郭繼鴻：解讀《ACC/AHA/HRS成人室上速處理2015指南》

實用前沿 回應挑戰 彌合裂痕

　　如久旱時節的春雨，繼2002年指南的13年後，美國ACC/AHA/HRS於2015年10月聯合發布了《ACC/AHA/HRS成人室上速處理2015指南》（下文簡稱「2015指南」），這是學術界期盼已久，具有里程碑意義的指南。

　　近20年正是心律失常專業高速發展的黃金時代，導管消融技術的出現與不斷發展，使越來越多的心律失常得到根治，成為醫學史上的一個奇蹟，並衝擊甚至顛覆著這一學術領域的經典理論與認識。同時心律失常的介入治療和傳統概念出現了衝突與裂痕。面對心律失常這一學科的巨大變遷，不論普通臨床醫師，還是做心律失常介入治療的醫師除驚喜與振奮外，或多或少都會有一定的困惑，卻得不到權威性點撥。而2015指南正是要解答這些困惑，糾正已存在的一些誤區與偏見。可以說，2015指南既實用又前沿，且對臨床有著重要指導意義。

室上速的定義

儘管近年來出現了一些新類型的心律失常，例如QRS波不寬而伴有室房分離的希氏束旁室速，但2015指南對室上速的定義仍然延用了多年前Wellens提出的定義，即起源於希氏束或希氏束以上，靜息心率超過100 bpm的心律為室上速。而成人的定義是指18歲以上的人群。

2015指南將室上速分成7類，文中僅闡述了其中的6種而未涉及到房顫（心房顫動）。指南對其他6種室上速的臨床與心電圖特徵以及亞型做了概述。可以看出，該分型與傳統的觀念十分相似，而文字闡述簡明扼要，使其容易掌握，實用性很強。

（一）竇性心動過速

　　竇性心動過速是起源於竇房結，心率＞100 bpm的心律，又分為生理和不良性竇速兩個亞型。

　　1. 生理性竇速

　　生理性竇速是自主神經對機體的活動、精神與情緒波動的一種正常反應，也可能是對病理因素，如發熱、心衰、甲亢、外來物質（包括藥物）的反應，去除誘因後心率可恢復。

　　2. 不良性竇速

　　不良性竇速是指用機體的生理需求不能解釋，靜息心率＞100 bpm，Holter的平均心率＞90 bpm的竇速。患者常伴有癥狀而發生機制不清，屬於一種排他性診斷，常不需治療。對癥狀明顯者的治療效果差，即使心率能降低癥狀也不一定緩解。本指南推薦伊伐布雷定（I_f通道阻滯劑）、β受體阻滯劑或兩種葯的聯合治療。

（二）房性心動過速

　　房速可起源於心房各種不同部位，心房率為100～250 bpm，又可分成局灶或多源兩種類型，多數預後良好，少數可發生心律失常性心肌病。

　　1. 局灶性房速

　　可因自律性增強、觸發、大折返等機制引起單形性房速，右房房速多於左房。竇房結折返性心動過速是其中一種特殊類型，發生時心率相對緩慢（100～150 bpm）。局灶性房速的確切定位要依靠成功消融時心內標測結果，但根據體表心電圖特點也能為局灶性房速的起源初步定位。當P波在V₁直立，在Ⅰ和aVL導聯倒置時，房速源於左房，當P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯直立時，房速起源於右或左房的頂部，P波時限短時，提示房速起源於房間隔而不是心房的遊離壁。因對藥物、心房刺激等反應的敏感性、特異性差，使這些方法鑒別房速發生機制的作用有限。

　　2. 多源性房速

　　多源性房速的心律快而不規整，心電圖至少有三種不同形態的P波，應用單導聯心電圖有時很難與房顫鑒別，兩者不同之處是房速P波之間有明顯的等電位線，且PP、PR和RR間期變化不定。多源性房速的發生機制不清，但因P波形態不同，提示為多部位起源。多源性房速患者常伴有基礎心臟病，包括肺部疾病、肺動脈高壓、冠心病、瓣膜病、低鎂等。

（三）心房撲動

　　心房撲動為大折返性房性心律失常， 房率快（250 bpm～350 bpm）而整齊，撲動波形態一致。

　　1. 峽部依賴性房撲

　　當房撲的大折返環涉及到下腔與三尖瓣峽部時稱為峽部依賴性房撲。又根據環繞三尖瓣折返的方向分成逆鐘向和順鐘向兩型房撲。逆鐘向房撲又稱典型房撲，其折返環的傳導沿遊離壁向下傳，沿房間隔向上傳，臨床更多見，其鋸齒狀房撲波在下壁導聯倒置，在V₁導聯直立。而順鐘向房撲的折返沿房間隔下傳、沿心房遊離壁上傳，發生率相對低。其房撲鋸齒波的極向與前相反，在下壁導聯直立，V₁導聯倒置且房撲波的時限寬。

　　當患者服用抗心律失常藥物、心房病變嚴重或導管射頻後，其房撲波頻率可能較慢。房撲患者的臨床譜與房顫相同，並可與房顫共存在同一患者，或者由房速或房顫引發而來。房撲消融術後5年，82％的人可發生房顫，尤其伴左房大，有房顫病史，左室功能差，或伴結構性心臟病或冠心病者術後更易發生房顫。

　　2. 非峽部依賴性房撲

　　非峽部依賴性房撲又稱不典型房撲，其折返環不依賴三尖瓣峽部，折返可圍繞二尖瓣環（環二尖瓣房撲）、心房瘢痕、左房頂部等。其發生機製為折返，根據折返環大小可分為大折返或小折返（折返環直徑≤2 cm）。房撲多發生在右房，但多數起源於左房。應用藥物控制心室率的療效差，有時需電轉復治療。房顫消融術後3月內可發生房撲，而3個月後又可自動消失，故形成導管消融術後三個月的「空白期」。

（四）房室結折返性心動過速（AVNRT）

　　AVNRT是房室結內存在的快慢兩條徑路間發生折返引起的室上速，其中＞60％的患者為女性，心室率為180～200 bpm（心率範圍110 bpm～250 bpm）。患者的解剖學基礎為房室結內存在快慢兩條徑路，有突發突止的特點，可以自發或誘發，很少引發致命性心律失常。多數患者為特發性，不伴器質性心臟病或缺血性損傷。其分為典型的AVNRT，又稱慢快型AVNRT，發病率約佔所有AVNRT的90％，其折返經慢徑的前傳，經快徑逆傳，快徑位於Koch三角的頂部。不典型AVNRT的發生率低（10％），包括快慢型及慢慢型兩種。

（五）房室折返性心動過速（AVRT）

　　預激旁路參與的AVRT臨床常見，預激顯性旁路的發生率為1‰～3‰，多數旁路可雙向傳導，僅少數存在逆向或前向的單向傳導，AVRT分為順向和逆向兩種類型的室上速。

　　1. 順向型AVRT

　　順向型AVRT折返環的前傳經正常房室傳導系統，逆傳經旁路，佔AVRT的90％～95％。

　　2. 逆向型AVRT

　　逆向型AVRT又稱預激性AVRT，約佔AVRT總數的5％，其折返環的前傳從心房經旁路激動心室，心室再經正常房室傳導系統逆傳到心房，故心室波為預激性QRS波。少數情況下，逆傳可經另一條旁路。有預激旁路的患者發生房顫時，快速不規整的房顫波可經旁路下傳引起快而不整齊的預激性心室波，進而可誘發室顫及心臟性猝死。當預激伴房顫發生時，兩個連續預激QRS波的RR間期＜250 ms時，2015指南將其命名為惡性房顫，即患者易發生心臟性猝死。其他的室上速如AVNRT、房速和房撲發生時，快速的室上性激動也能經旁路下傳激動心室，此時，因旁路不是心動過速折返環的一部分，故此時的旁路稱為旁觀者（bystander）。

　　旁路的傳導性質與心肌相似，無逆減傳導。有一種特殊的隱匿性旁路位於後間隔，其僅有逆傳功能並存在遞減傳導，其引起的順向型AVRT又稱為PJRT，該心動過速時心電圖倒置的P波幅度高，無休止性PJRT可誘發心肌病。還有一種Mahaim氏束，該旁路連接右心房與右束支末端的分支。此外，少見的旁路還有結束旁路、結室旁路和束室旁路。預激綜合征是指靜息心電圖有心室預激圖形並伴室上速的情況。對顯性旁路伴房顫患者，隨訪10年發現，其心臟性猝死的發生風險為1.5‰～2.4‰。預激伴房顫患者的猝死高危指標包括存在癥狀性的心動過速、多旁路、旁路不應期＜240 ms，以及預激伴房顫時最短RR間期＜250 ms。患者的心臟性猝死多在10～20歲的年齡段發生。

　　2015指南對無癥狀性預激的治療提出了新看法，認為顯性預激旁路患者的心臟性猝死與旁路電生理特點的關聯性高於患者是否有癥狀。一組無癥狀預激患者做了旁路消融後再和未做消融者相比，隨訪期的心律失常事件（有癥狀的室上速、房顫和室顫）的發生率分別為7％和77％。另一組結果顯示，無癥狀者做旁路消融後，隨訪8年無1例發生惡性心律失常。AVRT的導管消融成功率＞95％，合併症僅0.1％～0.9％，因此指南建議積極推薦消融治療。

（六）交界區心動過速

　　交界區心動過速是一種快速、偶爾心律不規整的窄QRS波心動過速，發生時心率為120 bpm～220 bpm。心電圖存在著房室分離，心室律整齊者診斷時需排除AVRT、AVNRT等診斷。而心室率不規整時需與房顫或多源性房速鑒別。其發生機製為自律性增強，多見於嬰幼兒、先心病術後。而成人相對少見，預後相對良性。嬰幼兒患者死於心衰或不能控制的無休止性交界區心動過速者並非少見。分為兩個亞型。

　　1. 非陣發性交界區心動過速

　　非陣發性交界區心動過速相對常見，又稱加速性房室交界區心律，成人發生率遠高於陣發性交界區心動過速，其發生機製為自律性升高或觸發，發生時心率較慢（70 bpm～130 bpm），常因洋地黃中毒、心肌梗死等病因引起。

　　2. 陣發性交界區心動過速

　　陣發性交界區心動過速發生時，心率較快並有突發突止的特點。

（一）基於癥狀的鑒別診斷

　　室上速患者最常見的癥狀為心慌（22％ ） 、胸痛（5％）、暈厥（4％）、心臟性猝死（0.2％）等。對於不同類型室上速的首發年齡，AVNRT與AVRT患者有一定的差別，對成人患者兩者分別為32±18歲 vs. 23±14歲，對兒童患者，兩者分別為11歲 vs. 8歲，提示AVRT的首發年齡更輕。另外，67％的室上速患者能滿足恐慌症的診斷標準，醫師能把54％室上速患者的癥狀歸為恐慌、焦慮或應激的表現，而女性患者更易被誤為恐慌症。

　　憑癥狀區分AVNRT和AVRT極為困難，心動過速發作時伴多尿者多見於AVNRT，與其右房壓、心房利鈉肽水平比AVRT和房撲患者更高有關。此外，AVNRT患者可主訴發作時伴有「襯衫擺動」或「頸部搏動」（圖1），這與心動過速發作時頸靜脈反流相關。AVNRT發生時近70％患者的心室QRS波與逆向P波同時出現，而心房與心室電與機械活動的耦聯間期都為50 ms，這意味著右心房和右心室幾乎同時收縮，右心室的收縮將使三尖瓣葉從低位向心底部移動並關閉而產生一個向上的力，與此同時右房收縮產生的推動血流的力量因前向血流遇到正在關閉的三尖瓣受阻而發生反向流動，心房與心室上述兩個力量的相加，使頸靜脈反流更顯著而引起頸部搏動征（圖2）。而AVRT不同，其QRS波與逆向P波先後發生，逆P觸發右房收縮時，三尖瓣此前已關閉，因此，只有右房收縮產生的力量引起血流向頸部反流，反流量少而不產生頸部搏動征（圖3）。該現象可經模擬的心房和心室起搏證實，當心房和心室起搏時間模擬AVNRT和AVRT時，兩者都能出現動脈壓下降、心房壓升高的情況，但AVNRT者的心房壓更高。

（二）基於心電圖的鑒別診斷

　　室上速的鑒別診斷中，12導聯心電圖十分重要。首先要看心室率是否規整，不規整者多為房顫、多源性房速或心房撲動伴房室傳導不同。當房顫伴快速心室率時，RR間期的不規整有時不易檢出而誤診為規整心室率的室上速。當房率大於室率時，常為房撲、局灶或多源性房速，少數情況為AVNRT伴2∶1傳導。

　　房室結依賴的AVNRT和AVRT的鑒別中，一定要儘力發現和尋找心電圖中的逆行P波，而存在心室除極波伴束支阻滯時，QRS波的增寬可使逆行P波的尋找更為困難。典型AVNRT時，絕大多數的逆行P波與QRS波同時發生，使逆行P波終末部分落在QRS波的終末部，形成下壁導聯QRS波終末部出現窄而負向成分（假性S波），而V₁導聯QRS波的終末將出現一個直立的假性R′波。而順向型AVRT時，逆行P波常落在QRS波後的ST段部位，而房速的直立P波常落在前面T波的結束部位或更靠前。

　　典型AVNRT和AVRT的逆行P波總靠近前面的QRS波，形成「短RP」伴心室率規整的室上速。兩者相比，AVNRT的短RP間期更短。過去鑒別兩者的RP值為70 ms，即＜70 ms時多為AVNRT，＞70 ms時多為AVRT。而2015指南中，將該值變更為90 ms，即RP＜90 ms者為AVNRT，＞90 ms者為AVRT（圖4）。

（三）寬QRS波心動過速的心電圖鑑別

　　儘管2015指南為成人室上速的處理，但對寬QRS波心動過速的鑒別也做了相應闡述。因為80％的寬QRS波心動過速為室速，但尚有20％為室上速伴預激性束支阻滯或室內傳導阻滯，室上速伴快頻率依賴性室內差傳，室上速伴電解質或代謝性疾病引起寬QRS波，心室起搏或偽差等6種情況也能呈寬QRS波心動過速。

　　2015指南提出可應用心電圖10大表現進行寬QRS波心動過速的鑒別（表1、圖5～7）。10大標準中僅房室分離的指標有確定室速診斷的意義，而其他指標僅有參考價值。

室上速的各種治療

2015指南對室上速的各種治療進行了詳實的闡述，並將治療分成急性（acute）治療和後續（ongoing）治療兩種。

（一）刺激迷走神經

　　刺激迷走神經的方法包括乏氏動作、頸動脈竇按壓等，因其操作簡單、省時而成為室上速的一線治療。迷走刺激主要作用在房室結，延長其不應期及減慢傳導。因此，這種治療只對房室結依賴性的室上速治療有效。對於乏氏動作的技術尚缺乏金標準，只是讓患者用力緊閉聲門10～30秒，相當於增加胸內壓30 mm Hg～400 mm Hg。頸動脈竇按壓是在聽診證實頸動脈沒有雜音後，對右或左側的頸動脈竇用穩定的壓力按壓5～10秒。另一種刺激迷走神經的方法是做經典的divind反射（眼心反射），可將冰冷的濕毛巾放在臉面部，或讓患者面部浸入10℃的水中，也有終止室上速的作用。經刺激迷走神經終止室上速的成功率可達27.7％，而乏氏動作比頸動脈竇按壓更為有效。壓迫眼球的方法有潛在危險，已屏棄不用。刺激迷走神經的治療方法在AVRT和AVNRT治療中Ⅰ類推薦。

（二）同步電轉復

　　當迷走神經刺激或腺苷治療無效或不易實施，患者又存在血流動力學不穩定時，指南Ⅰ類推薦應用同步電轉復終止室上速，而對血流動力學穩定者，當在藥物終止治療無效時，也Ⅰ類推薦行電轉復治療。

　　電轉復治療可使血流動力學不穩定的室上速患者迅速恢復竇律，其成功率高、安全性強。在2010成人ACLS指南指出，對伴低血壓、心律規整的窄QRS波室上速患者，在出現精神狀態有改變、休克、胸痛、急性心衰綜合征時，除推薦腺苷治療外，首先考慮電轉復治療。

　　對於血流動力學穩定者，電轉復終止AVRT和AVNRT高度有效。治療時，患者應適當鎮靜或麻醉，絕大多數患者應用異搏定、硫氮唑酮或腺苷後，再加上電轉復治療的成功率為80％～98％。有些頑固病例，給予能量更高的再次電擊可提高治療有效率。極為少見的情況下，第二劑量的藥物仍無效時，電轉復治療十分必要。當室上速被有效終止但又很快複發時則不再適合電轉復治療。

　　同步電轉復對局灶性房速、AVNRT、AVRT、心動過速伴血流動力學不穩定的患者均為Ⅰ類推薦。心房撲動伴血流動力學穩定，藥物無效時也Ⅰ類推薦電轉復治療。心房撲動電轉復治療時，應用的能量相對低。

（三）推注腺苷終止室上速

　　快速推注腺苷終止AVNRT和AVRT的成功率高達78％～96％，給葯後患者可有胸部不適，氣短、面部潮紅等副作用，但腺苷的半衰期很短，故癥狀多為一過性，發生嚴重副作用的情況罕見。

　　推注腺苷不僅可終止室上速，推注後還可使心房撲動或房速清楚顯露而得到明確診斷，其終止房速的效果差。給葯時，快速彈丸式推注腺苷後再用鹽水沖洗，同時做心電圖連續監測，其不僅有利於診斷，也有助於分辨是藥物未能終止室上速，還是終止後又馬上複發。

　　腺苷治療時，當室上速的心律快而規整，又有突發突止特點時，即使室上速的類型不明確也可給予治療。給藥劑量：首次6 mg腺苷，快速推注並鹽水沖洗，觀察1～2分鐘無效時，再給12～18 mg的腺苷快速推注。原來已有一度以上房室阻滯或病竇者，或有預激者禁用腺苷，且腺苷不能和地高辛或異搏定合用。

　　指南一線推薦腺苷用於AVNRT的治療，終止有效率達95％，對順向型AVRT也為Ⅰ類推薦，1分鐘內終止有效率為90％～95％，但給葯後可促進房顫發生。而在局灶性房速的診斷與復律治療中，Ⅱa推薦腺苷，治療自律性、局灶性房速時，給葯後可出現一過性房室阻滯。此外，有房室阻滯，病竇綜合征，活動性氣道病，預激綜合征的患者要慎用，且不宜與異搏定或地高辛合用。

（四）導管消融治療

　　導管消融治療心律失常的技術20年來令人矚目，通過越來越精準的三維標測技術給心律失常的起源部位進行定位標測，同時又可用射頻、冷凍等不同能源進行關鍵部位的組織學破壞，可使越來越多的心律失常得以根治，成功率不斷提升，合併症不斷下降，這使導管消融已成為更多心律失常的Ⅰ類推薦治療。

　　不良性竇速經導管消融行竇房結改良術可降低竇率，即刻成功率76％～100％，但複發率高達27％～45％，又存在明顯的合併症，包括癥狀性心動過緩而需植入起搏器，膈神經損傷伴右半側膈肌麻醉，上腔靜脈綜合征或上腔右房連接處狹窄引起上肢腫脹等。鑒於治療的獲益有限、損害明顯，故其僅用於癥狀重而藥物治療效果差的患者，一般情況不做積極推薦。

　　對於局灶性房速，有經驗的電生理中心導管消融的成功率達90％～95％以上，而合併症＜1％～2％。當局灶性房速變為無休止或心室率較快時，約10％的患者可發生心律失常性心肌病，患者出現心室功能下降及心衰，導管消融對局灶性房速的治療為Ⅰ類推薦，97％已發生心肌病的患者成功消融後，EF值可恢復正常。

　　對於AVNRT患者，慢徑的導管消融也為Ⅰ類推薦，對有癥狀的AVNRT患者其為一線治療，治療成功率＞95％，發生房室阻滯的危險＜1％，而冷凍消融的急性成功率與射頻消融相同。

　　對於預激患者存在AVRT或房顫時，導管消融為一線治療和Ⅰ類推薦。治療的成功率為93％～95％，術後8年隨訪期發生較大合併症的風險為3％。PJRT的消融成功率也達90％。Mahaim束的消融成功率為70％～100％。另一有趣的現象是年輕的預激患者做旁路消融後，原有的房顫可消失，相反，年齡大的預激患者旁路消融後可出現與旁路無關的房顫。對於無癥狀預激患者，如果其屬於心律失常事件發生高危者時，導管消融治療為Ⅱa類推薦。

　　峽部依賴性房撲患者伴有癥狀或藥物治療不佳時，指南Ⅰ類推薦導管消融，即在下腔靜脈與三尖瓣環的峽部做線性消融，打斷環繞三尖瓣的折返環。

　　對於非峽部依賴性房撲患者伴有癥狀而一種藥物治療無效時，也Ⅰ類推薦導管消融。但其解剖學的折返環更複雜，標測更複雜、定位將更困難。

　　心房撲動經氟卡胺、心律平或胺碘酮治療時可發生峽部依賴性房撲，這時導管消融為Ⅱa類推薦。對非峽部依賴性心房撲動術後複發且伴有癥狀時，也為Ⅱa類推薦導管消融治療。對於反覆房撲但無癥狀者，因導管消融的單次成功率＞90％，也做Ⅱb類推薦。

　　交界區心動過速的患者，當藥物治療無效或有禁忌證時，Ⅱ b 類推薦導管消融，其發生房室阻滯的風險為5％～10％。

　　對於兒童室上速的消融治療，尤其房撲和房速的治療成功率比成人低，合併症和複發率高，故對室上速患兒提倡先用藥物再考慮導管消融，治療的患兒體重最好＞15 kg。

　　對有成人先心病的室上速患者，導管消融的成功率為70％～85％，術後2年內複發率達20％～60％，因成人先心病患者伴有心臟的各種畸形和病理改變，其室上速的導管消融治療仍面臨著挑戰。而妊娠伴室上速患者，當癥狀明顯，藥物治療無效時，在盡量減少放射線暴露的情況下，Ⅱb類推薦導管消融治療。

（五）抗凝治療

　　2015指南對室上速的抗凝治療有著進一步擴展。房撲的抗凝治療過去有爭論，現已清楚認識到房撲可引起腦卒中，持續性房撲患者栓塞發生率每年平均為3％，而房撲轉復後短期發生腦卒中的風險為0％～7％。故指南推薦在藥物轉復和電轉復治療前後均應進行與房顫轉復時相同的抗凝治療（Ⅰ類推薦），並能有效減少腦卒中的發生。此外，有成人先心病患者伴有房速或房撲進行轉復治療前後也Ⅰ類推薦抗凝治療。

（六）抗心律失常藥物的治療

　　室上速的藥物治療仍然是臨床應用最多、最廣泛的治療。其可用來轉復或終止室上速恢復竇律，還可做心室率控制和維持竇律的治療。

　　1. 治療時常用的藥物

　　治療室上速的抗心律失常藥物包括靜脈製劑：腺苷、β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾、心得安）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮唑酮、異搏定）、Ⅲ類鉀通道阻滯劑（胺碘酮、伊布利特）等。口服藥物有：β受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾、納得洛爾、心得安），非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮唑酮、異搏定），Ⅰ類鈉通道阻滯劑（氟卡胺、心律平），Ⅲ類藥物（胺碘酮、多菲利特、索他洛爾）、地高辛和I_f通道阻滯劑伊伐布雷定等。

　　2. 靜脈藥物的急性治療

　　幾乎所有的靜脈抗心律失常藥物均用於急性終止室上速或降低其心室率的治療。其治療的有效率高，尤其終止AVNRT或AVRT更有效。例如靜脈硫氮唑酮和異搏定終止靜息心電圖無預激波的AVRT患者的有效率達90％～95％。

　　3. 口服藥物的治療

　　上述口服抗心律失常藥物包括了Ⅰ～Ⅳ類的藥物，其對自律性、觸發性、折返性的各種室上速均有不同程度的治療作用，但應用時根據藥物的特點及患者伴有的各種臨床情況，會有不同的選擇和注意事項。

　　4. 藥物的選擇與應用

　　①β受體阻滯劑、硫氮唑酮及異搏定　　這組藥物針劑用於急性治療，片劑用於後續治療。其主要用於特發性室上速或伴輕度心臟病的患者，因藥物對房室結作用明顯，使在房室結依賴的折返性心動過速治療中最常用，療效高，副作用小，患者可很好耐受，多為Ⅰ類或Ⅱa類推薦用藥。應用時注意患者的血流動力學應穩定，無明顯心衰，無嚴重房室阻滯、病竇綜合征及預激綜合征。

　　②氟卡胺或心律平　　兩者均為Ⅰ類抗心律失常藥物，抗心律失常作用更強，治療室上速的療效高，對AVNRT的有效率更高（心律平86％，氟卡胺93％），且安全性強。因有一定的致心律失常作用，故有結構性或缺血性心臟病的患者不用，且應當在β受體阻滯劑、硫氮唑酮、異搏定及導管消融無效或不適宜應用時再選擇。

　　③索他洛爾或多菲利特　　這兩種葯均為Ⅲ類鉀通道阻滯劑，抗心律失常作用明顯，但與氟卡胺和心律平不同，這兩種葯可用在有器質性心臟病或冠心病患者，但有延長QT及致尖端扭轉型室速（Tdp）的副作用，故最初給葯時，患者應住院及做心電監測，選擇應用也應是其他藥物或導管消融無效或不宜應用後的選用。

　　④伊布利特　　伊布利特為Ⅲ類藥物， 轉復房撲的有效率高達70％～90％以上，但也有引發Tdp的潛在危險，故伴低鉀、心衰等發生Tdp的高危患者慎用或不用，預先給予鎂劑可大大減少Tdp的發生。

　　⑤胺碘酮與地高辛　　胺碘酮與地高辛這兩種藥物在室上速治療中有相似之處，其治療室上速的療效高，尤其當患者伴心衰時，應優先考慮這兩種藥物的選用。但因其存在一些副作用，因此，治療室上速時當其他治療無效或不適宜應用時才被選擇，對預激患者也禁忌使用。

　　⑥妊娠室上速患者的治療　　妊娠者即使沒有基礎心臟病，妊娠本身也能增加各種心律失常的發生，增加各種心律失常發生時的危險。給予治療時還要考慮可能帶來的各種危害，包括致胎兒畸形，對母體與胎兒的各種不良影響等。因此，妊娠室上速患者屬於一組特殊人群。指南認為，藥物或導管消融治療至少在妊娠三個月後考慮，因妊娠前三個月是胎兒畸形的高發時期。導管消融除應避開妊娠前三個月外，治療的適應證應比一般心律失常者更嚴格。消融時，應對胎兒採用更多的防範X線輻射的措施。藥物治療中，以β受體阻滯劑及地高辛為一線選擇藥物。此外，氟卡胺和心律平對母體與胎兒發生各種心動過速的治療均有效，但應當用於無基礎心臟病、無結構性或缺血性心臟病患者。

　　⑦預激綜合征患者的治療　　因預激患者房室之間存在旁路，而其傳導性質又與心肌相似且缺乏對心室的保護作用。藥物治療有引起快速心室率及室顫的危險。所以，凡能加速旁路傳導，縮短其有效不應期，或對正常房室傳導系統的傳導有抑制作用的藥物，原則上都不能用於靜息時有預激心電圖患者伴發的室上速。這些藥物包括地高辛、β受體阻滯劑、硫氮唑酮、異搏定、胺碘酮等。

小 結

　　2015指南全面闡述了各種室上速（房顫除外）的新時期認識，尤其是治療和處理方面。而所謂新時期就是導管消融越來越有效根治心律失常的時代。

　　2015指南客觀評價和推薦了室上速的各種治療，使臨床從事心律失常介入治療的醫師認識到，導管消融對不同的心律失常，對同一種心律失常伴不同情況的患者，指南都有著不同的推薦，應當防止濫用或過度應用導管消融。同時還應當正確評估其他治療，包括藥物治療的重要作用，消除抗心律失常藥物基本無效或應當退出歷史舞台的片面錯誤觀點。而廣大不做介入治療的臨床醫師學習本指南後應認識到，導管消融只是室上速治療的一種方法，有些室上速的導管消融指南為Ⅰ類推薦時，則應積極動員這些患者做介入治療。此外，也應當有充分的信心相信其他治療的有效性，而臨床中依然十分有效和廣泛地應用著，應當積極主動、有效正確地應用。因此，2015指南除了實用前沿外，同時對當今臨床室上速治療中，不同醫師出現的對選擇介入還是藥物認識的裂痕做了很好的彌合。

醫師簡介

郭繼鴻

北京大學人民醫院

主任醫師、教授、博士生導師

現任中國科協全國心律失常學科首席科學傳播專家、北京大學醫學部醫院管理委員會內科副主任委員、北京大學醫學部學術委員會委員、中國心律學會主任委員、中國心電學會主任委員、中國心臟健康教育聯盟主席；Heart Rhythm、《中華醫學雜誌》、《中華醫師雜誌》、《中華心臟與心律雜誌》、《臨床心電學雜誌》、《中國心血管病雜誌》、《診斷學》主編或編委。