卵子早排，醫生患者都沮喪

做自然周期/微刺激方案的試管嬰兒，有時會出現取卵前卵泡塌陷消失的情況，常多見於卵巢功能減退的患者。醫生和患者都感到惋惜和沮喪，稱之「卵子早排」。怎麼回事呢？

卵子早排，醫生患者都沮喪

在自然卵巢周期里，卵泡發育到成熟階段會自行破裂，卵母細胞和周圍的卵丘細胞及卵泡液一起排出卵巢，稱為排卵。試管嬰兒是要在成熟卵子排出之前取到卵子，進行體外授精，再把胚胎植入子宮腔，所以獲得成熟卵子是試管嬰兒治療的第一步。

試管嬰兒促排卵過程中，偶然會出現取卵前卵子早排現象，如果有一群卵泡，其中幾個排掉了，剩餘的卵泡也常常是「過熟」的，卵子質量大多不好，不得不取消取卵。這種現象特別容易發生在卵巢功能減退，自然周期，無有效降調控制的刺激周期，以及一些特殊案例。

雖然排卵的機制和細節還沒有研究得很清楚，但我們知道體內下丘腦-垂體-卵巢軸調控著排卵的發生。

圖：排卵過程

首先，排卵前成熟卵泡分泌的高雌激素峰，會誘發下丘腦-垂體分泌LH出現峰值， LH峰值可促使卵巢合成多種酶，使成熟卵泡壁的膠原纖維之間的蛋白多糖變性，使得卵泡壁張力降低，壁上出現一個薄弱點。

其次，卵泡液中分泌許多蛋白水解酶、澱粉酶、膠原酶、透明質酸酶等酶類，這些酶可以使卵泡壁溶解破裂，再次推進排卵過程。

最後，LH峰值可促進顆粒細胞合成前列腺素PG2α，刺激卵泡周圍間質內的平滑肌纖維收縮，為卵泡破裂起到臨門一腳的作用。如果給病人使用前列素酶抑製劑，可有預防排卵的效果。

看起來一切水到渠成，順理成章。其實不然，下丘腦的分泌受很多內外環境的影響，如果異常分泌，排卵過程就亂套了。人類的進化中，已經產生了一套精密的調控、反調控機制，為了防止卵子排出異常，在體內還有一組因子參與了排卵過程，卵巢促性腺激素分泌峰抑制因子或減弱因子(GnSIF/AF)就是其中之一。

有些研究提示GnSIF/AF的主要生理作用是負反饋調節LH的分泌，它可阻斷雌激素和下丘腦GnRH引起的LH和FSH峰值，抑制LH峰的提前出現，預防卵子提前排出。GnSIF主要由小的生長卵泡產生，在月經周期的前半周期升高，排卵前下降。

人體的排卵機制和抑制排卵機制是自然調控的，沒有白天、黑夜之分。如果調控機制出現紊亂，如排卵調控功能減退，LH受體基因突變或功能異常、或者僅僅我們錯過了LH峰出現的時間，就會發生我們不希望看到的卵子早排現象。有些早排的卵子沒有發育成熟、提早黃素化、和子宮內膜不同步，就降低了受孕概率。

人們在開始做試管嬰兒研究時，就因為無法控制卵子早排發生，常常夜裡取卵，或放棄取卵。直到80年代促性腺激素激動劑（GnRH-a）出現在試管嬰兒促排卵周期里，降調抑制LH峰的出現，才有效地解決卵子早排的問題，使得試管嬰兒技術大幅發展。

在自然周期或沒有降調的周期里，我們通過檢測血里的LH，雌激素，孕酮值，預測到卵子會早排，但不知道精確的排卵時點，有時預測的取卵時間因工作流程無法安排，而不得不放棄。我們很被動跟隨人體自身的排卵過程，萬一發生卵子早排，如果患者的輸卵管通暢，可以安排自然同房，說不定也能懷孕哦。

對於自然周期和沒有降調的微刺激周期，為了防止卵子早排，人們採取了一系列措施:

1）醫生有時會給病人提前取卵，但如果取出的卵子沒有成熟，反而降低了懷孕的概率；

2）有的醫生會給病人使用克羅米芬抑制中樞，控制卵子早排，但子宮內膜又會薄，這個取卵周期不適合胚胎移植；

3）有的醫生給病人使用GnRH-A（拮抗劑）預防卵子早排，但偶然也有卵子早排。

卵子早排後病人抱怨不停，甚至拒絕自然周期/微刺激方案了。

即使自然周期/微刺激方案對人體損傷最小、卵子質量最高、費用最低，但因為排卵很難控制，卵子早排時有發生，醫生和患者都有所恐懼，因此這個方案仍然不被廣泛接受。

我們中心在多年的摸索和實踐中，掌握了自然周期/微刺激周期的規律，在沒有降調的情況下，準確預測排卵實踐，適時取卵，克羅米芬微刺激周期的卵子早排率一直控制在3%以下，自然周期的卵子早排率控制在10%以內。這類卵巢功能減退的DOR患者，移植周期的平均妊娠率保持在30%。

對於卵子早排風險高的患者，我們的經驗：

1）卵泡接近成熟時，可服用小劑量克羅米芬，50mg/天；

2）扳機日加用前列素酶抑製劑（消炎痛栓肛塞），每天1~2次；

3）通過細緻的觀察，測定血清雌激素、LH、孕酮水平，結合患者的病史和卵泡直徑，在恰當的時間及時扳機。

醫生們大可不必因噎廢食，在自然周期和微刺激周期方案實施之前，充分和患者溝通，了解這一方案的利弊，對排卵的各種結局有足夠的理解，和醫生一起共同嘗試解決方法，而不會單一抱怨醫生沒有用心做事。自然周期和微刺激周期是那些卵巢功能嚴重減退患者的一劑良藥，許多患者AMH只有0.1ng/ml或檢測水平以下，基礎FSH> 20IU/L，在我們的精心治療下，獲得健康的寶寶。

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