【指南解讀】異位妊娠的診斷與治療

來源：國婦嬰王玉東團隊

Green-top Guideline No. 21RCOG/AEPU Joint Guideline，November 2016

該指南取代2004年發布的《The Management of Tubal Pregnancy》

前言

本指南的目的是對異位妊娠的診斷和治療提供循證指導。本指南涵蓋以下類型的異位妊娠：輸卵管、宮頸、剖宮產疤痕、間質、殘角、卵巢、腹腔妊娠和宮內外同時妊娠。

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床，在早期妊娠婦女中的發病率為2%-3%。在英國，異位妊娠的發病率約11/1000，估計每年約有11000例異位妊娠患者被確診，2006年至2008年共報道了6例異位妊娠死亡病例。近年來異位妊娠病死率有所下降，可能是得益於疾病的早期診斷和治療。異位妊娠的危險因素包括：手術後的輸卵管損傷、感染、吸煙、IVF。然而，大部分的異位妊娠患者並沒有明確的危險因素。本文現對輸卵管妊娠簡要介紹。

1. 輸卵管妊娠的診斷

1.1 超聲診斷

· 經陰道超聲是診斷輸卵管妊娠的首選方法。[New 2016]B

· 如果超聲顯示與卵巢分離且可活動的附件腫塊，則輸卵管妊娠應當可以被明確識別。[New 2016]D

經陰道超聲可以發現大部分輸卵管妊娠。大多數異位妊娠在接受初次超聲檢查時被診斷。經陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性87.0-99.0%，特異性94.0%-99.9%。剩餘的一部分早期、腫塊過小的異位妊娠無法被超聲檢查發現,歸類為不明部位妊娠。而腹腔鏡檢查已不再是診斷的金標準。對早期異位妊娠進行腹腔鏡檢查會出現3.0%-4.5%的假陰性結果。Evidence level 2++

約50%-60%患者的附件腫塊性質為混合性或者非囊性。20%-40%的患者超聲表現為子宮外的空孕囊，15%-20%顯示含有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，可有或沒有胎心搏動。

沒有特定超聲下子宮內膜表現或厚度來輔助診斷輸卵管妊娠。在20%的病例中可見子宮腔內積液,稱為「假孕囊」。臨床實踐中很難將「假孕囊」和早期宮內妊娠囊區分開來。單獨的「假孕囊」不能診斷異位妊娠。事實上，宮腔內小的無回聲囊性結構更可能是早期妊娠囊。有研究表明妊娠試驗（+），宮腔內見無回聲囊形結構，附件區未見包塊的可疑異位妊娠患者最終確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內妊娠的概率為99.98%。

超聲檢查發現盆腔遊離液區不能診斷異位妊娠。宮內妊娠和異位妊娠在超聲中都可能顯示道格拉斯窩有少量無回聲液區。28-56%的異位妊娠患者合併有盆腔積液，可能提示輸卵管破裂，但最常見的原因是血液自輸卵管傘端漏出所致。Evidence level 3

1.2 血生化指標檢測

· 血清孕酮水平無法預測異位妊娠。[New2016]B

· 血清β-hCG水平有助於異位妊娠治療方案的選擇。[New 2016]C

單一血清β-hCG水平無法獨立預測異位妊娠。Evidencelevel 1–

現代醫學實踐發現大量異位妊娠的血清β-hCG水平低於1000IU/L 。Evidence level 2+

在超聲顯示輸卵管妊娠的病例中，最初的血清β-hCG水平是保守治療(期待或藥物)成功的關鍵預測因素。Evidencelevel 2–

2. 輸卵管妊娠的治療措施

· 腹腔鏡手術優於經腹手術。A

· 如果患者的一側輸卵管健康，輸卵管切除術優於輸卵管切開取胚術。[New 2016]B

· 如果患者既往有異位妊娠、一側輸卵管損傷、腹部手術、腔炎性疾病史，傾向於行輸卵管切開取胚術 [New 2016] C

· 如果施行輸卵管切開取胚術，則需告知患者有持續性異位妊娠的風險，術後需隨訪血清β-hCG水平。一小部分患者需要加用MTX治療，甚至行輸卵管切除術。√

· MTX治療適用於病情穩定的輸卵管妊娠患者。除非異位妊娠診斷明確，並且排除了宮內妊娠，否則MTX不應在患者第一次就診時使用。B

· 期待治療適用於病情穩定、血清β-hCG呈下降趨勢且初始β-hCG水平低於1500IU/L的患者。B

2.1 手術治療

大部分的輸卵管妊娠患者接受手術治療。腹腔鏡手術相對於經腹手術有很多優勢，例如：縮短手術時間，減少術中出血，縮短住院時間，更少的醫療費用，較低的鎮痛需求和較少的術後粘連形成。然而有證據表明腹腔鏡與經腹手術在健康益處方面並沒有區別，包括後續妊娠率這一關鍵結局。

一項多中心隨機對照研究納入466例異位妊娠患者（均在腹腔鏡下診斷輸卵管妊娠，並且另一側輸卵管無異常），分別行輸卵管切開取胚術和輸卵管切除術，兩組術後妊娠率分別為60.7%、56.2%，術後再次異位妊娠率分別為8%、5%。持續性異位妊娠在輸卵管切開取胚術後發生率更高，分別為7%和<1%。對於一側輸卵管正常的輸卵管妊娠患者，行輸卵管切開取胚術並不行比輸卵管切除術提高妊娠率。evidence level="">

對既往有異位妊娠史，一側輸卵管損傷，腹部手術史，盆腔炎性疾病史的患者行輸卵管切開取胚術，其術後妊娠率高於行輸卵管切除術者。一項研究表明，在有上述病史的患者中行輸卵管切開取胚術術後妊娠率為75%，行輸卵管切除術者術後妊娠率為40%。Evidence level 2

若初始治療後血清β-hCG水平未按預期下降，則診斷為持續性異位妊娠，其主要發生在輸卵管切開取胚術後。如果術後隨訪β-hCG水平不降或上升，則需要MTX治療並連續隨訪β-hCG水平。NICE要求接受輸卵管切開取胚術的患者術後每周複查一次血清β-hCG直至正常水平。

多項研究報道持續性異位妊娠在輸卵管切開取胚術後發生率3.9-11.0%。導致持續性異位妊娠發生率增加的可能因素：術前的高β-hCG水平、術前β-hCG水平快速上升、術前輸卵管腫塊過大。目前尚沒有明確證據表明有哪些因素可以預測輸卵管切開取胚術後持續性異位妊娠的發生。Evidence level 3

2.2 藥物治療

儘管沒有對照研究證實，但單劑量MTX注射（50 mg/m2 ）已經被廣泛用來取代手術治療。在一項隨機對照研究中，輸卵管切開取胚術同時行MTX注射與單獨手術相比持續性異位妊娠率明顯下降，分別為1.9%、14.5%。

MTX是治療輸卵管妊娠最常用的藥物。隨機對照研究顯示在某些情況下MTX與腹腔鏡手術對輸卵管妊娠有相同的治療成功率。Evidence level 1–

MTX有多種給藥方案，單劑量肌肉注射（50 mg/m2）是最常用的方案（見附表2）。測定注射MTX第4、7天的血清β-hCG水平，如果第7天的β-hCG值與第4天相比下降大於15%，則繼續每周一次隨訪β-hCG水平直至低於15IU/L。如果下降幅度不超過15%，需重複超聲檢查排除胎心搏動和明顯的腹腔內出血，然後可以考慮給予第二個劑量的MTX。

單劑量MTX給藥方案治療輸卵管妊娠的成功率在65%-95%，其中3%-27%的患者需要第二個劑量。由於入選標準的不同導致各研究間成功率差異較大。迄今為止最大的單一研究（納入559例異位妊娠）顯示MTX的治療成功率是90.7% (507/559)。Evidence level 3

MTX治療成功的預測因素：

1. 治療前血β-hCG水平

較低β-hCG水平的治療成功率更高。血清β-hCG水平低於1000IU/L的治療成功率達到81%-98%，而血清β-hCG水平大於5000IU/L者成功率僅為38%。

2. 異位妊娠的超聲表現

卵黃囊、胚芽和/或胎心搏動的存在是MTX治療失敗的重要預測因子。當超聲沒有顯示妊娠囊時治療成功率更高。

3. 治療前β-hCG水平變化趨勢

在MTX治療前血請β-hCG水平上升幅度越小，治療的成功率越高。治療前β-hCG間隔48小時上升11%-20%者治療成功率更高。

4. MTX治療第1、4天的下降趨勢

如果注射MTX的第四天與第一天的血清β-hCG水平相比呈下降趨勢，則成功率達88%-100%，反之則成功率為42%-62%。

MTX治療期間避免攝入酒精和含葉酸類維生素。

MTX的副反應包括：骨髓抑制、肺纖維化、非特異性肺炎、肝硬化、腎功能衰竭和胃潰瘍。最常見的副反應是胃腸脹氣、肝酶短暫輕微的升高和口腔炎。MTX治療的禁忌症詳見附表3。

MTX治療的適應症：

–血流動力學穩定

–低β-hCG水平，理想者低於1500IU/L，最高可至5000IU/L

–超聲未見胎心搏動

–確定沒有宮內妊娠

–願意隨訪

–無MTX過敏

NICE推薦具備隨訪條件的輸卵管妊娠患者首選MTX治療。適應症：

–無明顯腹痛

–輸卵管妊娠未破裂，腫塊小於35mm，且未見胎心搏動

–血清β-hCG水平1500~5000IU/L

–超聲檢查確認無宮內妊娠

注射MTX前必須明確診斷異位妊娠。由於大多數異位妊娠在超聲下顯示為混合性腫塊，故在這種情況下應謹慎地間隔48小時重複測定血清β-hCG水平。如果血清β-hCG呈下降趨勢，則推薦期待治療。當血清β-hCG的上升幅度與宮內妊娠相一致時，建議MTX治療前重複超聲檢查明確診斷為宜。Evidencelevel 3

2.3 期待治療

期待治療對於合併輕微腹痛，血清β-hCG水平低下或者呈下降趨勢，且願意並且能夠進行隨訪的患者是合適的。據報道在病例選擇合適的情況下，期待治療的成功率在57%-100%。Evidence level 3

期待治療成功率與血清β-hCG水平成反比,初始β-hCG水平越高其成功率越低。一項納入179例患者的研究報道，血清β-hCG<175iu>

一項對輸卵管妊娠的前瞻性觀察性研究發現，超過30%的患者能夠期待治療成功。該研究納入333例異位妊娠患者，其中期待治療146例，104例期待治療成功，成功率71.2%。期待治療納入標準如下：無腹痛的病情穩定患者，超聲未提示有明顯的腹腔內出血，異位妊娠腫塊平均直徑不超過30mm且沒有胎心搏動，血β-hCG水平<1500iu><20iu>

血清β-hCG水平呈下降趨勢是期待成功的預測指標。有研究提出治療前間隔48小時的β-hCG比值(β-hCG48h/β-hCG0h)可用來預測期待和藥物治療的成功與否。若比值<0.8，期待治療成功可能性大。在此研究中期待治療成功率達72%。evidence level="">

MTX治療是否比期待治療更有效？一個荷蘭的多中心隨機對照研究納入β-hCG低於1500IU/L的異位妊娠組和血β-hCG低於2000IU/L的不明部位妊娠組，每組間分別行單劑量MTX和期待治療，比較兩種治療方案之間的成功率。發現單劑量MTX治療組和期待治療組之間治療成功率無顯著差異（76% VS 59%）。Evidence level 1+

參考文獻：略

附表1

附表2：單劑量肌注MTX方案

附表3：MTX治療禁忌症

· 血液動力學的不穩定

· 宮內妊娠

· 母乳餵養

· 無隨訪條件

· MTX過敏

· 慢性肝病

· 血液系統疾病

· 活動性肺部疾病

· 免疫缺陷

· 消化性潰瘍

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