[共識]顱咽管瘤患者長期內分泌治療專家共識-2017 | 南方醫院神外專欄第4期

南方醫院神外專欄

總第4期（之共識解讀）

神外前沿訊，近日由南方醫科大學附屬南方醫院神經外科漆松濤教授團隊牽頭，顱咽管瘤治療專家共識編寫委員會、中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組共同編寫完成的《顱咽管瘤患者長期內分泌治療專家共識（2017）》發表在《中華醫學雜誌》上。

顱咽管瘤治療專家共識編寫委員會

中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組

隨著顯微神經外科技術的進步和對顱咽管瘤起源和生長方式認識的加深，外科手術根治性切除已成為可能。已有大宗病例報道，顱咽管瘤術後5年及10年總體生存率分別達到90%和80%以上。因此，目前對於顱咽管瘤患者預後的關注點不僅是要提高生存率，更要提高患者的生活質量。文獻報道顱咽管瘤垂體功能減退發生率在生長激素軸為68%～100%；性腺軸60%～80%;促腎上腺皮質激素軸55%～88%；甲狀腺激素軸為39%～85%；垂體後葉功能障礙25%～86%^[1-4]。

顱咽管瘤外科治療後內分泌功能的水平是決定患者生活質量的基本因素，在高質量的內分泌替代治療下不但可以長期生存，部分患者還可以繼續生長發育，甚至保留生育能力。但是腫瘤類型的不同和治療水平的差異，導致內分泌狀況個體差異巨大而複雜，顱咽管瘤下丘腦-垂體功能減退患者各種激素應用還很不規範，激素之間的相互作用難以把握，因此，為提高顱咽管瘤患者遠期生活質量，制訂長期內分泌治療專家共識顯得尤為必要。

神經外科醫生對內分泌知識的認識不夠系統、完整，而內分泌醫生對於外科性內分泌障礙的理解缺乏手術解剖學基礎，認識難以精準，導致部分顱咽管瘤患者即使平穩、安全渡過圍手術期，仍然無法獲得高質量的生活，嚴重時甚至危及生命。為了提高顱咽管瘤外科治療後長期內分泌治療水平，以神經外科、內分泌科為主的有關專家們撰寫了《顱咽管瘤患者長期內分泌治療專家共識（2017）》，希望通過專家共識，規範患者長期隨訪，促進患者垂體功能重建，進而改善患者預後，提高遠期生活質量。

合理的顱咽管瘤分型能夠涵蓋全部顱咽管瘤複雜多變的生長方式，有利於選擇相宜的治療方法並準確判斷預後。國內外學者根據腫瘤的解剖位置、與視交叉關係、對三腦室底推擠的程度等對顱咽管瘤進行分型^[5-7],這些分型共同特點是一定程度上能反映手術難易程度，有利於手術治療，但均只是以某種重要結構作為參照的相對解剖性分型。

Songtao 等^[8,9]通過對成人及胎兒標本的大量解剖學研究，基於腫瘤起源位置和周邊膜性結構分布規律提出了QST分型：鞍膈下起源顱咽管瘤（Q型），鞍上腦室外蛛網膜袖套起源腫瘤（S型）,鞍上三腦室底內型顱咽管瘤(T型)。這種基於腫瘤起源部位，充分考慮鞍區周圍重要膜性結構分布特點以及對腫瘤生長過程中與周圍重要解剖結構毗鄰關係的分型，對術式的選擇、預後判斷及顱咽管瘤內分泌特點的分析均有重要指導作用。

Q型起源於鞍隔下，直接壓迫垂體及部分垂體柄，大部分有完整的鞍膈膜與鞍上結構相隔，與三腦室底下丘腦結構為推擠毗鄰關係，手術切除對下丘腦功能的損害較小，術後應主要關注垂體激素的替代治療。

S型起源於垂體柄蛛網膜袖套段內，一般與三腦室底下丘腦結僅為推擠關係，術中操作空間均在蛛網膜下腔，在處理腫瘤在垂體柄的起源點時可能對垂體柄產生部分損害，但只要垂體柄的形態、連續性存在，術後反應常常輕微，尿崩也多為一過性容易恢復，遠期內分泌結果最好。

T型起源於垂體柄正中隆起、灰結節、三腦室底內被覆三腦室室管膜層及神經組織層，底端是漏斗柄與三腦室底神經組織層的延續部，由於腫瘤主體突向三腦室方向，因此常常需要經終板三腦室入路手術，手術操作對於三腦室前部下丘腦結構及其血供不可避免地會產生騷擾，術中採取正確的操作技巧是減少術後下丘腦反應，提高遠期生活質量的關鍵，該型腫瘤術後主要關注下丘腦功能紊亂、嚴重性肥胖及代謝異常、尿崩及渴感減退等方面的處理。

為控制腫瘤生長與複發，對於不能耐受手術或不願接受手術治療的成人患者，放射治療（包括腫瘤立體定向放療、囊液抽吸或同位素、博來黴素注入）會作為一種延長生存期的治療手段。但由於放療（包括內照射）無法將腫瘤周圍重要的神經內分泌組織結構排除在放射區域外，因此容易引起瘤周結構損傷。因腫瘤累積範圍、放射劑量以及不同時間段放療效應不同，加上腫瘤本身導致的內分泌功能障礙與神經機能障礙的交錯，放療後神經內分泌紊亂的處理更為困難。

顱咽管瘤放療後的內分泌障礙的大致規律如下：Q型顱咽管瘤放療後不但垂體功能進一步減退，還可能出現新的神經垂體功能障礙，替代治療的激素種類及劑量較未放療患者明顯增多； T型顱咽管瘤放療後常在內分泌功能障礙的基礎上出現嚴重的下丘腦肥胖、胰島素耐受、暴飲暴食等癥狀，甚至伴隨精神異常、晝夜節律異常、渴感消失的尿崩症等複雜下丘腦綜合征，難以控制，嚴重影響患者生活質量。

激素替代的目的就是使外源性激素儘可能模擬人體生理變化，優化患者生存和生活質量，同時注意預防併發症。準確判斷腫瘤的分型、術前內分泌狀態、手術方式與對下丘腦、垂體柄等結構的損傷程度，根據患者術後內分泌動態變化情況及對替代治療的反應進行個體化治療，是激素精準替代的基礎。

1.垂體前葉激素的替代：

（1）中樞性腎上腺皮質功能減退的評估及替代：

中樞性腎上腺皮質功能減退（AI）是因ACTH分泌不足繼發腎上腺功能減退的疾病。推薦AI診斷標準（清晨8～9點采血）：血皮質醇＜3nmol/L提示 AI，皮質醇＞18nmol/L可排除AI；若介於3～18nmol/L之間，需做激發試驗協助診斷^[10]。在30 或60min時峰值血皮質醇水平＜18.0nmol/L（500nmol/L）時提示 AI^[11,12]。近期使用過糖皮質激素的患者應在最後一次使用氫化可的松（HC）至少18～24h後評估下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能。

糖皮質激素替代治療的原則是用最小劑量的皮質激素模擬皮質醇生理分泌節律用藥，使患者皮質醇節律接近生理變化水平，且不出現皮質醇缺乏的癥狀。應根據不同疾病和各種糖皮質激素特點正確選用品種。氫化可的松（HC）推薦劑量為15～25mg，分2～3次服用，其中50%～60%劑量在白天給葯^[13]。若決定每天服藥2次，第2次服藥時間應在清晨給葯6～8小時後。對於每天服藥3次的患者，清晨服藥後每4～6h服藥1次，服藥次數根據患者習慣和日常活動量而定。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質激素如氟氫可的松，0.05～0.20mg/d,劑量應根據24 h尿皮質醇和臨床表現調節。兒童用藥需根據體表面積進行計算，通常劑量為6～10mg/m^-2·d^-1，分2～3次服藥。（表1）

皮質醇替代劑量遵從個體化原則, 劑量過高容易增加骨質疏鬆症，肥胖，糖耐量異常等併發症，甚至導致腎上腺危象；過低的治療劑量會增加腎上腺危象風險^[10]。當患者生病或圍手術期時激素劑量應加量，如果出現嘔吐、腹瀉等消化道癥狀可改為靜脈用藥（氫化可的松100mg）。建議所有 AI 患者備急救卡、帶、項鏈等AI標示，備有含有高劑量 GC注射劑型藥物的急救包。

（2）中樞性甲狀腺功能減退症的評估及替代：

中樞性甲狀腺功能減退症（CH）約佔甲狀腺功能低下症1%～2%，兒童、成人顱咽管瘤患者常見^[14]。目前公認CH診斷標準為：遊離T4低下伴降低或異常TSH水平，不建議使用激發 TSH 試驗協助診斷^[15]。對於顱咽管瘤患者，FT4 在正常參考值範圍的低值，則疑診有輕度 CH；若伴有臨床癥狀，或定期複查 FT4下降 20%或 20%以上，建議開始 L-T4 治療^[15,16]。恢復並維持甲狀腺正常功能是CH的治療目標，從低劑量開始，每2～3周增加25μg，L-T4 平均治療量為 1.6μg/kg^-1·h^-1， 根據臨床情況、年齡、FT4 水平調整劑量，使 FT4 達到參考範圍的中上水平。CH的治療過程中遊離甲狀腺素是監測L-T4治療最好的指標^[14,17]。需要注意的是，在L-T4治療開始前，應先排除中樞性腎上腺皮質功能不全，以避免甲狀腺功能恢復後可能出現的腎上腺危象。若在未評估腎上腺功能時進行L-T4治療，可預防性使用類固醇激素（氫化可的松或醋酸可的松）。

（3）生長激素缺乏症（GHD）的評估及替代：

胰島素低血糖試驗( ITT)被認為是診斷5歲以上GHD患者的金標準,對於有明確生長激素缺乏診斷特徵依據，並有其他3個垂體激素軸缺乏的患者，不建議再進行生長激素激發試驗。此外，存在其他多種垂體激素缺乏的垂體前葉功能減退患者，行GH興奮試驗前必須將其他激素替代治療至正常生理範圍內。

2000年CHRS^[18]和2003年AAGE^[19]關於兒童GHD診療指南均推薦GHD的診斷閾值設為10μg/L，青春期前CP患者GHD診斷標準為：①身高落後於同年齡、同性別正常健康兒童身高的第3百分位數或減2個標準差(-2 SD)以下；②年生長速率<7>年(3歲以下)；<5>年(3歲至青春期前)；<6>／年(青春期)；③骨齡落後於實際年齡；④2項GH藥物激發試驗GH峰值均<>μg／L；⑤血清胰島素樣生長因子1(IGF-l)水平低於正常。目前國際上公認的成人GHD診斷金標準是胰島素低血糖試驗，根據2007至2011年內分泌協會、AAGE、CHRS 指南推薦^[20-22]，胰島素低血糖試驗診斷閾值設定為GH峰值＜3μg/L。

大部分的兒童內分泌學家認為 GH 的替代治療不會增加CP腫瘤複發的危險性^{[23, 24]}，對於顱咽管瘤治療後的患者，需手術或放療後隨訪至少1年無腫瘤複發證據，才可考慮開始生長激素治療，在給予rhGH治療前以及治療過程中應仔細監測腫瘤進展或複發跡象。對那些經治療仍有腫瘤殘留的顱咽管瘤患者，GH替代治療的確切預後並不十分清楚，推薦在殘餘顱咽管瘤穩定1年不再增大後，可考慮給予GH替代治療。替代治療目標為維持血漿IGF-1水平在相應年齡正常範圍內中上水平，劑量調整期每1～2月複查，以後每6個月複查一次。採用每周6～7 d給藥方式，於睡前30 min皮下注射。常用注射部位為大腿中部外側面，也可選擇上臂或腹壁等處。

（4）重組人生長激素在兒童 GHD 患者應用：

①起始治療年齡：為達到滿意的成年身高，對GHD患兒必須儘早診治。多數專家認為：術後1年，腫瘤無複發或進展，身高低於2個標準差可考慮生長激素替代治療，建議開始治療年齡為５歲至青春期早期^[25]。②治療劑量：生長激素治療效果具有劑量依賴效應和個體差異，不同疾病的起始治療劑量亦有所不同。對於骨骺未閉合的兒童，推薦生長激素劑量為0.1～0.15U/Kg，增加身高的同時還可改善機體物質代謝，減少腹部脂肪。③劑量調整： IGF-1水平是評價rhGH安全性和依從性的主要指標。在治療過程中IGF-1的水平升高到相應生物年齡（最好是骨齡）階段的正常值上限為宜。在依從性較好的情況下，若生長情況不理想，且IGF-1水平較低，可在批准劑量範圍內增加rhGH劑量；在最初治療2年後，若血清IGF-1水平高於正常範圍，特別是持續高於2.5 SDS，可考慮減量或停葯。當生長速率降至2cm/年同時腕部X線提示骨骺閉合後也應當調整替代治療劑量。④停止治療時間：除GHD以外，治療後身高達正常成人身高範圍內（＞-2SD）；或接近成年身高，即生長速率＜2cm/年，男孩骨齡＞16歲，女孩骨齡＞14歲可考慮在嚴密監測下逐漸減少用藥劑量。⑤注意事項：治療期間，應監測身高增長幅度、甲狀腺激素、血糖、IGF-1水平、骨齡以及腫瘤是否複發。此外，在替代治療的過程中，甲狀腺激素的劑量往往需要增加。

（5）重組人生長激素（rhGH）在GHD 患者過渡期應用：

GHD過渡期指患者從青春期的中晚期至達到成人終身高後的6～7年^[18]。對於青春期開始治療的患者，為模仿成長青春期高生長激素分泌模式，過渡期患者必須採用足夠的劑量以期獲得如同正常人的青春期身高突增，同時克服青春期中、後期發生的生長激素抵抗，最終獲得較好的患兒成年身高(FAH)。對於生長激素缺乏診斷明確的患者，青春期前中期，骨垢未閉合時，予以0.1～0.2U/kg^-1·h^-1，青春期後期推薦起始劑量0.2～0.4mg/d。

在兒童起病的CP患者達到線性生長末期時，需要對其垂體生長激素分泌功能進行再評估^[18]。線性生長末期定義為每年生長速度<>～2.0cm，或女性骨齡達到14.5歲以上，男性骨齡達到16.5歲以上。再評估前需停止生長激素注射，經過一段時間的洗脫期，以使體內生長激素消耗代謝，減少再評估的假陽性率,我們推薦最短洗脫期以1～3個月較為適宜。再評估GHD患者中有超過2/3的患者，通常難以恢復生長激素分泌功能。

（6）重組人生長激素在成人GHD患者應用：

成人生長激素缺乏症的替代治療應當遵循個體化原則，建議從小劑量人重組生長激素開始，逐漸增加劑量，當恢復正常IGF-1值或出現疑似副作用癥狀或臨床癥狀改善（如：體脂分布、運動能力、神經心理表現、骨密度恢復，心血管事件危險因素減少）時停止增加劑量。年齡<>歲者，推薦起始劑量0.2～0.4mg/d，年齡>60歲者推薦劑量0.1～0.2mg/d^[17]。此外，對於性腺軸正常或口服雌激素或絕經後接受雌激素治療的女性，生長激素替代劑量應適當提高^[26]。

（7）生長激素治療有效性和安全性的監測：

身高和生長速度是臨床判斷身材矮小CP患者治療效果的重要指標，兒童患者應每3個月監測1次身高、體質量和生長速度，每年進行骨齡評估。根據生長速度、體質量變化和IGF-1水平進行劑量調整，同時需考慮性別和青春發育的因素，見圖1。

對於成人GHD患者，根據2011年內分泌協會的成人GHD診療指南建議^[18]，成人GHD在最初治療時需每1～2個月隨訪1次，進入維持劑量治療後，每6個月隨訪1次即可。每次隨訪需要觀察多項臨床和生化指標，包括臨床癥狀及副反應，體質量、身高、BMI、腰圍及血壓，每6～12個月評價生活質量，成人GHD患者在接受激素替代治療之初、更改劑量後每6周監測IGF-1，每半年監測血脂及空腹血糖，每1.5～2年檢查1次骨密度。

（8）性激素及性腺狀況的評估及替代：

顱咽管瘤患者出現低睾酮水平伴隨正常或降低的促性腺激素水平即可確診中樞性性腺功能減退。對於疑診性腺功能減退的男性，建議在上午 10 點之前（夜間空腹）採集標本做血清睾酮（T）測定，並要同時測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素(LH) 、血清泌乳素（PRL）水平來診斷中樞性性腺功能減退^[27]。成年女性患者，當出現月經稀發或停經時，推薦檢測血清雌二醇(E2)、FSH、LH明確判斷。絕經後婦女血清 FSH 和 LH 降低亦足以診斷促性腺激素缺乏^[28]。

治療方面，對於暫時無生育需求的成年患者，應給予長期性激素替代治療，以維持第二性徵、增加骨密度，提高性慾和體能^[29-31]。對於成年男性患者，在除外禁忌症（紅細胞增多症、嚴重睡眠呼吸暫停、前列腺癌）後，應根據年齡、癥狀和可能的合併症調整睾酮劑量，使血漿睾酮水平盡量接近正常值^[31]。可選擇的藥物有：十一酸睾酮口服制40～80mg 每日3次；或長效十一酸睾酮注射製劑 250mg 肌肉注射，每月注射1次。睾酮替代治療期間，應通過檢測男性睾丸體積、鬍鬚生長，肌肉質量及力量，血紅蛋白，紅細胞計數及血細胞比容，血脂來評估療效，同時需定期監測PSA水平及前列腺體積進行安全評估。

對於年輕成年女性患者，可用雌孕激素序貫替代治療，維持女性體態和月經周期，最常用的替代療法為口服雌二醇（2mg/d）。對於子宮結構完整的患者，需要在月經開始的10～12d內加用甲孕酮10mg/d避免子宮內膜過度增生降低子宮癌變風險。對於年齡較大，不考慮月經來潮的女性患者，在完善宮頸刮片、乳腺超聲和子宮卵巢超聲後，可予以替勃龍1.25～2.5mg/d，口服。服藥期間應每年常規進行婦科體檢，此外，口服雌激素的女性患者應適當提高糖皮質激素劑量。

為推遲兒童患者骨骺閉合而獲得更好的終身高，推薦在女孩12～13歲、男孩14～15歲開始少量補充性激素。

2.垂體後葉素激素的替代：

尿崩症（DI）是由於下丘腦-神經垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度缺乏導致腎小管重吸收水功能障礙的一組臨床綜合征。對於有多尿癥狀的患者（多於 50ml/kg^-1·h^-1，70Kg 者多於3.5L/d），需同步檢測血滲透壓和尿滲透壓，在血滲透壓> 295mOsmol/L 時，尿滲透壓應達到約 600mosmol/L（尿滲透壓/血滲透壓比值約≥2），同時尿糖陰性即可確診DI。

去氨加壓素（DDAVP）治療尿崩症需遵從個體化治療方案。輕度尿崩症患者無需藥物干預；中重度尿崩症患者，在補充體液丟失量的同時應給予ADH 治療，控制尿量在200ml/h左右。長期過量不恰當使用ADH藥物會導致稀釋性低鈉血症，需定期複查電解質加以避免。術後1～6個月每月查電解質和肌酐水平，根據血漿滲透壓和血鈉濃度調整合適的劑量和給葯間隔時間。部分低鈉血症可通過補充糖皮質激素得以糾正，往往可經驗性使用氫化可的松（50～100mg/8h，靜脈給葯），逐漸調整劑量到15～25mg/d。為了減少低鈉血症的風險，推薦對所有患者進行 DDAVP 過量風險的教育^[32,33]。 儘管規律用藥， 患者仍會間隔出現多尿癥狀（至少每周會出現），在此期間藥物療效顯著減弱。在手術後數周到數月時間內，至少嘗試1次停用 DDAVP， 以判斷垂體後葉功能是否已恢復。在口渴感缺乏的尿崩症患者，建議謹慎使用 DDAVP，應當積極調整攝入液體量，並密切監測體重和監測血鈉水平。建議所有尿崩症患者攜帶一個急救項鏈或手腕帶，以提醒臨床醫師其病況。

3. 激素的序貫替代治療及相互作用：

對於多種激素不足的顱咽管瘤患者，應該最先應用糖皮質激素，然後是甲狀腺素，病情穩定後再應用性激素，如果必要，最後應用生長激素。在評價尿崩症或應用甲狀腺激素替代治療之前，須先評估並糾正皮質激素不足^[14]。

（1）糖皮質激素與生長激素：GH 與IGF- 1不但可能會通過抑制11β-羥基類固醇脫氫酶1減少皮質酮向皮質醇的轉化，還可以降低血清皮質醇結合蛋白，rhGH替代治療後可加重部分繼發性隱匿性腎上腺皮質功能減退患者的臨床癥狀。因此，接受生長激素替代治療期間，需要正確評估腎上腺功能，密切隨訪並評估患者的體重、食慾、情緒等臨床表現，必要時重新調整糖皮質激素的劑量^[34]。

（2）甲狀腺激素與生長激素：研究顯示接受生長激素替代治療初期，甲功正常的患者有近50%在治療期間出現FT4的顯著下降，甚至降至甲減水平而需要開始左旋甲狀腺素替代治療^[35]。在接受生長激素替代治療期間有超過20%的中樞性甲減患者需要更大劑量的左旋甲狀腺素以維持FT4的正常水平。出現這一現象可能是因為在血清IGF-1濃度上升過程中增加了外周T3、T4的轉化加速了甲狀腺激素的代謝、清除速率，導致垂體對下丘腦釋放的TRH反應遲鈍，TSH的分泌受到抑制。

（3）性激素與生長激素：同時需要雌激素替代治療的女性 GHD患者，若予rhGH 替代治療，治療前應重新評估制定雌激素替代治療的最佳方案，並根據其不同給葯途徑調整rhGH劑量，所以垂體前葉功能減退絕經期前的女性患者予非口服途徑的雌激素可減少rhGH替代治療的用量。

（4）胰島素與生長激素：

GHD患者在rhGH替代治療後脂肪組織減少及其作用於肝臟和其他組織後產生 IGF- 1 增加，在一定程度上改善胰島素敏感性，但GH的直接升血糖作用又可加重原有糖尿病患者病情，部分患者出現空腹血糖升高、糖耐量受損，因此糖尿病患者在rhGH替代治療後需要重新密切監測血糖譜並制定最佳的血糖控制治療方案^[36]。

四．下丘腦綜合症的治療

顱咽管瘤導致下丘腦受損，出現以內分泌代謝障礙為主，可伴有自主神經系統紊亂癥狀和神經、精神癥狀的綜合征，稱為下丘腦綜合症。患者的臨床表現因腫瘤的分型不同有所差異，Q型顱咽管瘤起源於鞍隔下，S型顱咽管瘤起源於垂體柄蛛網膜袖套內，腫瘤本身及手術操作對鞍上結構擾動相對輕，術後下丘腦綜合症較少見。T型顱咽管瘤起源於在垂體柄正中隆起、灰結節，該型腫瘤形態多變，下丘腦綜合症的癥狀也不同：若腫瘤致下丘腦前部視前區受損，患者常表現為弛張型或不規則型高熱，且一般退熱藥效果較差；如若腫瘤累及下丘腦前部，可因攝食中樞受損表現出極度消瘦或過度肥胖；如果腫瘤累及下丘腦前部及視上核、室旁核，常出現尿崩症、渴感缺乏、特發性高鈉血症；腫瘤累及下丘腦後方則可出現意識改變、嗜睡、低溫、運動功能減退等。

1.下丘腦性內分泌功能障礙：

下丘腦綜合征出現的內分泌代謝障礙表現多樣且多伴有多個系統的損害，可引起內分泌功能減退，造成一種或數種激素分泌紊亂。促性腺激素釋放激素分泌失常，女性出現神經原性閉經，男性出現肥胖、生殖無能、營養不良症、性發育不全和嗅覺喪失症群；泌乳素釋放抑制因子（或釋放因子）分泌失常，既可發生泌乳或泌乳-閉經綜合征，也可導致泌乳激素缺乏症；促甲狀腺素釋放激素分泌失常可導致下丘腦性甲狀腺功能減退症；抗利尿激素分泌失常常表現為尿崩症，垂體激素缺乏常常需要藥物替代治療。

2. 下丘腦肥胖、代謝綜合症：

下丘腦性肥胖是指下丘腦能量穩態調節系統結構或功能損傷引起的食慾亢進和短期內體重顯著增加綜合征。研究發現^[37-39]，兒童顱咽管瘤術後前6個月體重指數快速增加，隨後進入體重穩定階段，成人顱咽管瘤患者嚴重肥胖常發生於術後 1 年內，患者常伴血糖、血脂、血壓等多種代謝改變，某些患者還可表現為嗜睡、體溫調節異常、易怒、行為障礙及性格改變。兒童顱咽管瘤患者下丘腦受累者較未受累者體重指數顯著升高^[40]，而尿兒茶酚胺代謝產物和體力活動評分顯著下降，提示下丘腦受累者交感活性下降與肥胖、體力活動減少相關。

控制體重對於顱咽管瘤預後意義重大，因為體重過度增加會嚴重降低患者生活質量，增加睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、心血管疾病以及猝死風險。減重治療包括改變生活方式、藥物治療、手術治療3方面。其他下丘腦綜合征癥狀如激惹、情緒不穩定、認知功能下降、記憶力障礙等，多以對症處理為主，體溫過高者可予以物理或藥物降溫，過低者採取保暖措施等，渴感受損的患者需注意量出為入，保持出入液量平衡。

3. 睡眠、晝夜節律的改變：顱咽管瘤患者的不規則睡眠一覺醒類型與腫瘤導致的下丘腦和晝夜節律起搏點的結構性改變有關^[41], 以晝夜節律紊亂即睡眠一覺醒周期的失調最為常見。對該病的診斷主要基於臨床病史，需對患者的病史進行詳細的詢問，連續超過7d睡眠記錄及體動記錄儀監測睡眠覺醒模式能明確不規則或未發現的晝夜節律異常。 本病治療目標是重新調整生物節律鍾到理想的24h白天黑夜周期，治療首選行為療法，盡量使睡眠維持於傳統睡眠時間中，以逐漸重新建立規則的睡眠一覺醒周期。一個將時間療法、維生素B12和催眠藥物聯用的臨床試驗結果顯示^[42]，45％不規則睡眠一覺醒障礙患者對此有效。在兒童顱咽管瘤患者，夜間給予褪黑素口服可調節睡眠一覺醒周期及褪黑素的分泌節律、改善睡眠障礙。

顱咽管瘤患者術後，需要神經外科、內分泌科、放療科、心理科等多個團隊的協作治療，且極其有必要接受長期慢性疾病的管理和教育。根據個體需要，在充分認識激素間相互作用規律的前提下精細調整替代治療的劑量。在整個治療過程中，不僅要警惕腫瘤有無複發，還要關注下丘腦綜合征和物質代謝平衡，警惕肥胖和骨質疏鬆症。通過全面的垂體激素替代，醫患通力合作，可以讓更多患者獲得接近甚至達到正常人的生活質量。

（按姓氏拼音為序）：包贇（南方醫科大學南方醫院神經外科）、陳禮剛（瀘州醫學院附屬醫院神經外科神經外科）、崔大明（上海市第十人民醫院神經外科）、樊俊（南方醫科大學南方醫院神經外科）、洪濤（南昌大學第一附屬醫院神經外科）、江榮才（天津醫科大學總醫院NICU神經外科）、姜曉兵（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科）、康德智（福建醫科大學附屬第一醫院神經外科）、蘭青（蘇州大學附屬第二醫院神經外科）、雷霆（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科）、劉建英（南昌大學第一附屬醫院內分泌科）、劉憶（南方醫科大學南方醫院神經外科）、劉雲會（中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科）、劉志雄（中南大學湘雅醫院神經外科）、馬傑（上海交通大學附屬新華醫院小兒神經外科）、毛慶（四川大學華西醫院神經外科）、聶敏（北京協和醫院內分泌科）、潘軍（南方醫科大學南方醫院神經外科）、彭俊祥（南方醫科大學南方醫院神經外科）、漆松濤（南方醫科大學南方醫院神經外科）、邱炳輝（南方醫科大學南方醫院神經外科）、邱曉光（北京天壇醫院神經外科）、王中（蘇州大學附屬第一醫院神經外科）、伍學焱（北京協和醫院內分泌科）、夏鶴春（寧夏醫科大學總醫院神經外科）、張劍寧（解放軍海軍總醫院神經外科）、張庭榮（新疆醫科大學附屬第一醫院神經外科）、張亞卓（北京市神經外科研究所神經外科）、趙洪洋（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科）、趙世光（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科）、鍾平（復旦大學華山醫院神經外科）、周琳（南方醫科大學南方醫院內分泌科）、祝新根（南昌大學第二附屬醫院神經外科）

漆松濤（南方醫科大學南方醫院神經外科）

伍學焱（北京協和醫院內分泌科）

潘軍（南方醫科大學南方醫院神經外科）

彭俊祥（南方醫科大學南方醫院神經外科）

包贇（南方醫科大學南方醫院神經外科）

邱炳輝（南方醫科大學南方醫院神經外科）

劉憶（南方醫科大學南方醫院神經外科）

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