老年高血壓治療目標和降壓藥選用

編者按:由中國老年醫學學會內分泌代謝分會主辦的中國老年醫學學會內分泌代謝分會成立大會暨第六屆重陽內分泌代謝峰會於2015年10月16~17日在北京成功舉辦。會上，多位內分泌專家發表了精彩的演講。《國際糖尿病》採集整理精華內容，陸續發表，與讀者共享。

日前，在重陽節第六屆老年內分泌代謝峰會上，中國老年醫學學會內分泌代謝分會副會長李強教授就「老年高血壓治療目標和降壓藥選用」做了大會演講。李強教授指出：老年性高血壓系指年齡大於60歲，血壓值持續或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準，即收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg者。全國營養調查數據顯示，我國老年人群中,年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。2014年調查研究指出全球約770萬人死亡可歸因於高血壓，在中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因於高血壓，因此高血壓是導致心血管死亡的首要風險因素，應積極予以防治。

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　　收縮壓與舒張壓相差較大，以收縮壓升高為主。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內驟增的血容量得不到緩衝，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導致脈壓差增大。

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　　血壓波動大。過大的PP持續刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器，壓力感受器敏感性降低，血壓變異增大，易致血壓波動。易發生體位性低血壓。

　　併發症與合併症多。老年人由於生理機能減退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等。患高血壓後容易引起心、腦、腎的合併症，如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。

　　良性高血壓居多，惡性高血壓極少。

二老年高血壓的治療目標

　　李強教授指出，在高血壓進展的越早期，降壓帶來的獲益越大。

　　中國老年高血壓治療專家共識建議，所有年齡患者的血壓目標值都<140/90 mm Hg；如果患者能耐受，血壓還可降得更低。中國高血壓防治指南對老年高血壓治療目標為收縮壓< 150 mm Hg，如能耐受還可以進一步降低。

　　美國心臟病學院基金會（ACCF）、美國心臟學會（AHA）老年高血壓治療專家共識指出，對於無合併症的老年高血壓患者，血壓目標值<140/90 mm Hg，但≥80歲的高血壓患者收縮壓目標值應保持140～145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都為<140/90 mm Hg。ESC/ESH指南還指出，如果患者能耐受則可降得更低。關於SBP目標值，幾乎對所有患者均建議控制在140 mm Hg以下，包括中低危患者、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80歲以上老人的目標值為140~150 mm Hg；對於80歲以下體健老人，可控制在140 mm Hg以下，體弱者根據耐受性調整。DBP控制目標：糖尿病患者＜85 mm Hg，其他患者＜90 mm Hg。

　　李強教授指出，老年性高血壓治療主要在於預防心力衰竭與腦血管意外的發生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護腎功能，同時避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險，重視生存質量。

　　老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是體位性低血壓。已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單葯治療的效果有限，常需≥ 2種藥物聯合應用。聯合治療可以從不同的機制來進行藥物干預，降低每種藥物的劑量、減少不良反應、增加療效、改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應選擇聯合治療，不能達標者可以增加劑量或聯合應用≥ 3種的藥物。

　　中國高血壓防治指南推薦使用ABCD原則進行選葯，對於血壓≥ 160/100 mm Hg或高於目標血壓20/10 mm Hg的高危患者，第一步選擇C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案，第三步可再加其他降壓藥，如可樂定等；對於血壓＜160/100 mm Hg或低危患者，第一步選擇C、A、D、B方案，第二步選擇F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:β受體阻滯劑； C:CCB；D: 噻嗪類利尿劑； α：α受體阻滯劑； F：低劑量固定復方製劑。ESH推薦的聯合治療：優先推薦ACEI+CCB、ACEI+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+ARB、利尿劑+ARB，可以使用利尿劑+β阻滯劑，不推薦ARB+ACEI。也可以選擇含有利尿劑的固定復方製劑，但應考慮到利尿劑對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血症、血脂異常的不利影響。

　　此外，李強教授還闡述了老年國際高血壓學會（ISH）的診治流程、清晨高血壓的診治流程、老年高血壓合併心腦血管疾病的降壓策略、老年難治性高血壓診治流程、老年體位性血壓變異的診治流程、老年人餐後低血壓的診治流程、老年白大衣高血壓診治流程、老年假性高血壓診治流程、老年高血壓患者藥物治療開始後隨診流程圖。

　　最後，李教授強調老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則，需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素，進行合理有效的治療。

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