骨關節炎臨床路徑

（2016年版）一、骨關節炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為骨關節炎（二）診斷依據。目前採用美國風濕病協會1995年修訂的診斷標準，該標準包含臨床和放射學標準。（見表1-3）表1 手骨關節炎的分類標準（臨床標準）1．近1個月大多數時間有手關節疼痛，發酸，發僵2．10個指間關節中，有骨性膨大的關節≥2個3．掌指關節腫脹≤2個4．遠端指間關節骨性膨大＞2個5．10個選定關節中，畸形關節≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節炎*註：10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。表2 膝骨關節炎分類標準臨床標準1．近1個月大多數時間有膝關節疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關節炎臨床+放射學標準+實驗室標準1.近1個月大多數時間有膝關節疼痛2.X線片示骨贅形成3.關節液檢查符合骨關節炎4.年齡≥40歲5.晨僵≤30min6.有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關節炎表3 髖關節骨關節炎分類標準臨床標準1.近1個月大多數時間有髖痛2.內旋<15°3.血沉<45mm/h4．屈曲<115°5．內旋>15°6.晨僵時間<60min7.年齡>50歲8.內旋時疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關節炎臨床+放射學+實驗室標準1. 近1個月大多數時間有髖痛2. 血沉≤20mm/h3.X線示骨贅形成4.X線髖關節間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關節炎（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-風濕科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)，治療的目的在於緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能、改善生活質量。治療方案應個體化，充分考慮患者的患病危險因素、受累關節的部位、關節結構改變、炎症情況、疼痛程度、伴發病等具體情況及病情。治療原則應以非藥物治療聯合藥物治療為主，必要時手術治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:M19.991骨關節炎疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，不進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血、尿、便常規及便潛血檢查。（2）血生化檢查(包括電解質、肝腎功能、血糖、血脂等)。（3） 炎性指標（CRP、ESR）（4） 類風濕關節炎的相關抗體譜（含RF、CCP，AKA）及其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗體），免疫球蛋白。（5）胸部X片及心電圖檢查。（6）超聲心動圖、腹部B超（肝膽胰脾和腎臟）。（7）影像學檢查：受累關節的X線片檢查。（8）骨密度檢查。2.根據患者情況可選擇：胸部CT、關節超聲檢查，關節MRI、關節鏡檢查、病毒性肝炎系列。（七）治療方案與藥物選擇。1.非藥物治療（1）患者教育：①使患者了解本病絕大多數預後良好，消除其思想負擔；②告誡患者避免對本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護受累的關節，避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫生指導下規範用藥，了解所用藥品的用法和不良反應；④家庭和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。（2）運動及生活指導：①合理的關節肌肉鍛煉：關節在非負重狀態下進行活動，以保持關節活動度；進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節的穩定性。②對不同受累關節進行不同的鍛煉，如手關節可做抓、握鍛煉，膝關節在非負重情況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關節進行輕柔的不同方向活動。③有氧運動：步行、游泳、騎自行車等有助於保持關節功能。④肥胖者應減輕體質量：超重會增加關節負擔，應保持標準體質量；⑤減輕受累關節的負荷：可使用手杖、助步器等協助活動；⑥保護關節：可戴保護關節的彈性套，如護膝等；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的「運動鞋」，用適合的鞋墊，可用楔形鞋墊輔助治療。（3）物理治療急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關節功能；慢性期物理治療的目的是以增強局部血液循環和改善關節功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關節僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。2.藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。按給葯途徑分為口服、注射和局部外用藥。控制癥狀藥物：（1）口服藥：①對乙醯氨基酚：由於老年人對非甾體類抗炎葯(NSAIDs)易發生不良反應，且OA的滑膜炎在發病初期並非主要因素。故輕症可短期使用一般鎮痛劑作為首選藥物，如對乙醯氨基酚，每次0.3-0.6 g．每日2-3次口服，每日劑量不超過4g。主要不良反應有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物,主要包括塞來昔布、雙氯芬酸等，主要通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成，發揮減輕關節炎症所致的疼痛及腫脹、改善關節活動的作用。其主要不良反應有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者則應用塞來昔布等選擇性環氧化酶(COX)-2抑製劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑製劑。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs。總之，藥物種類及劑量的選擇應個體化，充分考慮患者個人的基礎情況，對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。③阿片類藥物：對於急性疼痛發作的患者，當對乙醯氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由於曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類製劑應從低劑量開始，每隔數日緩慢增加劑量，可減少不良反應。（2）注射葯：①糖皮質激素：關節腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續數周至數月，但在同一關節不應反覆注射，注射間隔時間不應短於4-6個月。②透明質酸(玻璃酸)：非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關節OA可採用關節腔內注射透明質酸(玻璃酸)類製劑治療。對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關節腔內注射，4-6周為1個療程。注射頻率可以根據患者癥狀適當調整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反應不明顯。（3）局部外用藥：①NSAIDs：如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸鈉乳膠劑等。局部外用NSAIDs製劑，可減輕關節疼痛，不良反應小。②辣椒鹼：辣椒鹼乳劑可消耗局部感覺神經末梢的P物質．可減輕關節疼痛和壓痛。改善病情的藥物及軟骨保護劑：此類藥物一般起效較慢．需治療數周才見效．故亦稱骨關節炎慢作用藥。具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩OA發展的作用。但目前尚未有公認的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。（1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖為天然的氨基單糖，是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修復能力，保護損傷的關節軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關節功能，延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具癥狀調控和結構調控效應。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學作用相似。常用劑量1500 mg／d，分2，3次服用，持續8周以上顯效，使用1年以上療效更穩定，可聯合NSAIDs使用。（2）硫酸軟骨素：通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質和關節滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關節功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯用起協同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯用可增加軟骨基質含量，能更有效地保護關節軟骨、逆轉損壞及促進損傷修復，因此延緩OA的發展並減輕癥狀。（3）雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細胞介素(IL)-l抑製劑，可抑制軟骨降解、促進軟骨合成並抑制滑膜炎症。它不僅能有效地改善骨關節炎的癥狀．減輕疼痛，改善關節功能，且具有後續效應，連續治療3個月以後停葯，療效至少可持續1個月；它還可延緩OA病程的進展，具有結構調節作用。該葯不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50 mg，餐後服用，一般服用時間不少於3個月。（4）多西環素：具有抑制基質金屬蛋白酶的作用，可發揮抗炎效應，抑制一氧化氮的產生，減少骨的重吸收作用。可使OA的軟骨破壞減輕。每次100 mg，每日1-2次口服。（5）雙膦酸鹽：在OA治療中的主要作用機制是抑制破骨細胞溶解礦物質，同時防止礦物質外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E2，從而減少骨贅形成。（6）維生素A、C、E、D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關。近年來的研究發現，維生素A、C、E可能主要通過其抗氧化機制而有益於OA的治療。維生索D則通過對骨的礦化和細胞分化的影響在OA治療中發揮作用。3.外科治療及其他治療對於經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療，以矯正畸形和改善關節功能。外科治療的主要途徑是通過關節鏡手術和開放手術。（1）關節鏡手術：經內科規範治療仍無效者，可予關節內灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質，此為關節清創術；或通過關節鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀，此為遊離體摘除術。（2）外科治療：①截骨術：可改善關節力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。②人工關節置換術：對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性OA患者可予以關節置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關節功能。③關節融合術。（八）出院標準。1.關節疼痛數目及腫脹程度減少或緩解。2.化驗指標好轉。（九）變異及原因分析。1.有影響疾病預後的合併症，需要進行相關的診斷和治療。2.治療出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。二、骨關節炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨關節炎患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15天時間住院第1-2天住院第3-6天住院第7-9天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 開化驗單及檢查申請單□ 主管醫師查房□ 初步確定治療方案□ 上級醫師查房，確定進一步的檢查和治療：併發症、治療效果、治療方案、完成疾病診斷、下一步治療對策□ 根據病情需要，完成相關科室會診□ 住院醫師完成病程日誌、上級醫師查房記錄等病曆書寫□ 上級醫生查房□ 住院醫生完成病程書寫□ 視病情複查血沉、血常規、血生化、CRP重點醫囑長期醫囑：□ 風濕科二級護理常規□ 飲食：◎普食◎軟食◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂糖尿病飲食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、便常規、便潛血□ 血生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖、血脂等）□ 炎性指標（CRP、ESR）□ 類風濕關節炎的相關抗體譜（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白□ 胸部X片及心電圖檢查□ 超聲心動圖、腹部B超（肝膽胰脾和腎臟）□ 影像學檢查：受累關節的X線片檢查□ 骨密度檢查□ 必要時相關檢查：胸部CT、關節超聲檢查、關節MRI、關節鏡檢查、病毒性肝炎系列。長期醫囑：□ 藥物治療□ 對症處置臨時醫囑：□ 其他特殊醫囑臨時醫囑：□ 複查血常規、血生化檢查、CRP、血沉主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 風濕免疫病慢病管理（心理、康復、自我評估、用藥指導、資料庫錄入）□ 加強功能鍛煉□ 密切觀察患者病情變化□ 密切觀察患者病情變化□ 心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-15天（出院日）主要診療工作□ 上級醫生查房，明確是否出院□ 住院醫生完成出院小結、出院證明、病歷首頁等□ 向患者及家屬交代出院後的注意事項，如飲食、用藥、複診時間、後續治療等重點醫囑出院醫囑：□ 用藥指導□ 定期複查□ 鞏固治療主要護理工作□ 指導患者辦理出院手續□ 交代出院後的注意事項□ 出院後飲食指導□ 風濕免疫病慢病管理（心理、康復、自我評估、用藥指導、資料庫錄入）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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