一文詳解之巨大肩袖撕裂的當前治療方案丨JSES綜述

本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載。

原文標題：Massive rotator cuff tears: pathomechanics,current treatment options, and clinical outcomes.

原文作者：Greenspoon JA, Petri M, Warth RJ, MillettPJ.

原文出處：J Shoulder Elbow Surg. 2015Sep;24(9):1493-505.

巨大肩袖撕裂的處理對骨科醫生來說極具挑戰。據報道，巨大肩袖撕裂佔全部肩袖撕裂的40%。研究表明，與小型撕裂相比，巨大肩袖撕裂的術後再發率更高。巨大肩袖撕裂治療的複雜表現在解剖結構修復失敗往往並不意味著臨床預後差。

為了更好評估及治療巨大肩袖撕裂，許多分類體系相繼產生。DeOrio和Cofield學者把肩袖前後向或內外向大於5cm的撕裂歸類為巨大撕裂，而學者Gerber則把巨大撕裂定義為至少2條肌腱的完全撕裂。最近Davidson和Burkhart學者也提出了一種將肩袖撕裂模式與治療、預後相結合的分類體系。現存的各種分類體系哪種最佳尚未達成共識。值得一提的是，根據患者臨床表現來闡述撕裂模式極其重要。

目前治療巨大肩袖撕裂存在許多外科治療方案，包括：非手術治療、關節鏡下清創術及肱二頭肌肌腱切斷術或固定術、完全修復術、部分修復術、補片修補術、上囊重建術、肌肉肌腱轉移和反式全肩關節置換術（rTSA）等。為了獲得最佳臨床效果，外科醫生應充分理解各種治療方案的適應症及臨床預後。

肩袖撕裂的生物力學影響

肩袖生物功能：

形成肩袖的各塊肌肉對維持正常肱盂運動及穩定性起很大作用。岡上肌收縮時肩關節外展，岡下肌和小圓肌收縮時外旋，肩胛下肌則主要使其內旋。肩袖各肌肉和三角肌相互作用、對抗，共同包裹住原本不穩定的肱盂關節。三角肌和岡上肌是冠狀位上的一對力偶，外展時把肱骨頭壓向關節盂。肩胛下肌和岡下肌是軸位上的一對力偶，通過軸面上壓向關節的作用力來維持關節穩定。

肩袖撕裂的影響：

巨大肩袖撕裂對正常的肩關節生物力學造成不利影響。與正常狀態相比，巨大肩袖撕裂屍體模型若為後上部撕裂時內旋增加，前上部撕裂時外旋增加，且在各外展角度轉動運動範圍均增加。外旋肌（岡下肌和小圓肌）肌肉肌腱斷裂導致主動外旋減弱、被動內旋增加，而巨大肩袖撕裂累及肩胛下肌時則主動內旋減弱和被動外旋增加。在屍體模型上的發現表明肩袖肌腱在肱盂運動學上所存在的動態去負荷這一重要作用。

為了恢復後上部肩袖肌腱巨大撕裂患者的正常運動學，並達到穩定的外展運動，三角肌及完整的肩袖肌肉肌腱單元則需要更強大的力量，尤其是肩胛下肌。肩袖撕裂進展到破壞軸向力偶，會導致肱骨頭向上半脫位和肩關節功能障礙。由於撕裂，移動手臂時需要更大的力量，增加的力量又會導致撕裂向前向後延伸。同時撕裂的肌腱不能分擔負荷，導致其餘正常肌纖維增加了拉力負荷，這更容易導致撕裂的延伸，當剩下的肌腱功能較差時則更加明顯。

此外，當肱盂關節力偶破壞後可發生假性肩袖麻痹。假性肩袖麻痹定義為：非神經損傷狀態下，患者肩關節向前主動抬高小於90°而被動運動正常。對於假性麻痹的危險因素仍有待探究。Collin等學者最近的一項研究發現，破壞整塊肩胛下肌或其中3塊肩袖肌肉是假性肩袖麻痹發生的危險因素。

大的可伸縮性撕裂已被證實會牽拉肩胛上神經，從而可能導致神經萎縮和岡上肌及岡下肌脂肪浸潤。伴或不伴相應肩胛上神經松解的巨大撕裂修復後可降低肩胛上神經的張力，從而使其恢復，神經功能得到改善。

岡上肌內側（縱向）撕裂的延伸也會破壞肱盂關節運動學。這種撕裂模式的病理機制是由於近端肱骨頭移動。外展運動始動時，由於肌肉無力或肌腱回縮導致肱骨頭向上移動，從而導致肱骨結節和肩峰間產生更大的碰撞，這使得撕裂範圍增大，最終形成周期性的肱骨向上移動、撕裂擴大。一般來說，至少2條肩袖肌腱撕裂才會導致肱骨頭向上移動。

治療方案和臨床療效

一、非手術治療

存在與功能相關癥狀但肩袖力偶仍大部完整保存的患者可採取非手術治療。非手術治療包括患者主動矯正運動、注射糖皮質激素和加強三角肌及肩胛周圍的肌肉組織。一份納入78例肩袖撕裂患者的隨機臨床試驗顯示，反覆注射地塞米松或透明質酸鈉（1次/周，持續5周），其臨床療效旗鼓相當。一組22例平均年齡為78歲的肩袖撕裂老年患者，在康復治療後進行透明質酸滲透（1次/周，持續3周），肩部疼痛明顯緩解，活動度改善，日常自主活動能力提高。

臨床療效：

Zingg學者等評估了19例巨大肩袖撕裂患者的臨床表現及解剖結構，把至少2條肌腱全層完全撕裂定義為巨大肩袖撕裂。對患者進行了平均48個月的隨訪，平均相對Constant評分為83%，平均主觀評分為68%。然而，伴隨著肌腱撕裂範圍的增大，根據Goutallier分類體系3塊肌肉脂肪浸潤程度平均逐漸達到1期，肩峰肱骨間距離縮小，並發展為肱盂關節骨性關節炎。作者總結到，在所選取的患者中，儘管存在不利關節的病變，但仍可保存滿意的肩部功能。這些不利病變更是促使撕裂進展的危險因素。一項納入10例肩袖撕裂老年患者的研究通過加強前三角肌及功能康復來評估物理治療療效。3個月後，OSDQ（Oxford Shoulder Disability Questionnaire）得分顯示平均改善9分，36-Item Short Form Health Survey中的疼痛評分部分平均增加了22分，而健康評分部分減低了9分。

此外兩項對患者分別隨訪了3.5年、7.6年的研究，均顯示全層肩袖撕裂的患者非手術治療效果良好。作者亦提出不能長期採用非手術治療。可惜的是這兩項研究分析中並未明確給出撕裂的程度及範圍，因此，這些結論不能廣泛適用於所有患者。

Yamaguchi等學者研究觀察45例5年內無癥狀性肩袖撕裂史的患者。他們發現平均2.8年後這些患者中的51%就會出現癥狀，隨著時間的推移，撕裂擴大的風險增大。

二、關節清理術和肱二頭肌肌腱切斷術

關節清理術常被認為是「補救措施」或「目的局限的手術」。對於那些撕裂已無可挽回、非手術治療無效、為了緩解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢復些許功能的患者，可給予關節清理和肱二頭肌肌腱切斷。手術的主要目的是緩解疼痛和改善活動度。術後肩部力量很可能保持不變或有所下降。理想條件下，病人應該擁有一塊強壯的三角肌和完整的喙肩弓，既無假性麻痹也無重度肩袖撕裂關節病。

臨床療效：

Rockwood等學者報道了50例已有6.5年巨大無可挽回性撕裂的患者，開放性關節清創術和肩峰下減壓術後有83%的滿意率。有趣的是，患者平均主動前屈幅度從術前的105°提升到術後的140°。學者Gartsman亦得出一致性結論，他納入的患者中有79%的滿意率，疼痛顯著下降，且活動度及日常事務生活能力明顯提高，但術後提重物能力顯著下降。

肱二頭肌肌腱長頭是引發肩部疼痛的重要結構，巨大肩袖撕裂的患者往往伴隨有肱二頭肌損害。Walch等學者報導，僅接受肱二頭肌肌腱切斷術的307名患者滿意率達87%，但隨訪發現平均4.5年後仍發展為肩袖撕裂關節病。

Boileau等學者證實，關節鏡下肱二頭肌肌腱切斷術和固定術均有效減輕疼痛，伴有肱二頭肌損害的肩袖撕裂所導致的功能障礙亦有所減緩。接受肌腱切斷術或固定術的患者治療效果並無差異。若存在小圓肌萎縮、術前假性癱瘓或重度肩袖撕裂關節病，臨床療效則較差。

值得一提的是，對比僅進行關節鏡下清理術和清理術加肱二頭肌肌腱長頭切斷術，術後2.5年臨床預後均較術前顯著改善，而兩組間療效無明顯差異。

（未完）

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