防治心血管疾病（綜合版）4

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如何治療下肢動脈硬化閉塞症（1）治療病因：下肢動脈閉塞症的病因是動脈硬化。因此，首先必須從病因著手，嚴格控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙，改變不良生活習慣。同時患者應儘早到血管外科診治，及早開始包括抗血小板藥物治療和其他藥物治療在內的正規治療。（2）行走鍛煉：行走鍛煉能夠促進下肢動脈側支循環建立，對周圍血管疾病的治療和康復有一定作用，尤其對下肢缺血導致的間歇性跛行有良好療效。目前行走鍛煉已在國外廣泛應用於治療下肢缺血性間歇性跛行，其推薦程度已經等同於手術。當然這種行走鍛煉也是需要達到一定運動強度的，一般認為運動到接近肢體最大疼痛時再停止運動，能取得較好的鍛煉效果。如果患者在開始運動後30分鐘內出現最大疼痛，說明該運動強度過大，應適當減小強度。若開始運動60分鐘後才出現最大疼痛，說明該運動強度過小，應適當加大運動強度。每次運動結束時不應驟然停止，要逐步減速直至停止。開始運動時應在醫護人員或家人的陪護下進行，以便隨時調整運動方式，防止意外發生。當然如果患者下肢缺血嚴重，已經出現明顯靜息痛甚至壞疽時，則行走鍛煉方法就不再適用了。（3）外科治療：外科治療包括傳統手術和微創介入治療。傳統搭橋手術，顧名思義，就是通過人工血管或者自體靜脈將病變兩端相對正常的動脈連接起來，好像跨過病變血管的一座橋，血液可以通過橋血管，繞過病變動脈，恢復遠端的動脈血供。這種手術成功的關鍵在於橋兩端動脈需要相對比較正常，也就是醫學上所謂的「流出道」和「流入道」要通暢。只有「橋墩」足夠堅固，橋樑才能安全通行。因此那些病變廣泛，流出道血管不好的病人搭橋手術效果相對較差。（4）介入治療：它只需要在皮膚上穿刺一個小眼，將導管、球囊、支架送到病變動脈處，用球囊將狹窄或閉塞的動脈擴開，必要時安放支架，從而達到開通血管的目的。介入治療創傷小、恢復快，具有傳統手術不可比擬的優勢，主要用於比較局限的狹窄或閉塞性病變，而對於長段的狹窄或閉塞病變的治療也進行了有益的嘗試。隨著科學技術進步、材料改進以及醫師技術的提高，介入治療發展迅速，很多傳統觀點必須手術的病變現在也可以通過介入方法解決。介入治療優勢比較內科治療：下肢動脈硬化閉塞症內科降壓、降脂、抗血小板聚集等治療，僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞症血管的狹窄、閉塞。傳統手術治療：下肢動脈硬化閉塞症外科血管內膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創傷大、風險大，尤其不適宜於下肢動脈硬化閉塞症合併嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。介入治療：下肢動脈硬化閉塞症血管腔內介入治療具有微創、操作簡單、療效確切、可重複操作的優點，是診治血管性疾病的發展方向。1.經皮球囊血管成形術（PTA）PTA是在血管造影確定病變位、程度和側支供血情況以及狹窄上下方的血壓等改變後，將造影導管調換成球囊導管，將球囊置於狹窄區，用壓力泵或手推稀釋的造影劑充脹球囊，作用於狹窄的血管使之擴張。下肢動脈硬化閉塞症PTA目前已是一項比較成熟的技術。該技術擴張血管的主要機理在於氣囊擴張分離狹窄硬化的內膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維，使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展。它是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞症方法。2.血管內支架（Stent）血管內支架術是經皮切口通過導線或動脈血管擴張球囊打通阻塞的血管，內置支架來維持血流暢通，使原本缺少血流的遠端血管得到血流的再灌注的治療方法。Stent根據是否需要球囊擴張而分為二大類：下肢動脈硬化閉塞症球囊擴張支架和下肢動脈硬化閉塞症自膨脹支架。球囊擴張式支架治療下肢動脈硬化閉塞症主髂動脈狹窄，這類支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架是近年來使用較普遍的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優點。Stent與PTA相比更具優勢。PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而Stent通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞症腔內治療手段。試驗發現，兩組下肢動脈硬化閉塞症患者分別採用下肢動脈硬化閉塞症支架植入和下肢動脈硬化閉塞症單純PTA治療，效果有明顯差異。隨訪2年的結果表明，前者下肢動脈硬化閉塞症通暢率要高10%~15%。3.血管腔內硬化斑塊旋切術（PAC）PAC技術，始於上世紀80年代中期，其原理是利用高速旋轉裝置，將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒可被網狀內皮系統吞噬，不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞症動脈粥樣斑塊旋切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時，不損傷血管壁。該類手術有幾個優點：（1）操作成功率高；（2）治療指征寬；（3）可重複操作。4.其他介入治療技術下肢動脈硬化閉塞症超聲、下肢動脈硬化閉塞症激光血管成形術是下肢動脈硬化閉塞症外周介入技術熱點，可開通較小動脈長段閉塞病變，特別適合於糖尿病腘動脈以下閉塞病變的治療。中草藥熏洗治療下肢動脈硬化性閉塞症一般屬中醫「痛痹」「痿證」「脫疽」等病症範疇。多由脾腎陽虛氣弱、痰濕不化、痰淤凝結絡脈而致病。應用中草藥熏洗治療肢體血管病，可以溫陽化淤，清熱解毒，去腐生肌，改善肢體血液循環。使肢體發熱，疼痛減輕，腫脹消退，皮膚顏色改變或恢復，並有清潔傷面，局部消炎，促進傷口癒合的作用。根據臨床應用，總結出不同類型及不同階段之熏洗方劑。虛寒型：癥狀多見患肢發涼、怕冷、麻木、疼痛。同時伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行。治宜溫陽通絡，活血化淤，止痛。處方：生川烏、生草烏、獨活、桂枝、防風、透骨草、艾葉、川椒、細辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。濕熱型：表現為患肢怕冷，疼痛常為遊走性。行走時酸脹、沉重、乏力。下肢常出現條索狀腫塊活結節，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化淤。處方：金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黃柏、茜草、當歸、蘇木、木鱉子、紅花、土茯苓等適量，洗浴患肢。熱毒型：表現為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有淤點、淤斑。治宜活血化淤，溫經通絡，止痛。處方：威靈仙、生草烏、秦艽、木鱉子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、薑黃、元胡、絲瓜絡、丹參等適量，水煎熏洗患肢。熱毒型：表現為患肢腳趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便乾等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方：金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黃、黃柏、玄參、茜草、丹皮、當歸、白芷等適量，水煎洗浴患肢。上述各種類型的第三期，均有出現肢、趾端潰瘍、壞死的可能。潰瘍膿性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經久不癒合者，宜用金銀花、當歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草等適量，水煎熏洗。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。