脊柱損傷

什麼是脊柱損傷？ 顧名思義，脊柱損傷為涉及脊柱結構的損傷，可以是脊柱骨性結構的損傷，表現為骨折、脫位、韌帶損傷；也可以波及脊柱中所容納的重要神經結構—脊髓，而造成嚴重的脊髓損傷。輕微的脊柱損傷，如脊柱壓縮骨折，經適當治療，通常可痊癒；而合併脊髓損傷的脊柱損傷，其脊髓損傷為永久性且不可逆轉。 為什麼脊柱損傷很重要？ 脊柱是人體的中軸，不僅起到支撐人體的作用，還容納著人體的脊髓和神經根。脊柱的損傷，要麼影響人體的直立功能，要麼壓迫脊髓引起四肢癱瘓或下肢癱瘓，對於損傷者個人和家庭而言，都是災難性的，並將永久改變他們的生活。預防是唯一有效的策略。 脊柱損傷發生率高嗎？ 隨著機動車的普及，脊柱損傷在國內外，均有逐年增高的趨勢。據統計，美國從 1998 年到 2011 年，胸腰段脊柱損傷，以 8% 左右的年增長率遞增；在澳大利亞昆士蘭州，每 4 天就有 1 人脊柱脊髓損傷，也就是每年 90 個人。而在國內，2001 年到 2007 年，就有 82720 人脊柱損傷，13955 人合併脊髓損傷，且逐年遞增。也就是說，每天有 32 人脊柱損傷，5 人脊柱損傷合併脊髓損傷。2007 年以後，特別是近幾年，機動車數量猛增，脊柱損傷的發生率一定已超過上述統計數字，觸目驚心。對近幾年再做脊柱損傷流行病學方面的研究，具有重要意義。 脊柱損傷的原因有哪些？ 脊柱損傷的原因多為外傷暴力，骨質疏鬆也是脊柱損傷的重要因素之一。具體而言，脊柱損傷的原因包括：（1） 交通事故外傷：機動車事故外傷為脊柱損傷的首要原因，佔到所有脊柱損傷的三分之一，交通事故外傷中還有一小部分為自行車及電動車外傷引起，所佔比例不高。（2） 高處墜落傷和摔傷：引起脊柱損傷的次要因素為高處墜落傷和摔傷，佔到所有脊柱損傷的一半還多。（3） 其他外傷因素：包括攻擊傷害，燒傷、燙傷及軍事訓練相關損傷。大概佔到所有脊柱損傷的 20%。 哪些人易於發生脊柱損傷？都有哪些特徵？ 男性較女性更易發生脊柱損傷，而且，絕大多數脊柱損傷發生在 20 歲到 60 歲的青壯年。10 歲以下的孩童易發生頸椎損傷，而 60 歲以上的老年人易發生骨質疏鬆性胸椎和腰椎損傷（骨折），這也是老年人慢慢駝背的重要原因。 脊柱的哪些部位易於損傷？ 縱向而言，脊柱由 7 塊頸椎、12 塊胸椎、5 塊腰椎、1 塊骶骨和 1 塊尾骨，借韌帶、關節和椎間盤連接構成，構成人體的中軸。橫向而言，前方的椎體、後方的附件和中間的兩側椎弓為脊柱的基本骨性結構，骨性結構內，容納著人體的神經線路——脊髓。在頸椎為頸髓，支配頸部以下，為總神經線路；胸椎為胸髓，支配相應平面以下，為次總神經線路，一般止在腰 1 椎體下方；腰 1 以下是馬尾神經和神經根，支配雙下肢和大小便功能。基於以上的結構特點，頸椎和腰椎活動度大，胸椎活動度小，所以胸椎腰椎交界部位及腰椎最易於發生損傷，佔一半還多，其次是胸椎，頸椎和骶尾椎。 脊柱損傷的結局為何差異很大？ 脊柱損傷由於部位不同，損傷的嚴重程度不同，以及是否合併脊髓損傷，其結局往往不同。輕者，保守治療，卧床或佩戴支具，可獲痊癒；重者，頸椎損傷並頸髓損傷，可致死亡（如絞刑引起的第 2 個頸椎——樞椎的骨折）。即使同樣平面的脊柱損傷，由於外力輕重程度不同，結果也可不同。 決定脊柱損傷結局的因素是什麼？ 決定脊柱損傷最重要的因素，是損傷當時的嚴重程度，也就是外力的大小；其次是脊柱本身的結構因素，也就是內在因素，包括脊柱的柔韌度、有無骨質疏鬆、以及神經管道（椎管）本身有無狹窄。例如，頸椎管狹窄者，平時未必有所表現，但可能一個輕微的外力，比如摔一跤，就造成嚴重的後果，如四肢癱瘓！ 脊柱損傷後有什麼表現？ 脊柱損傷後的表現包括：局部疼痛，腫脹，壓痛，脊柱畸形（如壓縮骨折引起脊柱後凸，脊柱脫位引起特有畸形），脊髓損傷的表現。 脊柱損傷的種類包括哪些？ 脊柱損傷包括脊柱骨折，脊柱骨摺合並脫位，脊柱骨摺合並脊髓損傷，脊柱骨折、脫位合併脊髓損傷。單純的脊柱骨折在脊柱損傷中最多見。脊柱骨折脫位最常見的部位是頸椎，脊髓損傷最常見的部位是頸椎，其次是胸椎和腰椎。值得注意的是，還有一種無骨折脫位的脊髓損傷，比如坐在副駕駛座位，猛剎車，頸部的揮鞭樣損傷，對頸髓造成的損傷。 脊柱損傷後，在現場應如何急救？ 這個問題非常重要！脊柱損傷後，傷者的搬運不當，有可能造成二次損傷，原本無脊髓損傷的可能造成新的脊髓損傷。無論哪種脊柱損傷，都應將傷者作為整體搬運，肩膀、骨盆、下肢、頭部，一體搬運。急救人員首先應確定現場的安全程度，其次，檢查傷員上下肢能否活動自如，判斷損傷部位。如果懷疑頸部受傷，應穩定頸部，並在頭部略施加力量作牽引，與身體一體搬運，如果患者呼吸心跳穩定，等專業救護人員帶專用設備如頸托、鏟式擔架等救助，如果生命垂危，沒有時間等待，也應使脊柱較固定的姿勢以硬板如門板運輸。 脊柱損傷後，在現場應如何自救？ 在現場，如果傷者清醒，首先要做的是撥打 120 急救電話；感覺身體疼痛的部位，如果脊柱有明顯疼痛，表明有脊柱損傷的可能性；自己試著活動上下肢，如果活動自如，可排除四肢嚴重骨折和脊髓損傷；如果上下肢活動有困難，要保持平靜和頭腦冷靜，調整呼吸，等待救援。救援人員趕到，要提醒他們，自己可能有脊柱脊髓損傷，搬運時要注意。 懷疑脊柱損傷應該做哪些檢查？ 對於懷疑脊柱損傷的傷員，首先應進行詳細的外傷史詢問，由專業的、有經驗的脊柱外科醫師會診，通過查體，包括局部、上下肢神經功能檢查、會陰部感覺檢查等嚴格的檢查，確定可能的損傷部位、嚴重程度，進而確定要進行的 X 線檢查項目，如腰椎正側位片，胸椎正側位片，胸腰段正側位片，頸椎正側位片。懷疑頸 1、2 損傷的，還要加拍頸椎張口位 X 線片。 CT 和 MRI 對於脊柱損傷是必需的檢查嗎？ X 線片可提供脊柱損傷的基本信息，如有無脊柱骨折、脊柱脫位，骨折的嚴重程度。CT 能提供脊柱斷面的清晰圖像，便於更好的了解脊柱損傷的程度、椎管有無壓迫；較新的三維重建 CT，可實現脊柱的重建及各向視角，非常清晰的評估損傷情況；但對於可能的脊髓損傷，則需要通過 MRI（磁共振）加以甄別。最新研究表明，MRI 對急性脊髓損傷傷情的評估優於 CT，特別是軟組織和硬膜囊內損傷的評估。 脊柱 MRI 在診斷脊柱損傷方面都有哪些優點？ MRI 通過不同的相位，可清晰的展示出脊柱的骨性結構、韌帶及脊髓，有助於判斷脊柱骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折，脊髓的受壓迫情況，脊髓的終止平面（脊髓圓錐），以及脊髓損傷的嚴重程度。特別是確定無骨折脫位的脊髓損傷，可通過脊髓內的異常信號加以確診。 脊柱損傷總體的治療原則是什麼？ 總體治療原則是，先保命，後功能。也就是說，先救治危及生命的損傷；生命體征平穩後，穩定的脊柱損傷，不伴有脊髓損傷，一般可保守治療；不穩定的脊柱損傷，合併脊髓損傷的，一般手術治療。 脊柱損傷手術治療的目的是什麼？ 人體脊柱具有生理曲度：頸椎生理曲度是 C 形，即前凸；胸椎是後凸；腰椎是前凸，整體的生理曲度對於人體的直立行走非常重要。脊柱損傷後，生理曲度往往受影響，甚至形成畸形。因而，手術治療的目的包括：恢復脊柱的生理曲度及支撐作用，通過減壓為脊髓損傷提供恢復的條件；提供脊柱的穩定。 頸椎損傷有多危險？ 人體的頸椎 7 塊，其中第 1 塊和第 2 塊，成為寰椎和樞椎，位置深在，緊鄰頭部延髓；頸髓頸 3-4，控制著管人體呼吸的重要肌肉，膈肌，也稱為呼吸中樞。因此，上頸椎的損傷，最為危險，也就是有可能影響呼吸而危及生命，損傷可引起四肢癱瘓。下頸椎損傷，可能影響肩、肘以下的運動、感覺和大小便，損傷可引起四肢癱瘓、上肢不全癱和下肢癱瘓。 沒有脊髓損傷的頸椎損傷如何治療？ 對於沒有脊髓損傷的頸椎損傷，按損傷類型不同，其治療方法也不同。如上頸椎的分離型骨折，可在影像設備（電視 X 光機）輔助下，通過牽引，複位滿意後，以 Halo 頭環-胸部支具（一種專業設備）固定。定期複查直至骨折癒合。下頸椎的輕度壓縮骨折，可佩帶頸圍加以固定。 合併脊髓損傷的頸椎損傷，手術治療的意義大嗎？ 對於四肢全癱的頸椎損傷患者，由於損傷重，損傷平面高，患者即使經過積極手術治療，其四肢運動、感覺乃至大小便功能，基本不能恢復，因為脊髓損傷後不能再生。手術只能提供減壓、穩定，手術後患者獲得的益處有限。此類患者多為貧困家庭，若手術，術後再入住重症監護病房（ICU），上呼吸機，花費不菲。所以對於此類患者，醫患雙方應充分溝通，權衡決定。對於不全癱瘓的頸椎損傷，則應積極早期手術減壓，患者還是有神經恢復的希望。 合併脊髓損傷的胸椎損傷，手術治療的意義大嗎？ 脊髓損傷最常見於頸椎和胸椎。對於合併脊髓損傷的胸椎骨折、脫位患者，由於雙上肢能活動，其預後要比頸椎損傷的樂觀很多。對於雙下肢全癱的患者，醫患雙方術前應充分溝通，明確手術的期望值，是為胸椎恢復曲度和穩定，便於以後坐輪椅生活，積極手術治療，當然也有神經功能恢復的報道；對於雙下肢不全癱瘓者，更應積極早期手術，以便為神經恢復創造有利條件。 脊髓損傷的併發症有哪些？ 脊髓損傷後，在頸椎或胸椎，由於卧床可能引起墜積性肺炎，肺部感染；小便失禁、留置尿管可能引起尿路感染、結石；上下肢活動不能可能引起肌肉萎縮，關節僵硬；皮膚失去神經支配和營養，加上卧床，在骶尾部，可能形成壓瘡；人體的深靜脈內可能形成血栓，影響血液迴流，表現為雙下肢腫脹；栓子脫落，可能造成肺栓塞，危及生命。 合併脊髓損傷的患者和家屬出院後，在家裡應如何生活和護理？ 針對脊髓損傷的併發症，對於不幸發生脊髓損傷的患者和家庭，經歷了手術和醫護人員的靜心醫治，為康復創造了條件。可能的有經濟條件的，可在醫院的康復理療科學習康復的相關知識，包括上下肢關節、肌肉的按摩和鍛煉，膀胱訓練以利於小便控制等。沒有經濟條件的，回家後，積極幫患者翻身，避免形成壓瘡；每天深拍背，患者咳嗽時通過按壓胸腹交界處，幫助患者排痰，避免肺部感染；多喝水，膀胱訓練，避免泌尿系感染和結石；勤擦拭身體，上下肢關節、肌肉的按摩和鍛煉，避免深靜脈血栓；多與患者溝通，鼓勵患者，樹立堅定生活下去的信心，心理疏導很重要。 脊柱損傷的治癒率高嗎？ 總體而言，脊柱損傷的治癒和恢復率超過 90%。腰椎損傷治癒率最高，頸椎損傷的預後在脊柱損傷中最差，花費最高。死亡率而言，男性患者 0.56%，女性患者 0.23%。60 歲以下的脊柱損傷患者，治癒率高於恢復率；60 歲以上的，恢復率高於治癒率。 脊柱壓縮骨折，壓縮多少需要手術？ 胸腰段壓縮骨折，對於最常見的脊柱壓縮骨折，手術適應症和方法，都存在爭論。對於此類骨折，一般認為，壓縮少於 1/2，沒有脊髓損傷，可保守治療。患者在受傷後，在醫生指導下，通過趴在床上，或平躺，傷部下方墊起，往往可獲得骨折的不同程度的複位。即使椎管內有骨塊，長期隨訪表明，人體的椎管具有自我塑形的能力，也未必手術。而壓縮超過 1/2，有明確脊髓損傷，考慮手術治療。 胸腰椎爆裂骨折，沒有神經癥狀，需要手術嗎？ 沒有神經癥狀的胸腰段爆裂骨折相對常見，損傷機製為壓應力所致，不伴有剪切、旋轉或移位。因保守治療與手術治療在疼痛、功能和恢復工作方面基本一樣，其治療也就存在爭論。保守治療從卧床 6 到 12 周，演變為早期佩戴現成的、可調節胸腰段支具下地活動。後者治療療效好，縮短住院時間和花費，有利於康復和早期功能鍛煉。也說明胸腰椎爆裂骨折本身穩定。一項多中心臨床試驗報道，胸腰段粉碎骨折早期下地、不帶支具既經濟又不影響療效。因此，可考慮保守治療。 目前對於脊柱骨折手術治療的最佳選擇是什麼？ 目前對於不穩定的脊柱骨折，最佳手術選擇，包括後路、前路或前後聯合手術，仍存在爭論。對於不穩定的頸椎骨折，多選擇前路手術；若存在關節突交鎖，頸椎骨折脫位，單純前路無法獲得滿意複位，可考慮後路關節突松解複位後，再前路減壓、穩定（從經濟的角度，後路單純複位即可，不必內固定）；胸椎骨折，往往採取後路手術；胸腰段的骨折多見，也存在爭論。單純後路手術有術後複位丟失的可能，但手術損傷小；前路及前後聯合手術手術損傷大，優點在於提高了初期穩定性，複位效果好及術後複位丟失減少。總體而言，應本著有利於患者的角度，又考慮經濟的原則，綜合考慮。 脊柱骨折手術後多長時間可以承重？ 一般需根據骨折的粉碎程度及手術後的穩定性，綜合考慮。一般頸椎骨折 Halo-胸部支具外固定後，早期即可下地活動；頸椎、胸椎骨折手術後，在頸圍、支具保護下，術後拔出引流、複查 X 線片後，即可將病床搖起，以避免卧床帶來的併發症；胸腰段及腰椎骨折手術後，則建議待骨折初步癒合後，再承重。臨床上有負重、活動過早、過多，而導致內固定釘斷裂者。 脊柱骨折手術後的內固定物要取嗎？ 脊柱骨折手術，一般會依據需要置入內固定物。目前的內固定，均為鈦合金（鈦六鋁四釩），不影響做 MRI 檢查。有可能的反應為局部不適，陰天下雨有反應。一般而言，頸前路鈦合金鋼板不取；脊柱後路內固定系統，若無特殊、無斷裂，一般也可不取。 脊柱損傷如何預防？ 針對脊柱損傷的原因，包括交通事故，墜落傷，摔傷等，建議在乘車時，系好安全帶；司機在駕駛中，保持車距、保持車速、避免疲勞駕駛、避免酒駕；在勞動過程中，勞動者做好防護措施，特別是高處施工者；有骨質疏鬆的老年人，平時多曬太陽、適量活動、避免外傷；有頸椎管狹窄的人群，注意頸部保護，避免外傷而導致嚴重後果。在在處處，保護自身安全，為自己和家人負責。 目前脊柱和脊髓損傷方面，最新的治療研究進展如何？ 迄今為止，針對脊髓損傷，國內外尚無行之有效的、能用於臨床的治療方法。研究較多的是幹細胞移植、為幹細胞生長提供的生物材料（支架）等，但尚處於研究階段。對於骨質疏鬆骨折，如何提高置入螺釘的把持力和抗拔出力，也是國內外研究的熱點。在這方面有骨水泥加強螺釘的技術，但存在的缺點是無法取出。廣大的脊柱外科醫務工作者，都在致力於更好的為患者解除病痛。
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