口腔科病曆書寫要求

06-19

口腔科病曆書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項： 1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。 2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。 3.家族史詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述： 1.牙齒（1）牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恆牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。（2）形態、數目、色澤及位置注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3）鬆動度正常生理性鬆動度不計度數，大於生理性鬆動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當於1～2mm者為Ⅱ°，鬆動度大於2mm者為Ⅲ°，異常鬆動至上下浮動者為Ⅳ°。（4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、範圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。（5）修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。（6）咬合關係記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。（7）缺牙情況缺牙數目位置，拔牙創口癒合情況。 2.牙齦（1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎症、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及範圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及範圍。 4.舌注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否鬆軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。 5.齶注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟齶運動有無障礙。 6.涎腺及其導管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。 7.淋巴結注意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。 8.面部觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。 9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 10.顳下頜關節注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。（三）檢驗除一般常規檢驗規定者外，尚應注意下列事項： 1.住院患者（1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不癒合時，應留痰檢查結核菌。心血管患者於手術前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。（2）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前應測定血紅蛋白。（3）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患者，術前均須作肝、腎功能檢查。（4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及鹼性磷酸酶。（5）外傷或拔牙手術後出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血小板計數等。（6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內，每周至少作白細胞計數1~2次及胸透1次。 2.門診患者（1）凡頜面急性炎症患者，應測體溫、脈搏，並作白細胞計數及分類計數。（2）門診須行手術的患者，根據過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血壓等。（3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規檢查。（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或塗片檢查。（四）X線及其他檢查口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。 1.口內X線攝片及透視（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，採用口內標準片（約3×4cm），兒童則採用兒童片（約2×3cm），病變範圍較大時，可採用咬合片（6×8cm）。（2）攝片時，應注意X線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質，均清晰可辨。 2.口外X線攝片（1）頜骨、涎腺、顳下頜關節等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。（2）口外X線攝片方法較多，如側位、前後位、鼻頦位、顱頂位等，應根據檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。（3）必要時可採用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關節等處病變的部位、範圍與周圍組織的相互關係。 3.X線造影慢性涎腺炎症、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。 4.CT及MRI檢查對於翼齶凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。