「精打細算」，胰島素劑量增減藝術

　　胰島素的使用大體可分為三個階段：初始劑量確定（包括劑量分配）、治療劑量調整以及維持治療。上述三個階段的順利完成均需要醫生與患者密切配合，前兩個階段則必須在醫生的嚴密監護和指導下進行。本文將主要通過圖表的形式展現胰島素使用技巧與注意事項。

　　明確血糖控制目標

　　明確血糖控制目標是糖尿病治療的基礎，《中國2型糖尿病防治指南（2010版討論稿）》建議，空腹血糖控制範圍為3.9~7.2mmol/L，非空腹睡前血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；除此之外，睡前血糖水平不宜低於6.0mmol/L，夜間三點血糖值不宜低於5.0mmol/L。

　　初始劑量確定

　　在保持相對恆定的飲食及活動量後，可根據患者體重、病情、生理需要量等情況估計胰島素的初始劑量（表1），採用胰島素泵治療時應將總量減少10%~20%。

　　劑量分配

　　胰島素初始劑量確定後，應根據不同的胰島素治療方案進行劑量分配。

　　劑量調整

　　設定胰島素初始劑量後，無論使用何種治療方案，均應根據患者的血糖監測結果進一步調整劑量（表3），也可根據不同胰島素治療方案來調整劑量（表4）。

　　維持治療

　　糖尿病患者血糖得以控制時的胰島素用量並不代表日後所需的維持量，這一劑量也應根據患者血糖控制情況而不斷調整。

　　●胰島素劑量減至維持量糖尿病患者經過一段時間治療後，高血糖被控制，胰島β細胞功能可逐步得到改善，胰島素需求量減少。此階段應根據患者血糖水平以及有無低血糖事件，每隔數日酌情減少胰島素用量，直至每日最少的必需量（維持量）。

　　●調整維持量根據患者日後飲食情況、運動量大小、有無應激狀況及血糖水平變化來及時增減。

　　●停用胰島素治療當T2DM患者全天胰島素用量＜20U仍能滿意控制血糖時，可根據空腹C肽值考慮換用OAD或停用胰島素。

　　拓展閱讀

　　超越人胰島素

　　胰島素類似物小盤點

　　胰島素類似物是在人胰島素肽鏈序列基礎上，通過修飾個別氨基酸，使胰島素構型、構象和等電點發生變化，進而改變其皮下注射後起效、達峰及持續時間，使其作用更接近於人體胰島素分泌模式。自本世紀初問世以來，胰島素類似物已被廣泛用於臨床，尤其在內分泌專科，已基本取代了人胰島素。

　　餐時（或速效）胰島素類似物

　　特點包括賴脯胰島素和門冬胰島素，兩者皮下注射後10~15分鐘起效，30~60分鐘達到作用高峰，峰濃度持續1~3小時，作用時間持續3~5小時。

　　優勢與短效（常規）人胰島素相比，起效更快、達峰更早、持續時間更短，可於進餐前甚至進餐後短時內注射，尤其適用於進餐時間和進餐量難以預測的患者，且餐後低血糖更少。除用於多次注射的強化治療方案外，速效胰島素還常用於胰島素泵治療，從而更好地模擬人體胰島素分泌模式，目前已被批准用於包括2歲以上兒童糖尿病以及妊娠合併糖尿病患者。

　　基礎（或長效）胰島素類似物

　　特點包括甘精胰島素和地特胰島素：前者由於等電點變化，能在注射部位形成六聚體；後者以六聚體形式表達，以極慢速度釋放入血液，且99%與白蛋白結合。

　　優勢與中效人胰島素相比，無明顯作用高峰，持續時間超過24小時，故注射時間靈活，夜間低血糖少，因防禦性進食導致的體重增加隨之減少。

　　預混胰島素類似物

　　特點速效胰島素類似物和與精蛋白結合起中效作用的速效胰島素類似物按25:75、30:70或50:50比例預混。

　　優勢與預混人胰島素相比，優勢主要在於速效胰島素類似物。臨床試驗結果顯示，精蛋白門冬胰島素30每日三餐前皮下注射較每日兩次注射的血糖控制效果更佳，接近於每天四次的基礎-餐時胰島素治療，可作為簡單的胰島素強化治療模式。

　　綜上所述，胰島素類似物的優勢在於其作用特點更接近於人體胰島素分泌模式，從而可以更好地控制血糖，減少不良反應，且注射時間靈活，患者依從性更佳。