治療泌尿系感染，為什麼抗菌藥物對致病菌敏感，而療效卻不好？

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，抗菌藥物選擇的正確與否，直接關係著治療的成敗。2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物的敏感性而定。即在藥物治療之前，應留取合格尿標本進行葯敏試驗，以便有針對性的調整藥物治療方案。

在臨床中，葯敏結果出來以後，明明選擇了對尿路感染的致病菌敏感的抗菌藥物進行治療，但為什麼臨床效果不好呢？

沒錯，抗菌藥物治療方案的制定，從藥效學上來講，首先應該選用對致病菌敏感的藥物，但除此之外，還應考慮到抗菌藥物的葯動學，即藥物能夠到達感染灶，是否在感染部位有足夠的濃度將致病菌殺死？

故抗菌藥物的選擇，應根據不同藥物的代謝動力學特點並結合患者感染部位選擇抗菌藥物。對於下尿路感染，應選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥物，否則即使體外葯敏試驗顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。比如，葡萄球菌引起的尿路感染，雖然夫西地酸敏感，但其在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經腎臟排泄，因此，夫西地酸不用來治療尿路感染；又如大腸埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有20%左右的原形藥物經腎排泄，而左氧氟沙星48小時內約87%的原形藥物從尿中檢出，因此左氧氟沙星的適應證有尿路感染，而莫西沙星沒有，且ABX指南評價，莫西沙星由於其在尿中藥物濃度低，不適宜治療複雜泌尿系感染。對於真菌感染，尿中分離的多數真菌，通常對伏立康唑（卡泊芬凈、米卡芬凈）這些藥物敏感，但因這些藥物尿中濃度低（伏立康唑的主要代謝產物為N-氧化物，抗菌活性微弱，對伏立康唑的藥理作用無顯著影響，而且伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少於2%的藥物以原形經尿排出），實際上，並不能用於治療真菌所致尿路感染。

而對於上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。呋喃妥因和磷黴素氨丁三醇等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血葯濃度較低，故僅用於治療下尿路感染．而不能用於治療上尿路感染。左氧氟沙星和β-內醯胺類抗菌藥物的血葯濃度和尿葯濃度均高。既可用於治療下尿路感染。又可用於治療上尿路感染。

綜上所述，治療尿路感染，應用抗菌藥物之前，應及時留取合格尿標本進行葯敏試驗，針對葯敏試驗選擇抗菌藥物時，不僅要考慮藥物的藥效學，也要考慮到藥物葯動學，並根據藥物的藥效學/葯動學特性，制定合理個給藥方案，方能取得好的抗感染效果。

參考文獻：

1 European Association of Urology 2014．Guidelines on Urological Infections[EB／OL]．

2 Lai B，Zheng B，Li Y，et a1．In vitro susceptibility of Escherichia coli strains isolated from urine samples obtained in mainland China to fosfomycin trometamol and other antibiotics：a 9-year surveillance study(2004—2012)[J]．BMC Inf Dis，2014，14：66．

3 ABX指南,第二版.