎前疾病，大致可以分為兩類，一類是胎孕本身的疾病，如妊娠惡阻、妊娠腹痛、胎漏、胎動不安、胎死腹中、小產等等，另一類是懷孕之後出現的其它異常，如子癇、子腫、子嗽、子暈、子煩、子淋等等。 妊娠惡阻是最常見的胎前疾病，在懷孕二三月間，出現噁心嘔吐，不欲食，伴頭暈疲乏，懶動而嗜卧。妊娠腹痛則是指懷孕期間發生的小腹疼痛，有的稱之為「胞阻」，要注意和宮外孕相分別，若是突發劇烈腹痛、壓痛則有宮外孕的可能，要及時到醫院就診。 胎漏是懷孕後陰道少量出血，時下時止；胎動不安主要是指懷孕後腰酸腹痛，也可能有陰道出血。胎動不安、妊娠腹痛和胎漏的臨床癥狀有類似，胎動不安和胎漏皆有陰道出血，區別點在於有沒有腰酸腹痛。《女科經綸》：「胎動與胎漏皆下血，胎動則腹痛，胎漏無腹痛。」胎動和妊娠腹痛皆有腹痛，但妊娠腹痛沒有腰酸、陰道出血。現在流產的情況很常見，故當出現胎漏、胎動和妊娠腹痛時，要根據根據病機虛實，安胎以防流產。 女性胎前和產後的氣血變化很大。《女科要略》：「胎前之病，其脈貴實；產後之病，其脈貴虛。」因為分娩出血較多，亡血傷津，或瘀血惡露阻滯，故多大便難、自汗出、頭暈。產後疾病，易發危急之症，除了難產，歷代醫家還總結了「三沖」、「三急」、「三病」等。如《金匱要略》：「新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難。」《張氏醫通》：「敗血上沖有三，或歌舞談笑，或怒罵坐卧，甚者逾牆上屋……，此敗血衝心。……若飽悶嘔惡，腹滿脹痛者，曰沖胃。……若面赤嘔逆欲死，曰沖肺。……大抵衝心者，十難救一，沖胃者，五死五生，沖肺者，十全一二。」明·王肯堂《肯堂醫論》：「產後百病，三者最危，嘔吐、盜汗、泄瀉是也，三者並見，其命必危，數症並作，治其所急，見二者凶多，一症輕無害。」現在都住院分娩，這樣的危急重症門診基本看不到了。 臨床病機求證 胎前疾病以安胎為第一。安胎有常法，也有變法，辨證論治的安胎原則，是以證候病機為依據，守其常而應其變。何謂常法？調養脾腎為其常。凡易流產、高齡懷孕、體質虛弱等，可用調養脾腎以防漏胎、小產，保胎兒平安。補脾，白朮、党參；補腎，杜仲、桑寄生。有位習慣性流產婦人，服調養脾腎之方二月，後足月順產一男嬰。古人把黃芩、白朮稱之為安胎聖葯，一在健脾，一在清胎熱。《明醫雜著》：「調理妊娠，在於清熱養血。條實黃芩為安胎聖葯，清熱故也，暑月宜加之。養胎全在脾胃……故白朮補脾，為安胎君葯。」 何謂變法？變為隨機治療之變，有熱者清熱，有寒者祛寒，有瘀者化瘀，氣結者行氣，根據不同的病機，採用不同的治法方葯。《銀海指南》：「大法胎前以安胎為第一義，產後以行血為第一義。然安胎之葯，不專苓術也。形盛氣實，胎常不運者，非香砂耗之不安；血虛火旺，腹常急痛者，非芎歸養之不安；體肥痰盛，嘔逆眩運者，非苓半豁之不安；或因風寒外傷而胎不安者，桂枝湯、香蘇飲皆宜，此安胎之要訣。」《三三醫書》：「胎因熱邪不安者，清熱即可安胎，雖寒如大黃，用之可也；因寒不安者，散寒即可安胎，雖熱如桂附，用之可也。在辨證清楚，用藥當耳。」一般醫生，常法易守，而變法難施，即便明明有瘀血、有氣結、有寒凝，也不敢運用破瘀散結、辛熱逐寒之葯。臨床若不能「圓機活法」，不敢越妊娠用藥禁忌半步，效果很有限。 有位中醫治療一宮外孕患者，用了水蛭、蜈蚣、三棱、莪術、桃仁、紅花等眾多的破瘀散結之品，二三劑之後，由宮外孕轉為宮內孕了，醫生擔心這些破瘀之品對胎兒不利，患者堅持要生下這個孩子，足月順產一個健康女嬰。胎前疾病，除了考慮調養脾腎之外，一定要遵循病機的邏輯規範，有水則利水，有痰則化痰，氣逆應降氣，血虛就養血。 「有故無殞，亦無殞也」！《丹溪心法》：「脾主運化水谷，婦人有胎，則脾運化水谷不利而生濕，濕則生痰，痰生熱，熱生風也。子腫子氣者，濕也；惡阻者，痰也；子煩子淋者，熱也；子癇者，風也；子懸者，氣也；轉胞者，虛也。」有人治療妊娠期急性闌尾炎，根據六腑以通為用的原則，針對不同的證候病機性質，運用大黃、桃仁、枳實、丹皮、赤芍等破瘀散結的中藥，配合清熱解毒行氣排膿如木香、厚朴、薏苡仁、銀花、天花粉、蒲公英等，全部治癒，妊娠正常。（張梅林·中藥治療妊娠期急性闌尾炎20例·四川中醫：1994年第三期） 產後疾病，要在虛實之辨。虛者氣血虧虛，實者瘀血惡露，不能都用化瘀之品。《景岳全書》：「產時胎胞既下，氣血俱去，忽爾眼黑、頭眩、神昏、口噤、昏不知人，古人多雲惡露乘虛上攻，故致血暈。不知此症有二，曰血暈，曰氣脫也。若以氣脫作血暈而用辛香逐血化痰等劑，則立刻斃也，不可不慎也。」不僅頭暈眩冒如此，其它產後諸疾也大都不外虛實兩端，虛者以補益氣血，八珍湯、人蔘養榮湯；實者以攻下或化瘀血，佛手散、生化湯。 產後疾病總以和血補氣為基本法則，熱者當清，寒者當溫。如產後發熱，血虛者補血，宜當歸補血湯；氣虛者補氣，宜補中益氣湯；瘀血者化瘀，可用生化湯；外感風寒者，疏風散寒參蘇飲；乳癰熱毒者，清熱散結消毒飲。若惡露未凈之腹痛，則當化瘀，桃紅四物湯；血虛失養之腹痛則當養血，當歸芍藥散。產後多汗，營血不足，宜以養營補氣，補中益氣湯加白芍；大便難多精血虧虛，以補養精血為佳，四物湯加制首烏、肉蓯蓉。 產後少乳，甚至無乳，多稱之為「乳汁不通」，也有虛有實。《胎產秘書》：「產後乳汁不通，其故有二：一由氣血兩虛，乳來稀少；一由氣閉血滯，壅塞不行。蓋婦人多憂思忿怒，憂思則氣結血亦結，忿怒則氣逆血亦逆，甚至乳硬管塞，脅痛煩熱」《女科指要》：「產婦血氣大虛，不能蒸騰津液而上奉為乳，或風熱外遏，或氣血內壅，均令乳汁不通。」虛者補之，氣血足則乳自下，方如通乳丹等，其效較慢；實者通之，葯如穿山甲、白芷、青皮、漏蘆、通草、王不留行等，取效較快。 產後月經早至而奶少，多氣血之不足，用歸脾湯加白芷。少乳之虛者，乳房柔軟沒有脹感，撫之沒有硬結腫塊，實者乳房脹痛，乳汁不下，撫之可觸及結塊，甚至發生乳癰紅腫。生產日久乳少，每多虛實相兼，脾腎生化不足，乳汁通道不暢，治療補中兼通，補以增強脾腎生化，如枸杞、熟地、肉桂之補腎，山藥、白朮、黃芪之補脾，心血不足寐差者，可用桂圓肉、遠志；通以疏暢乳汁之道，可用穿山甲、木通、白芷、皂角刺。 順便談談不孕。結婚後夫妻同居，沒有採取避孕措施而日久未孕者為不孕。不孕大多因為氣血不和，或脾腎兩虛，或瘀血閉阻，臨床以氣血不和、脾腎或心腎兩虛較多。氣血失和者，根據具體病機，可選用逍遙散、四物湯、柴胡疏肝散等，我多用逍遙散加川芎、紅花為基本方，兼氣虛加人蔘、黃芪，有血虛加熟地、枸杞。心腎兩虛者還少丹，脾腎兩虛者四君子湯加杜仲、牛膝、熟地，兼血瘀者配桃仁、紅花，絡脈瘀滯者配莪術、穿山甲。 臨床論治宜忌 胎前宜涼，產後宜溫，是因為胎前熱證偏多，產後氣血不足、瘀血未盡，容易發生虛寒之證，寒涼之品恐影響惡露排除。臨床究竟當涼、還是當溫，以就診病人的證候病機為依據，脾腎有寒，胎前當溫還是得溫；瘀滯化熱，或熱毒蘊結，產後該清還是得清。 惡阻輕微者，不須服藥，過段時間能自愈。《醫宗金鑒》：「輕者過期自然勿葯而愈，重者須以葯治之。當以胃弱為主，更審其或因胎氣阻逆，或痰飲阻逆，與夫兼熱、兼寒而分治之。」謹慎服藥不是不服藥，癥狀反應很大，飲食不進，氣血生化之源不足，就會影響孕育，對胎兒發育不利。 現在有種奇怪的現象，一方面用大量保健藥物，保健品，就擔心流產，擔心畸形；另一方面諱疾忌醫，有了病無論如何不願意吃藥，好像一吃藥就要影響胎孕。化學藥物、單分子藥物等不好說，但中醫數千年的生命實踐，早就總結出了治病而不傷胎的辨證論治方法，歷代文獻都有豐富的內容，只要遵循病機的臨床規範，就能做到「有故無殞，亦無殞也」。 在以實證邏輯為基礎的價值評判體系中，病機邏輯規範沒有人承認，中醫要承擔全部的臨床風險。醫院治不好很正常，走著進去，躺著出來再多，只要合乎實驗規範，都沒有錯。遵循病機邏輯規範，一萬個治好了，有1個-即便不是中醫的原因出問題，只要沒有實驗邏輯的支持，再正確也是錯。胎孕疾病中醫用藥，大都噤若寒蟬，脾寒不敢用乾薑，腑實不敢用大黃，瘀血不敢用桃仁、紅花。曾經一個孕婦服用了有當歸的中藥，後來流產了，人們就搬出實驗室證據，說是當歸用錯了，當歸增強子宮收縮流產。當歸養血，血虛用當歸則能安胎，數千年的中醫都沒有問題，一到實驗室就完全變了，反倒成了流產的罪魁禍首，要承擔責任！西藥也有流產的，住院保胎也有保不住的，沒有人說什麼。文化環境對中醫極其不公平，中醫怎麼復興？ 自然的生命，有自然選擇機制，弱質生命常會被自然選擇所淘汰。對於流產應該有點生命智慧。 中醫有妊娠禁忌葯歌，但歌括中的藥物不是不能用，而是要謹慎使用，不要濫用。《醫學源流論》：「治病不必顧忌論：如怯弱之人，本無攻伐之理，若或傷寒而邪入陽明，則仍用硝黃下藥，邪去而精氣自復；如或懷妊之婦，忽患症瘕，必用桃仁、大黃以下其瘕，瘀去而胎自安；或老年及久病之人，或宜發散，或宜攻伐，皆不可因其血氣之衰，而兼用補益；如傷寒之後，食復、女勞復，仲景皆治其食，清其火，並不因病後而用溫補。」辨證論治的藥物禁忌，落實在病機上，寒性病機清熱葯為禁忌，熱性病機溫熱葯為禁忌，虛性病機攻伐葯為禁忌，實性病機滋補藥為禁忌。無論胎前產後，只要和證候病機呈互補效應，如寒者溫之、熱者清之、瘀者行之、虛者補之，都是正確的，問題的關鍵在於證候病機的判斷是否可靠，藥物選擇是否對應準確，這就與「辨症求機」思維的熟練程度有關了。證候與方葯絲絲入扣，豈會傷胎損人？半夏在妊娠禁忌葯歌中就屬於禁忌葯，但實際上卻很常用，治療惡阻大多離不開。 有不少人，在分娩之後，不分虛實，不管是否有惡露阻滯，就服生化湯，把生化湯作為產後必服之葯，有的西醫產科益母草膏成為常規用藥。產後瘀血外出，自然有惡露，正常情況下不用服藥，該出者自能盡出。沒有惡露內停，就自作主張服生化湯，難免損傷氣血，輕者發生少乳、無乳，重者陷入氣血虧虛難復的境地。如果非要服藥，在不清楚是否惡露內停的情況下，佛手散是比生化湯更好的選擇，川芎、當歸二味葯，一養一活，活血不傷血，比生化湯藥性平和。 生活調護 胎孕與生產，均為生命自然。人們陷入了生命自然的誤區，從懷孕之前到分娩之後，無不人為地去干預，補鈣、補葉酸、補維生素，用生化湯、益母草膏。人類自然懷孕、分娩都二百萬年了，怎麼現在就突然不行了呢？ 中醫強調胎前涵養氣血。《傅青主女科》：「產母之氣血足，則胎必順；產母之氣血虧，則胎必逆。順則易生，逆必難產。」但不是非服藥不可，而是要注意適當活動，不要靜養太過。1932年第三期《如皋醫學報·難產七因》：「蓋婦人懷胎，血以養之，氣以護之，宜時常行動，令氣血周流，胞胎活潑。若久坐久卧，血凝氣滯則難產。常見田家勞苦之婦女，其產甚易，職是故也。」電視劇過度地渲染胎孕靜養，舉手投足就要流產，不少人不知真假，連走路都謹小慎微，氣血都不流暢了，怎不難產？ 《保產要旨》總結了八種難產的情況：「難產之故有八，有因子橫、子逆而難產者；有因胞水瀝干而難產者；有因女子矮小，或年長遣嫁，交骨不開而難產者；……有因體脂肥厚，平素逸而難產者；有因氣虛不運而難產者。」有的屬於妊娠胎位不正，需產前檢查，及早校正胎位。現在年輕人太看重自我價值，30歲以後生小孩，骨骼硬了，交骨難開，正常分娩十分痛苦，剖腹產成為常態。女性24歲以前生小孩，交骨易開，痛苦較少。 難產除了高齡生產，還可能與胎前調養不當、臨產過度緊張有關。有電視劇渲染分娩痛苦，有人就埋下了恐懼害怕的心理陰影，還未臨盆，就很緊張。《醫宗金鑒》：「難產之由，非止一端，或胎前喜安逸而不耐勞碌，或過食生冷，皆令氣滯難產；或臨產驚恐氣怯……，或胞傷血出，血壅產路。」《沈氏女科輯要箋證》：「凡是難產，多由心慌意亂，急遽臨盆所致。苟能忍痛靜卧，耐之又耐，瓜熟蒂落，絕少危險。」故臨產切勿慌張，平和心態，順其自然，此瓜熟蒂落之事。《醫學集成》：「臨產六字真言：一曰睡，二曰忍痛，三曰慢臨盆。乃千古不易之秘。且生人系天地自然之理，何用催生諸葯。」 產後的生活調護十分重要，在數千年的生命體驗的基礎上，民間形成了「坐月子」的調養方法，這對於維護女性健康有著積極的作用。《顧松園醫鏡》：「產後十人九虛，皆由懷胎十月，氣血半蔭其兒，加之產下，去其惡露，子宮空虛。」產後體虛，很容易感受外邪，也很容易為情感所傷，因此，避風避寒、忌生冷，防止氣血凝滯，寒邪內伏；順其情意，關愛體貼，可避免肝鬱氣滯，傷害神機，有益終生健康。 產後「月子」坐好了，身體的因應協調性自然恢復到胎孕之前，或者更好。我們體內流淌的是中華民族的血液，不要東施效顰，事事處處都模仿西方人種。我們需要考慮生命實際，根據人種、民族的體質特徵，走自己的健康之路。西方人分娩不「坐月子」，我們也不「坐月子」，是對東西方人種差異的生命漠視。傳統的「坐月子」並不是那個心血來潮發明出來的，而是千百年來的生命體驗的結果，是中華民族的生命選擇。人種不同，祖祖輩輩生活的地域環境、飲食方式形成的體質不同，追隨西方人種邯鄲學步，傷了身體、落下病根，那些反對「坐月子」的人是不會給你買單的。 用方（略） 驗案舉例（略） ——病機與臨床·85
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