不寐的慨說與臨床治療方法

不寐的慨說與臨床治療方法

　　不寐是指一般所謂「失眠」，即晚上該睡覺的時候里睡不著覺。中醫古文獻中稱為「不得卧」或者「不得眠」者，是以經常不易入寐為特徵的一種病證。不寐的證情是不一樣的，有初寢就難以入寐；有寐而易醒，醒後不能再眠者；亦有時寐時醒，寐而不穩恍悟的，甚至於整夜不能入寐的等等。　　不寐的原因有很多，如思慮老倦過度，內傷心脾；陽不交陰，心腎不交；陰虛火旺，肝陽擾動的；心膽氣虛；以及胃中不和的等等，均可影響心神不安導致不寐。張景岳將其慨括為「有邪」與「無邪」兩類。張景岳說：「寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之憂，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者多虛」。在這裡張景岳所稱的「有邪」、「無邪」，主要是指由於機體內在氣血、精神、臟腑功能的失調，或痰熱的影響而言。因此，不寐的治療原則，應該著重放在內髒的調治上，如補心脾、滋陰降火、益氣安神、和胃化痰等等。　　不寐經常兼見頭暈、頭痛、心悸、健忘，以及精神異常等證，凡與不寐同見的為本章討論的範疇，其並見於其它疾病引起的不寐，在這裡不做討論。〔病因病機〕　　一、思慮老倦過度，傷及心脾，心心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則以生化精微，血虛難復，不能上奉於心，所以致心神不安，因而成不寐。這正如張景岳所說的：「老倦思慮太過者，心致血液耗亡。神魂無主，所以不眠」。《類證之裁》也說道：「思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐」。可見心脾不足而所致失眠的，關鍵是在於血虛。所以失血不復、婦人產後、久病虛弱，以及老人的不寐，大都與血虛有著很大的關係。　　二、稟賦不足，房勞過度，或患久病體虛之人，腎陰耗傷，不能上承於心，水不濟火，火盛則心陽獨亢；或人的五志過極，心火內熾，不能上交於腎，因故腎陰虛則志傷，心火盛則神動，心腎失交導致神志不寧，所以不寐。正如徐東皋所說的：「有腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者」。《金匱》所舉的「虛煩不得眠」，當亦屬於此類的。　　此外，也有肝腎陰虛，肝陽偏盛，相火上亢，心君受擾者，神魂不安於宅，致於晚上不寐者。　　三、心膽虛怯，遇事易驚，神魂不安定，也亦能導致不寐。形成心膽虛怯的原因有這麼兩種：一是體質虛弱，心膽素虛，善驚易恐，夜寐不安，如《沈氏尊生書》所說的：「心膽俱虛，觸事易驚，睡夢紛耘，虛煩不寐」；另一為暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸致膽怯心虛而不寐。二者有每每相互為因果的情況。　　四、飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，或積為痰熱，壅滯中宮，致為氣不和而卧不得安寧。這就是《內經》所說：「胃不和則卧不安」。《張氏醫通》更具體的指出：「脈滑數有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則卧不安」。　　綜上所述，導致一個人失眠不寐的原因雖很多，總的是與心脾腎諸臟有關係。要鬧清楚血之來源，由於水谷精微所化，才上奉於心，則心得血以所養；受藏於肝，則肝體柔和；統攝於脾，則生化於不息；調節有度，化而為精，內藏於腎，腎精上承於心，心氣下交於腎，才神安志寧。若思慮過度、憂鬱、老倦等等，傷及諸證，精血內耗，最後影響到彼此，每多形成頑固行的不寐失眠。〔辨證施治〕　　不寐有虛實之分，證候表現也各有不同，當審其邪正邪虛進行施治。大抵虛證多由於陰血不足，重在心脾肝腎；宜補益氣血，壯水制火。實證多因食滯痰濁，責任在胃腑；應當消導合中，清降痰火。實證病久，則精神萎靡，食欲不振亦可轉化成虛症。一、心脾血虧　　1、主證候：多夢易醒心悸健忘，身疲體倦，飲食無味，面色少華無血色，舌淡苔薄，脈象細弱。　　2、證候分析：由於心脾虧損，血少神不守舍，故多夢易醒，健忘心悸。血不上行養榮，故面色少華，舌質色淡。營養不足脾失健運，飲食無味。生化之源不足，血少氣衰，故四肢倦怠，精神萎靡，見脈象細弱。　　3、治法：補養心脾以生氣血。　　4、方葯：歸脾湯為主〔歸脾湯：《婦人良方》人蔘　黃芪　炒山藥　茯神　當歸　龍眼肉　炒棗仁　遠志　木香　炙甘草　生薑　大棗〕養血以寧心神，健脾以暢化源。若無效果，可與養心湯同用。〔養心湯：《證治準繩》人蔘　黃芪　茯苓　茯神　當歸　川芎　半夏曲　柏子仁　酸棗仁　遠志　五味子　肉桂　炙甘草〕方中五味子、柏子仁有助於寧神養心。如兼脘悶納呆，舌苔滑膩者，乃脾陽失運，濕痰內生，可選用半夏、陳皮、肉桂等（肉桂對脈證澀者尤為合適，用無妨），溫運脾陽而化內濕，然後再用前邊的方法調補。二、陰虧火旺　　1、主證候：心煩不寐，頭暈耳鳴，口乾津少，五心煩熱，舌質紅，脈細數。或有夢遺、健忘、心悸、腰痠等證。　　2、證候分析：腎水不足，心火獨亢，故心煩不寐，健忘，心悸，腰痠。口乾津少，五心煩熱，舌紅，脈細數，均是陰虧於下，虛火上炎之徵。肝腎陰虧，相火易動，故見眩暈、耳鳴、夢遺等證出現。　　3、治法：壯水制火，滋陰清熱。 4、方葯：黃連阿膠湯、硃砂安神丸、天王補心丹等，隨證選用。〔黃連阿膠丸：《傷寒論》黃連　黃芩　芍藥　雞子黃　阿膠〕，〔硃砂安神丸：《東桓十書·內外傷辨》川黃連　生地黃　當歸　甘草　辰砂〕，　〔天王補心丹：《世醫得效方》生地黃　人蔘　玄參　丹參　天門冬　麥門冬　當歸　五味子　茯苓（茯神）　桔梗　遠志　酸棗仁　柏子仁　蜜丸硃砂為衣，古時用燈芯湯沖服。現有成藥出售〕。　　　這裡要特別注意：三方同為清熱安神之藥劑，區別在於黃連阿膠湯重在滋陰清火，適用於陰虛火旺以及熱病之後心煩失眠；硃砂安神丸亦以黃連為主，方義相似，作為丸劑便於常服；天王補心丹重在於滋陰養血，對陰虛而火不太旺者最為相宜。如用於肝火偏盛的，可用琥珀多寐丸，方以羚羊角、琥珀為主，有清肝安神之功。〔琥珀多寐丸：琥珀　党參　茯苓　遠志　羚羊角　甘草〕三、心膽氣虛　　1、主證候：心悸多夢，時易驚醒，舌色淡，脈象弦細。　　2、證候分析：心虛則神搖不安，膽虛則善驚易怒恐，故心悸多夢而易醒。舌色淡，脈弦細，亦為氣血不足之象。　　3、治法：益氣鎮驚，安神定志。　　4、方葯：安神定志丸、　酸棗仁湯隨證選用。〔安神定志丸：《醫學心悟》茯苓　茯神　遠志　人蔘　石菖蒲　龍骨（齒）〕，〔酸棗仁湯：《金匱》酸棗仁　知母　川芎　茯苓　甘草〕。前方以人蔘益氣，龍齒鎮驚安神為主。後方重用酸棗仁，酸能養肝，肝與膽相互為表裡，養肝亦能補肝之不足；知母能清膽而寧神。證情較重者，二方可以合併使用。四、胃中不和　　1、主證候：失眠，脘悶噯氣，腹中不舒服，舌苔膩，脈滑。或大便不爽通，胃脘脹痛。　　2、證候分析：脾胃運化失常，食滯於中，升降之道因而受阻，故胃脘悶噯氣，舌苔膩，腹中不舒服，因而影響睡眠。宿滯內停，積濕生痰，因痰生熱，故脈見滑象。便燥腹脹，那就是熱結之徵。　　3、治法：消導和胃為主，佐以化痰清熱。　　4、方葯：先用保和湯以消積滯。〔保和湯：《醫學心悟》麥芽　山楂　萊菔子　厚朴　香附　連翹　陳皮　甘草〕。如食滯已經化解，而胃氣不和，不能入寐者，可用半夏秫米湯〔半夏秫米湯：《靈樞》半夏　秫米〕以和胃安神。如兼見痰多胸悶，目眩口苦，舌苔黃膩，脈滑數著，乃然是痰熱內阻，可用溫膽湯以化痰清熱；〔溫膽湯：《千金》竹茹　枳實　半夏　橘紅　茯苓　甘草〕。如心煩，舌尖紅絳，熱象較重者，再加山梔、黃連以清火寧神。　　此外，如若病後虛煩不寐，形體消瘦，面色白，容易疲勞，舌淡，脈細弱，或老年人除一般體衰的生理現象之外，夜寐早醒而無虛煩之證的多屬於氣血不足，治宜養血安神，一般可用歸脾湯。亦有病後血虛肝熱引起不寐的，宜用琥珀多寐丸。心腎不交的，心火偏旺的，可用交泰丸〔交泰丸：川黃連　肉桂心〕方中以黃連清心為主，反佐肉桂的溫性以入心腎，是引火歸元之意。　　不寐除用上述藥物治療外，可以配合氣功、針灸、引導療法等等，則效果更佳。此外，病人還必須在思想上引起注意，消除顧慮，情緒放鬆，自我多要安慰，使得心情舒暢一些，戒煩惱，心胸開闊一些，臨睡前宜少談一些舊話題，少思考一些問題，平時戒煙酒，下午或者晚上不喝濃茶，每日應有適當的體力勞動，適當的體育鍛煉，這些都是防治不寐的有效方法。另外，家人要給以配合，多給予關心照顧，夜間少吵鬧，生活起居上要多給以方便。外部給予一個安寧入睡的好環境。單獨依靠藥物，而不注意精神衛生，不在生活方面進行調攝，晚間不給有一個安寧的氛圍，往往是會影響到治療效果的。