2017 ADA聲明：教你如何管理糖尿病患者的心血管風險

2017年新版美國糖尿病協會（ADA）糖尿病治療標準不僅包括了對糖尿病的管理建議，還推薦對患者的併發症進行管理。該ADA聲明根據近期的糖尿病治療證據進行了更新，而且反覆強調應通過生活方式和藥物干預對傳統的可修飾性心血管病風險因素進行控制。在本文中，作者們簡要對ADA推薦如何管理糖尿病個體的心血管病風險因素進行了討論。

作者：Sina Kianoush MD MPH；Mohammadhassan Mirbolouk MD

ADA的推薦著重強調了生活方式干預的作用，包括通過飲食調整和體育運動來改善血糖控制和心血管預後。以往研究發現，飲食因素能夠影響進餐時間的胰島素給葯和血糖水平。高蛋白（20~30%）和低碳水化合物飲食能夠對空腹血糖、餐後血糖及胰島素反應產生有益影響；沒有證據顯示低於推薦量的蛋白攝入能夠延緩腎小球濾過率的降低。因此，作為個體化醫學營養治療的一部分，碳水化合物、脂肪和蛋白質計數應該用於指導靈活的胰島素治療。ADA聲明還分別推薦鍛煉和身體活動作為評估生活方式的指標；推薦糖尿病個體每周至少進行150分鐘的中等至強烈的身體活動；若年輕患者能夠適應，每周可進行75分鐘的強烈活動。

此外，新聲明推薦糖尿病患者減少每天的久坐時間（每30分鐘間斷一次久坐）。這些推薦不僅意味著患者每周應保持固定的運動量，而且久坐時間不能超過30分鐘。這一推薦是基於近期的一項研究，該研究發現坐位時間更長與全因死亡相關。

新版ADA聲明認為，啟動藥物治療來控制心血管病風險因素的最佳目標值和臨界值應該靈活考慮。降脂、降壓和降糖藥物的獲益應大於藥物的潛在副作用。他汀是一線降脂藥物。與2013年ACC/AHA心血管病預防指南相似，新版ADA聲明沒有明確他汀治療的LDL目標值。他汀給葯是基於患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險，而不是單純的LDL水平。聲明推薦有動脈粥樣硬化性心血管病史或額外心血管病風險因素的糖尿病患者接受高劑量他汀治療；推薦＜40歲或≥70歲且有心血管病風險因素的患者接受中等強度的他汀治療。全部的他汀治療推薦可見表1。阿司匹林治療方面，聲明和USPSTF推薦一致，僅推薦≥50歲的糖尿病患者接受治療；有多重風險因素的年輕糖尿病患者須慎用阿司匹林，因為治療存在副作用。

表1 不同風險患者所需的他汀治療

心血管病風險因素包括LDL-C ≥ 100 mg/dL、高血壓、吸煙、慢性腎病、蛋白尿和早發心血管病家族史。

與降脂治療相反，聲明推薦的降壓治療仍基於患者的血壓水平，鼓勵糖尿病患者控制血壓。然而，糖尿病患者是否需要嚴格控制血壓仍是廣受爭議的話題。針對ACCORD和ADVANCE等試驗的meta分析顯示，強化降壓和標準降壓相比沒有明顯減少受試者的死亡或非致死性心梗風險。但無論如何，強化降壓對部分亞組的患者是有益的，例如卒中風險增加的個體。

二甲雙胍是控制血糖的一線用藥，有充分數據證實二甲雙胍能夠預防糖尿病患者的心血管事件。近期的研究發現，部分鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑利於改善有心血管病史者的心血管結局。因此，ADA推薦長期2型糖尿病控制不良且有心血管病史的患者在標準治療的基礎上加用恩格列凈或利拉魯肽（二線藥物）。心臟病醫生也需要逐漸增加這類處方，我們也期待未來能夠看到來自ACC的推薦。近期Sattar N, Petrie等人在其綜述中推薦心臟病醫生按照如下流程對可能合併2型糖尿病的心血管病患者進行治療。

ADA聲明沒有徹底討論冠脈鈣化（CAC）評分在指導治療中的作用。已有證據顯示，CAC評分是一種能夠評估心血管病風險的廉價無創性工具。對糖尿病患者進行更好的危險分層有助於醫生識別那些可從啟動或推遲積極藥物治療獲益更多的患者。

總之，新版ADA聲明強調了生活方式干預的重要性，而且更新了預防性藥物治療的推薦。醫生和患者需要特別關注的是減少碳水化合物的攝入和久坐時間。心臟病醫生應該逐漸適應SGLT2抑製劑和 GLP-1受體激動劑處方。

醫脈通編譯自：The New 2017 American Diabetes Statement on Standards of Medical Care in Diabetes: Reducing Cardiovascular Risk in Patients With Diabetes. ACC.May 22, 2017

投稿吧

推薦閱讀：