統一金元四家學派的矛盾??章巨膺

統一金元四家學派的矛盾章巨膺中醫學派概說中國醫學在長時期的發展中，沒有什麼派別，到金元時代才有不同的學派出現，四庫全書提要醫家類說：「儒之門戶分於宋，醫之門戶分於金元。」確是事實。有人說中醫學在金元時代造成混亂，也有人說中醫學盛於金元，是學術發展時期；見地不一，都憑主觀。實際上金元時代醫學產生派別，是學術進步的表現，後人沒有分析所以造成這種矛盾學派的因素，也不了解緣故，因此看法不一致，矛盾永久存在。金元四家四個學派：劉守真——寒涼派，張子和——攻下派，李東垣──補土派，朱丹溪——滋陰派；這四家有四種不同的理論和療法，一直影響到明清兩代連續產生不同的派系：張景岳、趙獻可主溫，吳又可、周禹載主涼，王朴庄又切戒寒涼，陸九芝又反對溫補。張景岳抨擊守真丹溪的偏於寒涼，徐洄溪又譏景岳的剛燥，更作醫貫砭攻擊趙獻可，姚球託業天士之名作景岳發揮，批評景岳主溫之弊；真是聚訟紛紜，莫衷一是。畢竟怎樣會有寒涼和溫補的派別？怎樣合有長期八九百年的矛盾學派？這是由於時代和環境的背景所造成的，有自然發展的規律。我們不了解時代和環境的背景產生的變化，不觀察和研究自然發展的規律，那就不能明白所以有矛盾的學派。矛盾的學派不統一，對中醫學發展前途是有障礙的。金元四家學派產生的因素追溯金元四家四個不同學派產生的因素有二個方面：其一，北宋時醫家根據素問天元紀大論，五運行大論、六微旨大論和至真要大論諸篇的運氣和司天在泉之說，撰作論著，如劉溫舒說：「素問氣運為治病之要。」他作素問人式運氣論奧，附刊素問遺篇，這是論病講運氣的開端，沈括兼通醫卜，自然最相信這種理論，本草衍義的作者寇宗奭把運氣方式來論葯，這都是造成後來派系因素之一。其二，北宋末年，盛行陳師文裴宗元奉勅撰定的太平局方，用藥多偏於熱，嚴用和看到它的偏弊，就作濟生方，他說：「葯惟平補，柔而不潛，專而不雜，間有葯群隊，必使剛柔相濟，佐使合宜，」又說：「用藥在乎穩重。」又說：「世變有古今、人稟有厚薄。」當時馳名燕趙間的張元素（潔古，易州人）說：「運氣不齊，古今異執，古方新病不相能也。」所以他治病自為家法，不用古往。從嚴張二人言論中，可以看出他們不贊成流行的局方，卻沒有爽爽快快地發表相反的論著，直到劉守真才揭張鮮明的醫學革命旗幟來。金元四家學派簡寫劉完素字守真，河間人，突出的自成學派。他作素問玄機原病式，就是根據素問至真要大論，祥言五運六氣盛衰勝復之理，而以病機十一條附於篇，反覆辯論申述，闡明六氣都從火化；又作宣明論方，也詳論運氣；用藥多主寒涼，明確地與流行的太平局方對立。那時趙宋南渡，河北入於金，於是宣明論盛行於北，太平局方流行於南。這是金元四家第一人劉守真寒涼派的形成。四家中的第二人是張從正，字子和，號戴人，金睢州老城人，宗劉守真而變通之，善用汗吐下三法，起疾救死甚效，世稱「張子和，汗下吐」，尤擅攻下，他說：「治病重在驅邪，邪去則正安，不可畏攻而養病。」後世稱他是攻下派。李杲字明之，號東坦老人，金元間真定人，後世稱他是補土派，從張潔古學，而學說興師異軌，別創補脾土之法，他說土為萬物之母，著脾胃論，以「補中益氣」和「昇陽散火」為中心治療方法。又劉張多講六淫之邪的外感，他重在講內傷疾病，著蘭祕藏、內外傷辨等書。辨外感與內傷有一段說：「外感則人迎脈大，內傷則氣口脈大，外感惡寒雖近烈火不除，內傷惡寒得溫暖即解，外感鼻氣不利，內傷口不知味，外感邪氣有餘，故發言壯厲，內傷元氣不足，故出言懶怯，外感頭痛常痛不休，內傷頭痛時作時止，外感手背熱，內傷手心熱。」他把外感與內傷作對比，鑒別診斷何等明確。劉張李都是金人，第四人滋陰派的朱丹溪，名震亨，受業於羅知悌，羅字子敬，元錢塘人，得劉守真之傳，旁通張從正李東垣二氏之學，丹溪盡得其傳，可說是劉張李再傳弟子，乃從寒涼、攻下、補土三派系外，另產生出不同的學說。他評論三家的得失，自負不凡說：「劉張之學，論臟腑氣化有六，而於濕熱相火三氣致病為最多，推陳出新，創瀉火之法，此固高出前代矣，然有陰虛火動或陰陽兩虛濕熱自盛者，又當消息而用之。李氏謂飲食勞倦內傷脾胃，則胃脘之陽不能以升舉，並及心肺之氣陷入中焦，而用補中益氣之劑治之，此亦前人之所無也；然天不足於西北，地不滿於東南，天陽也，地陰也，西北之人陽氣易於降，東南之人，陰火易於升，苟不知此，而徒守其法，則氣之降者，固可愈，而於其升者亦從而用之，吾恐其反增其病矣。」丹溪論諸家偏甚之害而創「陽常有餘陰常不足」，所以主滋陰降火之法，後世稱他為滋陰派。調和四家學派的說法後人對於四家學派有種種不同的看法，有的說各有長短，互相發明，有的崇奉，有的抨擊，各隨主觀。很有幾人要揉和它、統一它，如王節齋說：「仲景東垣河間丹溪四子之書，初無優劣，但各發明一義耳。仲景見內經載傷寒，而其變遷反覆之未備也，故著論立方以盡其變，後人宗之，傳用既久，漸失其真，用以通治暑溫、內傷諸症，遂致誤人；故河間出而始發明治溫暑之法，東垣出而始發明治內傷之法，至於丹溪出而又集諸家之大成，發明陰虛發熱類乎外感內傷及濕熱相火為病。故曰外感法仲景，內傷法東垣，熱病宗河間，雜病宗丹溪，一以貫之，斯醫道之大全矣。」李士材說：「四家在當時於病苦，莫不應手取效，考其方法，若有不一者，所謂補前人之未備以成一家言，不相擴拾，卻相發明，豈有偏見之弊；不善學者，師仲景而過，則偏於峻重，師守真而過，則偏於苦寒，師東垣而過，則偏於升補，師丹溪而過，則偏於清降。……仲景治冬令之嚴寒，故用藥多辛溫，守真治春夏之溫熱，故用藥多苦寒，東垣以扶脾補氣為主，故補氣昇陽，丹溪以補腎養血為主，故補血養陰。」金元四家劉張李朱，有的人說張是張潔古，有的人說是張從正，後人考證是張從正，不是潔古，既稱金元四家，當然不是張仲景，況且後人奉仲景為醫聖，高高在上，明顯的不在四家之列，王李以仲景冠首，是錯誤的。這兩段言論想從四家的矛盾派系中求其統一，很費苦心，從仲景學說分化出三派系來，只好說是調和口吻，沒有統一的辦法。葉天士說：「創之寒溫，視疾之涼熱，自劉河間以暑火立論，專用寒涼，東垣論脾胃之火，必務溫養。慣用參附，丹溪創陰虛火動之說，又偏於寒涼，嗣是宗丹溪者多寒涼，宗東垣者多溫養，近之醫者茫無定識，兼備以倖中，借「和平以藏拙」，甚至朝用一方，晚易一劑，而無成見。…」這也是調和口吻，卻看到當時的醫家受著學派紛歧的影響，莫知適從，乃既不從寒涼，也不從溫補，流於「平淡輕淺」，所以他說「借和平以藏拙」，於是乎中醫學落後停留，一直到現在。用運氣學說來統一四家學派清代乾隆年間王朴庄倡歲運循環之說，他說六十年歲運一轉變，配合司天在泉濕土燥金相火君火，走出燥火運、寒水運等等。光緒年間，陸九芝推廣其義，排定一張年表，推算曆代名醫生在燥火運中的都是主張用寒涼葯，生在寒水運中的都是主張用溫補法，自金元算起一直到清季，歷歷不爽，一一符合。他作論兩篇，詳明溫補派寒涼派的產生完全由於運氣，這種說法，遠紹北宋劉溫舒沈括寇宗奭劉河間，近則取徐洄溪的「人之疾病，隨時運為變遷」之說，言之成理，假使承認研究任何一件事不能割斷歷史來講的話，那麼這個運氣說法雖然不合科學，未可一筆抹煞。氣候時刻在變換中的，循環無端。一晝夜：晨午昏宵的氣候不同，健體沒有什麼感覺的，若在病體，就有明顯的病型：胃腸炎的熱度每每高於黃昏，名曰日晡所潮熱，虛弱者的瀉利有作黎明，名曰五更瀉，肺勞寒熱大都始自日暮，夢遺泄精多在破曉；這些都可以說明病候與時間有相當關係的事實。推而至於一周年，春夏秋冬，寒來暑往，氣候明顯的變換，病證也有明顯的差異；一年二十四個節令，有大小的分別，二至二分（夏至、冬至、春分、秋分），為四大節氣，老人和虛人碰到了節令，就有病痛感覺，或是筋骨酸楚，或是肢體睏倦，俗話叫做「發節氣」。舊有痼疾宿恙的人，每每在節令發作；最顯著的是亡血家，久病的病證加重，垂死的就是死亡的時日。凡此種種，不能說科學所不能解釋，就否認這些事實。既然證明一晝夜，一周年氣候不同影響疾病，那末六十年氣候有變換，一定與疾病也有關係，不能說王朴庄全是臆說。由此推論六十年一周環，氣候變換了，因而在治療方面適應實際情況而產生出各派系，寒涼溫補更迭變換，例如劉守真、朱丹溪生不同時而都值火運，所以主寒涼清滋；李東垣、張景岳生不同時而都值寒運，所以主辛溫補益。李東垣為張潔古弟子，而不同師說，陸九芝為王朴庄外曾孫，而不同祖道，因為年代距離，氣運轉變，在諸家自己也不知道受著時代氣運的支配，因而治療方向變換的。我們得到王朴庄歲運之說，可以了解醫學所以產生矛盾派系的緣故。由是言之，四家學派各隨歲運氣候應時產生的，正是四家智慧的創造，實踐的經驗；他們不執著於舊說，不拘泥於古法，辨證用藥，隨病處方，能靈活運用應付環境，真不愧為醫學名家。根據時代和環境背景來統一四家學派徐洄溪說：「人之疾病隨時運為變遷，亂世民苦而多勞，故體質多虛，用藥宜偏於培補；盛世之民樂而多逸，故體質多實，用藥宜偏於攻瀉。」這是從時代和環境的實際情況來說，合於辯證唯物的。他所說「亂世」「盛世」「民苦而多勞」「民樂而多逸」「體質多虛」「體質多實」幾點，交互分乘，就產生出各種不同的疾病來，就產生出各種理論和治法來，也就產生出各種派系來了。燕趙之人多彪悍雄武，體魄壯實，守真、子和都是北方人，自宜於寒涼攻瀉，但是李東垣也是北方人，何以又主張補脾胃呢？這有他另一種環境，元史本傳：「李杲，字明之，真定人，以質雄鄉里；杲幼歲好醫學，時易人張元素以醫名燕趙間，杲捐千金從之學，不數年盡得其業。……」可知東垣是富家子弟，他的社會關係都是資產階級，體質多虛之輩，合用補脾昇陽之法。又考東垣操業的時候適值元兵南下，人民顛沛流離，定多起居不時，飲食不調，營養不良，氣血虧弱，那麼東垣的補中益氣自然所投輒效，風行一時 了。守真、子和、東垣生當亂世，而朱丹溪則生當天下承平之年，他又是南方人，南方之人體質多孱弱，又多膏粱之體，他審核證情，以為采古方以治今病，其勢多不能相合，乃研究劉張李三家的學說，推衍其義，產生出養陰清滋的治法來。李士材說：「使仲景而當春夏，諒不膠於辛溫，守真而值隆冬，決不滯於苦寒，東垣而療火逆，斷不執於升提，丹溪而治脾虛，當不沉於涼潤。……」他又分析富貴貧賤勞心勞力膏粱藜藿來解釋人的生活方式和環境不同，因而造成疾病異型，說道：「富貴勞心者居則曲房廣廈，膏粱自奉，藏府恆嬌，玄府疏而六淫易客，疾病則宜於補正，貧賤勞力者，陋巷茅茨，藜藿苟克，腠理密而外邪難中，疾病則利於政邪。」他以張子和主大攻大伐與薛立齋大溫大補作對比，又說：「子和一生豈無補劑成功，立齋一生寧無攻劑獲效，但著書立言則不之及耳。」這說明各派的理論不同，治療方法不同，由於醫家適應當時的風土人情，善於應付環境配合時代，也可以斷定他們主要療法是如此，靈活應變一定也很多的，譬如李東垣專主補土昇陽，假使他臨床上遇到體格壯實患著陽證實證的病候，決不會使用他的老一套補脾胃；朱丹溪常見陰虛火動而用滋陰，假使他臨床遇到陽虛火衰，豈有一律投以養陰清滋之理？因此我們明白所謂寒涼、攻下、補土、滋陰，是四大家的中心學說、重點療法，完全基於時代和環境而創造出來的。總結金元四家的學派，在長期的紛爭中，後人只看到他們學術的一面，沒有了解全局，便主觀的說中醫學的停留落後，是金元四家矛盾的學派所造成的，這不是以辯證唯物主義的觀點來全面考察問題的方法。王節齋、李士材、葉天士三人的調和口吻，煞費苦心，得不到統一。王朴庄、陸九芝的運氣說，似乎可以把矛盾統一起來，但是在今天科學昌明時代，似難取信於學者。李士材徐洄溪都看察到氣候、地理種種自然條件的不同，更密切聯繫著不同的人事、環境，正確的理解和發現疾病與治療自然發展的規律性，深深體會到四家都是由於時代和環境的背景，從實踐中創造成功一家之言。根據這一點，學派雖有寒涼、溫補的矛盾，可以得到統一的途徑了。（章巨膺）
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