淺談腫瘤

腫瘤由於機體組織遺傳性改變而產生的具有相對自主性增生能力的細胞群。又稱新生物。腫瘤組織由癌細胞及間質構成，癌細胞是由正常細胞轉化來的異常增生細胞。腫瘤可發生在人體的許多器官和組織。

根據腫瘤對人體危害的大小及其生長特性而分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。良性腫瘤生長緩慢，呈膨脹性生長，表面常有完整包膜，除局部癥狀外較少全身癥狀，不向周圍組織浸潤也不向全身轉移，手術切除後不易複發，對機體危害較小，如脂肪瘤、血管瘤、腺瘤、囊腫等。惡性腫瘤生長迅速，生長時常向周圍組織浸潤，表面幾無包膜，常有全身轉移，病理檢查可見不典型核分裂，除局部癥狀外，全身癥狀明顯，晚期病人多出現惡病質，手術切除後複發率高，對機體危害大，如骨癌、食管癌、肝癌、肺癌、白血病、骨肉瘤等。惡性腫瘤的發病率有逐年升高的趨勢，在各種疾病的死亡原因中也占前幾位，因而是當前重點防治的一種疾病。良性腫瘤有時也可轉變為惡性，稱為良性腫瘤惡性變，如纖維瘤可轉變成纖維肉瘤。同時，有些疾病容易轉變為惡性腫瘤，如萎縮性胃炎可發展為胃癌；交界痣可發展為惡性黑色素瘤，這些疾病稱為癌前疾病或癌前病變。以下主要討論惡性腫瘤。

習慣上歸為內因和外因兩大類。如果機體內部的某些條件或狀況適合外界環境中致癌物質的作用，這些人群就具備了癌症發病的內因。包括精神因素、內分泌失調、免疫缺陷與遺傳因素等。約有60％的癌症患者在發病前有明顯的精神創傷史。內分泌紊亂可能與乳腺癌、前列腺癌發病有關。先天性免疫缺陷或長期應用免疫抑製藥的人群中，腫瘤的發病率較高。遺傳因素與癌的發病有密切關係，如患有錯構瘤病綜合征、遺傳性皮膚病、染色體脆弱綜合征等遺傳病者，約10％發生惡性腫瘤，一些致癌外因誘發腫瘤時也都通過遺傳因素起作用。外界致癌因素是引起癌症的重要刺激因素，大約80％～90％的癌症是由環境因素引起的。已知致癌因素有化學、物理、生物、營養等幾種，較重要的有以下幾項：①吸煙與被動吸煙。肺癌病人中吸煙者是不吸煙者的10倍；吸煙者肺癌、喉癌、食管癌、膀胱癌、口咽癌的發病率也比不吸煙者高。吸煙量與癌症發病關係尚不明確，即使接觸煙草的煙霧量不大也會發生癌症。近年來還發現，經常生活在嗜煙者煙霧環境中的不吸煙者，發生癌症的機會也多。②職業因素。因長期接觸煤焦油 、芳香胺或偶氮染料、亞硝胺類化合物等而致的職業性癌，可佔全部癌症的 2％～8％。職業性癌一般有相當長的潛伏期 ，發生在皮膚、泌尿道、呼吸道等部位的職業性癌較常見。③ 放射線及紫外線。電離輻射（X射線、γ射線）所誘發的癌症約佔全部癌症的 3％，紫外線照射可誘發皮膚癌或惡性黑色素瘤。④ 膳食。人類的飲食結構和習慣與消化道癌關係密切。膳食中脂肪過多易誘髮乳癌、大腸癌；水果和蔬菜可降低大腸癌的發病；有些食品添加劑具有致癌作用；腌、熏食品和一些蔬菜、肉類、火腿、啤酒中可能含有致癌的亞硝酸鹽和硝酸鹽；含有黃曲霉毒素的食品與肝癌發病可能有關。⑤藥物。治療癌症的各種抗腫瘤葯特別是烷化劑，本身也具有致癌作用；此外，某些解熱鎮痛葯、抗癲癇葯、抗組胺葯、激素類等與癌症的病因有關。⑥寄生蟲與病毒。血吸蟲病可引起膀胱癌；中華分枝睾吸蟲可引起膽管癌。目前已知遷延性乙型肝炎所致的肝硬變患者容易發生肝癌；單純皰疹病毒與宮頸癌的發病有關。許多病毒可以誘發動物腫瘤，但在人類尚缺乏直接證據。了解腫瘤的病因學，有助於去除致癌因素，阻斷癌變環節，預防腫瘤的發病。遺傳 腫瘤不屬於遺傳病。但有些惡性腫瘤確有遺傳性，如人群中存在有高髮乳癌、胃癌、結腸癌等家族。另外有些腫瘤，如視網膜母細胞瘤、伯基特氏淋巴瘤等，有明顯的遺傳性。細胞的基本功能是細胞的增殖和分化，細胞通過增殖使細胞數量增多；通過分化使細胞發生形態和功能上的特化。分化後的細胞增殖性降低，即細胞增殖從屬於細胞分化，如果細胞的分化基因變異就能導致細胞癌變，腫瘤的本質為細胞分化解除和增殖失控。近年研究發現了多種癌基因（ONC）和抗癌基因（ S-ONC ），用實驗方法證明ONC能在動物體內誘發出腫瘤。但是又發現，ONC 和 S-ONC 並非癌變的專一基因，它們的本質屬於與細胞分化或增殖相關的基因，這些基因發生變異或表達紊亂時，能導致細胞增殖失控形成腫瘤。參於分化的ONC或S-ONC 是能遺傳的。因此，腫瘤雖不屬於遺傳病，但遺傳與腫瘤有密切關係。

腫瘤臨床表現

一般把腫瘤的癥狀分為局部癥狀與全身癥狀兩部分。局部癥狀是因為腫瘤在原發病灶處的生長導致該部位解剖結構和組 織形態發生變化 ，由此而引起 相 應的功能改變。腫瘤在所佔據的組織中形成腫塊，其大小、外形、界限、硬度、表面情況、與鄰近組織關係等可作為檢查與診斷腫瘤的依據。腫塊可引起繼發癥狀，如疼痛、壓迫、潰瘍、出血、感染、梗阻或功能障礙等，使病人感到不適與痛苦，特別是腫瘤壓迫與侵犯神經時，會有不同程度的疼痛。根據腫瘤生長部位不同，還會有許多特殊癥狀，如胰頭癌、膽管癌可引起黃疸；腦室、腦膜腫瘤可引起顱壓升高等。腫瘤早期出現的全身癥狀一般比較輕微、局限；若能在出現早期癥狀時引起注意，即可早期發現腫瘤，及時進行治療。早期癥狀成為惡性腫瘤的「報警信號」；在臨床上尤為重 視惡性腫 瘤出現的第一個惹 人注意的早期癥狀 ，稱之為「首發癥狀」。不同的腫瘤「報警信號」與「首發癥狀」不同。腫瘤的全身癥狀與病期及腫瘤發生的部位有關。早期腫瘤常無全身癥狀，或僅有輕微乏力不適、食欲不振；中、晚期腫瘤，由於腫瘤消耗大量營養物質併產生許多毒素，病人陸續出現較明顯的全身癥狀 ，如體重下降 、虛弱 、發熱、貧血、水腫、腹水、皮膚及關節疾患、廣泛臟器轉移所致的癥狀等。

惡性腫瘤是佔位性病變，確診腫瘤特別是非血液系統的實體瘤要判定腫瘤的部位（ 定位 ）病 理 組織學類型（定性）以及生長播散狀況（定期）。惡性腫瘤可分為早、中和晚期，診斷腫瘤早期至為重要，早期癌包括原位癌，直徑小於0.5厘米的初期癌（微小癌） 及未浸及區域淋巴結及鄰近器官的局限表淺癌。進展期癌出現直接浸潤擴散及經淋巴道或血行轉移，產生相應的症征，診斷較為容易。詢問患者病史應仔細、準確及客觀。一般包括現病史的主要癥狀、發展經過和診治情況。既往病史應了解與現症有關的疾病，這些可能與現患腫瘤相關的癌前疾病為診斷提供線索。此外還要詢問個人生活習慣、家族成員患癌史。婦女的月經、生產及哺乳情況也應了解。腫瘤患者早期的常見癥狀有：身體任何部位發現不消退腫塊，疼痛，持續發熱，病理性分泌物，經久性消化不良，吞咽障礙，咳嗽，大便習慣改變，久治不愈的潰瘍，原因不明的消瘦，不規則陰道出血等 。有的早期腫 瘤患者無明顯癥狀 。體 檢要注意全身狀況、淺表淋巴結，做詳細全身檢查，如發現腫塊應注意部位、大小、形狀、邊界、表面、硬度、活動、壓痛等。腫瘤增大到一定體積即可利用影像學方法發現。由於設備與技術進步，可測出1厘米或更小的腫瘤，還可精確定位、範圍、形態及與周圍的關係。這些診斷方法包括X射線檢查、B型超聲波檢查、放射性核素檢查、電子計算機X射線體層攝影（CT）檢查及核磁共振技術等。這些方法可確定原發部位癌灶，還可發現有無轉移，由於不是創傷性檢查，易為患者接受。應視病灶情況與條件，選一兩種或多種檢查技術做出綜合診斷；為了做出最後定性診斷，還應爭取做病理活組織診斷。活組織檢查按照腫瘤的部位與大小，決定活檢方法，消化道、呼吸系、泌尿道、婦科等部位的腫瘤可經內腔鏡直視下鉗取活組織送檢。內臟實體腫瘤如肝、肺、胰腺以及後腹膜惡性腫瘤需用特製穿刺針在超 聲 波或CT引導下吸取活檢。如有體腔積液或分泌物還可留取做腫瘤細胞學檢查。非實體造血系統腫瘤可留取血液、骨髓做檢查確診。在以上方法得不到病理診斷時，有時需 採用外科手術方法獲 得 活檢結果。淺表腫塊較易切檢，內臟腫瘤則需行探查術，目的是明確診斷，若可能時同時徹底摘出或姑息切除腫瘤。

主要有以下幾方面。內科治療 以抗腫瘤藥物為主的治療，即腫瘤化療。自40年代氮芥開創了惡性腫瘤的化療紀元以來，腫瘤的藥物治療，無論從篩選有效新葯或治療方式、方法等方面，均有很大進展。多數學者認為化療正由姑息治療向根治治療過渡。目前化療確可治癒某些兒童急性淋巴細胞白血病、急性粒細胞白血病、惡性睾丸瘤、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤及小細胞肺癌等，使多數腫瘤緩解率及生存期均有不同程度的提高。對於全身性腫瘤如白血病、多發性骨髓瘤及伴有全身轉移的實體瘤，化療為主要的治療手段，有一定緩解癥狀延長生存期的作用。對某些不能手術的、局部晚期腫瘤如乳癌或某些Ⅲ期肺癌、胚性橫紋肌肉瘤等，化療常為綜合治療的重要組成部分，可使部分病人獲根治手術機會，改善治癒率及延長生存期，如小細胞肺癌5年生存率可達 30％～45％。化療也可作為手術後輔助治療，以期控制微小轉移病灶，或與局部放射治療合用，治療某些中、晚期腫瘤，如鼻咽癌、某些肺 癌等 。化療也可作為局部治療手段 ，如動脈 插管化療（介導化療），對肝癌不失為一較好的治療方法，然而對多數實體瘤（如肺癌），化療只能作綜合治療的組成部分。聯合化療療效遠勝於單一化療。聯合化療選擇藥物原則為：優先選用最有效藥物。作用機理不同的藥物，即干擾細胞增殖過程中不同代謝環節的藥物，可多位點扼制腫瘤細胞生長，達到最大殺傷效應。如選用干擾脫氧核糖核酸（DNA）及阻斷有絲分裂的藥物聯合化療；毒性不重疊的藥物聯合化療，根據病人實質臟器基礎病變情況選擇用藥。儘可能組成獲最大療效、最小毒性的聯合化療方案，根據腫瘤的不同生物學行為，採用不同給藥方法。一般實體瘤傾向於應用大劑量，間歇治療；而白血病則以短程連續治療較適宜。改善腫瘤病人生存期質量，已為當今腫瘤治療領域倍受重視的問題，除常用的支持療法外，重點在消除治療所致的副反應。如止痛治療；抑制各種治療反應，特別是某些化療藥物所致的嚴重噁心、嘔吐；保護骨髓免受化療損害；以及增進食慾，改善全身狀況等。增強免疫能力的免疫增強劑和近年發展的生物反應調整劑的應用，對某些腫瘤已獲肯定療效。某些中醫、中藥已證明確有部分抑瘤及增強機體免疫力作用，用於腫瘤的輔助治療，可獲改善生存質量及延長生存期的效應。多源耐藥性為腫瘤化療失敗的主要原因之一，並已證實了與其發生有關的機制，由此篩選出一些可逆轉某些耐藥性的藥物，即不全藥物，臨床已漸將其作為一種輔助化療的手段應用。目前腫瘤治療漸傾向於個體性，即根據病人腫瘤侵犯情況、個體耐受性，在最適合時期採用不同治療手段，以達最大療效、最小毒性、最長生存期及最佳生存質量的目的。放射治療 應用電離輻射或放射性物質治療腫瘤的方法。它與手術治療及藥物治療組成醫治腫瘤的3大手段。約60％～70％的惡性腫瘤病人在其病程某一階段接受過放射治療。腫瘤的放射治療按目的可分為根治治療及姑息治療。前者是徹底地除去腫瘤。姑息治療用於不能根治的病人，目的是延長壽命及減輕痛苦。放療運用於許多系統的腫瘤。惡性淋巴瘤、髓母細胞瘤、鼻咽癌、中晚期子宮頸癌等應以放療為主。早期喉癌以放療為主，中、晚期時放療與手術合併應用。肺部小細胞未分化癌以化療為主，合併放射治療。許多其他腫瘤，則放療與手術、化療綜合應用。放射治療（尤其是姑息性治療）很少絕對禁忌症，惡病質、腫瘤所在器官有穿孔或合併大量積液（如肺癌合併大量胸水）則為禁忌，有急性炎症及心力衰竭者應於控制後方行放療。白細胞過低或血小板過低（非因腫瘤引起），放療亦宜慎重。放射治療的目的是使靶區（腫瘤及其周圍可能有腫瘤的區域）受到足夠且均勻的劑量照射，而周圍正常組織受到最小的劑量，就是要根治腫瘤而對周圍正常組織不造成損傷。為了達到這個目的 ， 放射治療廣泛使用電子計算機X射線斷層成像（CT），治療計劃系統（TPS）及模擬定位機。放射治療的種類可按照射方法分為二類，一為遠距離治療，又稱外照射源（通過身體皮膚照射腫瘤）治療，而這樣的放療又分為：普通放射治療（直線加速器和鈷60放療機）、精確放療（伽瑪刀、X刀、調幅調強適型治療、IGRT）等。二為近距離治療。近距離治療又分為腔內照射源（通過體腔照射腫瘤，如通過陰道照射子宮頸癌）及組織間照射源（即將放射源陷植到腫瘤及周圍組織間進行照射）。放射治療的影響因素主要有以下幾個方面：①腫瘤的類型。有的腫瘤對放射線敏感，如惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、精原細胞瘤、腎母細胞瘤及一些未分化癌。有的對放射線中度敏感 ， 如大部分鱗狀細胞癌 、分化較差的腺癌（ 如肺癌、乳腺癌）、腦腫瘤等。有的腫瘤對放射抗拒，消滅腫瘤所需放射量接近正常組織器官的耐受量，如胃癌、小腸癌、甲狀腺癌、軟骨肉瘤、黑素瘤、軟組織肉瘤 ，不適用放射治療。同一種腫瘤，分化程度越差則對放射線越敏感，即使是放射抗拒的纖維肉瘤，在分化差時也對放射敏感，但分化極差的腫瘤（如肺的小細胞未分化癌、非霍奇金氏淋巴瘤），雖對放射敏感，局部控制容易，但因容易遠處轉移，治療效果並不好。對放射中度敏感的子宮頸癌、喉癌放射治療效果反而較好。②病期。腫瘤處於早期，則局部血液循環好，乏氧細胞少，受照射的正常組織少，控制較易。反之腫瘤晚期局部血運差，乏氧細胞多，對放射線敏感度低，放療時需包括的正常組織多，修復差，療效亦差。③腫瘤的生長方式。向下浸潤較淺的腫瘤對放射較敏感，如菜花型腫瘤。反之，潰瘍型、浸潤型等浸潤較深的腫瘤對放射不敏感。④腫瘤的生長部位。腫瘤生長的基底部（癌床）為肌肉，血運又好，則放療效果好。若癌床血運差，所在部位又不耐根治劑量則療效差。如子宮頸癌局部血運好，陰道、子宮體等周圍組織對放射線耐受量大，故放療效果好，食管癌則放療效果差。⑤全身健康情況。機體抵抗力強者療效亦好，有全身性疾病者放療效果差。⑥局部情況。晚期腫瘤常有合併感染，周圍組織亦有炎症，局部血流不暢，腫瘤內乏氧細胞增多，放射敏感性下降。外科治療 外科手術是治療腫瘤的有效方法之一 。良性腫瘤多有包膜，呈膨脹性生長，進行包括包膜在內的完整切除 ，一般均可治癒 。惡性腫瘤不具有包膜 ，呈浸潤性生長，且能循淋巴及血行轉移。因此其外科治療不同一般的外科手術治療，需要將腫瘤和周圍一定範圍的正常組織以及所屬區域淋巴結一併作整塊切除，此即所謂根治手術。適用於未發現有遠處轉移、病變局限的患者。一般情況下，手術切緣距腫瘤邊緣有足夠距離，可以取得較好的局部控制。典型的根治手術常用於治療乳腺、口腔、甲狀腺、胃腸道、男性及女性生殖系等腫瘤，並已取得一定療效。根治手術是目前能提供惡性腫瘤患者最佳治癒機會的主要手段，但能否達到治癒目的尚取決於：①手術時是否已存在亞臨床性微小轉移瘤 。②腫瘤的生物學特性與機體免疫狀況間的相互抗衡關係。對局部或遠處已有轉移的患者可以進行術後仍有癌瘤殘留的姑息手術，能減輕癥狀、改善生存質量，甚至可能延長生命。例如在不增加手術危險性的情況下，對較晚期的腫瘤進行姑息切除，或切除孤立的遠處轉移瘤（如肝、肺、腦轉移），往往能取得明顯的癥狀緩解。對不能切除但合併有管腔臟器梗阻的患者，可以進行短路手術。如胃癌合併幽門梗阻時的胃空腸吻合術、直腸癌梗阻時的結腸造口術。近年來更強調以手術為主的綜合性治療，利用手術切除腫瘤，減少腫瘤負荷量，以減輕腫瘤對機體的免疫抑制，並促使殘餘腫瘤進入增殖期增加對放療 、化療的敏感性 。因此配合放療、化療和免疫治療可以提高腫瘤的外科治療效果。抗腫瘤葯 傳統上把抗腫瘤葯分為6類：①烷化劑類。藥物的結構中均含有化學性質活潑的基因，對於癌細胞中的核酸、蛋白質或酶起烷化作用，致使癌細胞死亡。常用的藥物有氮芥、環磷醯胺、苯丁酸氮芥、消瘤芥、環己亞硝脲、噻替派、白消安、順氯氨鉑等。②抗代謝葯類。抗代謝葯的化學結構和細胞中的某些代謝物（如葉酸、嘌呤、嘧啶）相似，因而能干擾癌細胞的代謝過程，特別對核酸（DNA和RNA）的代謝影響較大，使癌細胞的分裂增殖受阻而死亡。常用的藥物有5-氟尿嘧啶、喃氟啶、優氟啶，氨甲蝶呤、6-巰嘌呤、阿糖胞苷等。③抗癌抗生素類。從某些微生物發酵液中提取的具抗癌作用的抗生素。這類藥物多能抑制癌細胞中核酸或蛋白質的合成，呈現殺傷癌細胞作用。常用的藥物有阿黴素、柔紅霉素、絲裂黴素、放線菌素D、平陽黴素等。④抗癌植物葯類。這類藥物均來源於植物，有些來源於中草藥。有些抗癌植物葯能抑制癌細胞的有絲分裂，使細胞停滯在M期 ；有些也通過抑制核酸或蛋白質合成起作用 。常用的藥物有長春鹼 、長春新鹼 、鬼臼乙叉甙 、羥基喜樹鹼、三尖杉酯鹼、靛玉紅等。⑤激素類。激素類並不直接殺傷癌細胞，而是通過激素對機體功能的調節作用，改變腫瘤的生長條件，有助於癌細胞分化 ，抑制腫瘤的生長 。 常用的藥物有雌激素 、雄激素、甲狀腺素、腎上腺皮質激素等。⑥ 雜類 。凡不能歸入上述幾類的抗腫瘤葯則列入雜類。如甲基苄肼、羥基脲、抗癌銻、門冬醯胺酶、丙亞胺等。抗腫瘤葯還可根據細胞動力學進行分類。正在分裂增殖進入細胞周期的細胞為增殖細胞群；處於相對靜止的細胞為靜止細胞群（Go期細胞）；瀕臨死亡的細胞為無增殖力細胞群，癌細胞的增殖周期分為 G1、S、G2和M4期 。 根據抗腫瘤葯對各類癌細胞敏感性不同分為兩類，一類為細胞周期非特異性藥物，這類藥物對增殖細胞群和Go期都有殺傷作用，對於不同周期的癌細胞也都有效，如烷化劑、某些抗癌抗生素和激素等；一類為細胞周期特異性藥物，這類藥物只對增殖細胞群的癌細胞有作用，對處於細胞周期S期或M期的細胞特別敏感，如抗代謝葯多作用於S期，抗癌植物葯多作用於M期。

常遵循3級預防原則：① 第一級預防。又稱病因預防。針對人群對致癌因子的暴露，在癌症的易感階段所進行的工作 。主要任務是消除或減少致癌因子的暴露 ，防止惡性腫瘤的發生，降低人群中惡性腫瘤的發病率和死亡率。②第二級預防。指在癌前病變階段進行及時治療，以預防癌症的發生。並通過有效的人群篩檢手段 ，早期發現，早期診斷和早期預防，提高生存率，降低死亡率。③第三階段。指臨床診斷後的治療、康復階段。推行合理的治療方案，開展及時的康復治療和指導，減輕癌症患者的痛苦，並預防疾病對未來的影響。提高生存率，改善生存質量。腫瘤預防對策和措施的制定是腫瘤預防工作的首要任務。除遵循3級預防原則外 ，預防對策的正確與否 ，很大程度上基於系統的腫瘤監察工作所提供的科學信息。腫瘤監察是腫瘤預防工作的另一項重要任務。包括：監察預防對策是否正確，措施是否有效；監察惡性腫瘤在人群中的流行動態和趨向及致癌因子的消長；觀察，發現可疑和潛在致癌因子以及有可能控制和預防人類癌症的新動向，不斷提出新的預防對策。預防腫瘤的措施包括增強機體抵抗力、保護及改善環境、消除或避免致病因素。具體措施如戒煙、做好食品的防霉去毒、改變不良飲食習慣（ 不吃或少吃酸菜 、 鹹魚干 、烤肉、煙熏食品等，多吃新鮮食品）。合理調配飲食（適量多吃富含維生素A、C、E及β-胡蘿蔔素的食品，多吃新鮮蔬菜和水果，也要注意微量元素鋅和硒的攝取），避免或減少接觸職業致癌因素、消除環境污染及治療癌前病變等。

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