滲液管理好，傷口癒合早

　　傷口滲液（Exudate）對於濕性癒合來說必不可少。然而，當傷口滲液過多或過少，或滲液里含有有害成份時，很多問題隨之而來，最終會延遲傷口癒合、困擾患者和耗費大量衛生資源。這篇文章是基於世界傷口癒合學會（WUWHS）的最佳實踐原則，重點關注好的滲液管理方法是如何改善患者生活質量、促進癒合和提高治療效果的。

什麼是滲液？　　

　　滲液是從傷口裡滲漏出來的液體。在傷口癒合過程中發揮重要作用。

　　滲液的主要成份是水，除水以外還有很多其它成份，包括電解質、營養物質、蛋白質、炎性介質、蛋白消化酶（如基質金屬蛋白酶MMP）、生長因子、代謝廢物，以及各種細胞，例如中性粒細胞、巨噬細胞和血小板。儘管滲液里常會含有微生物，但並不代表傷口已經被感染。滲液通常是透明的淡琥珀色，粘稠度均勻。通常滲液沒有氣味，但有時一些敷料會產生特別的氣味，被誤認為來自於滲液。

　　傷口滲液的評估要基於傷口組織類型。例如，自溶性清創或酶學清創產生的大量壞死傷口組織的滲液呈現為不透明、黃褐色、灰色或綠色（如果傷口含有某些細菌）。這種滲液會有一種惡臭氣味。

滲液有什麼作用？　　

　　在癒合過程中的傷口，滲液支持傷口癒合，維繫濕性環境。滲液的主要作用是協助關鍵癒合因子（例如生長因子和免疫因子等）的擴散和細胞在傷口床的移動。滲液還可以促進細胞增殖和為細胞代謝提供營養物質，以及促進壞死或受損組織的自我溶解（自溶性清創）。

滲液量受什麼影響？　　

　　隨著癒合的進展，滲液的量逐漸減少。滲液量與傷口面積密切相關，大的傷口，例如燒傷、下肢靜脈潰瘍和供皮區通常產生的滲液量較大。

　　儘管濕性癒合環境對於良好的癒合必不可少，但滲液過多或過少都會阻礙傷口癒合。

　　任何能增加毛細血管通透性或引起組織水腫（例如炎症和細菌感染）的因素都會增加滲液的產生。滲液量少可能意味著全身性問題，例如脫水、低血容量休克、微血管病變，亦或是缺血性潰瘍。

　　當滲液量過多或過少時，醫務人員必須要正確決定與評估問題的原因，以便制定正確的治療策略。

為什麼滲液有時會造成癒合問題？　　

　　在難愈傷口（例如慢性傷口），滲液似乎在阻礙癒合：

　　慢性傷口滲液中增加的蛋白水解活性會延遲傷口癒合、損傷傷口床、降解細胞外基質、引起傷口周圍皮膚問題。

　　傷口特性的改變，例如顏色、量、氣味或濃度，有特定的意義。任何滲液特性的意外改變都意味著傷口狀態的改變或伴發疾病，提醒我們應該對患者和傷口進行重新評估。

為什麼管理滲液很重要？　　

　　有效的滲液管理可以減少癒合的時間和滲液相關問題，例如傷口周圍皮膚損傷與感染，改善患者生活質量，減少敷料更換頻率和臨床工作量，最終會提高整體治療效率。

　　有效的滲液管理有賴於細緻的評估，是傷口評估的重要一環（見圖1）。評估應該尋找與滲液相關的所有問題，包括傷口相關、局部、全身或社會心理因素等。

圖1 滲液評估項目整合

如何知道滲液管理不善？　　

　　當出現任何下述情況時，說明滲液管理存在問題：

　　滲液管理不佳會導致延遲癒合、自溶性清創延遲、敷料粘連和敷料更換疼痛等。

敷料的作用是什麼？　　

　　在很多情況下，滲液管理的總體目標是獲得適當的濕性癒合環境（見表1），在不會造成問題（例如浸漬）的情況下，消除病因、改善患者生活質量、促進癒合、消除滲液相關問題和和優化衛生資源使用（見圖2）。

表1：評估輔料與滲液的相互作用

圖2 有效滲液管理原則

　　敷料是滲液管理的主要工具。表2展示了利用敷料增加、維持或減少傷口濕度的策略。

　　如果滲液過多，或滲液有害成份阻礙傷口癒合，減少或消除滲液是優先要考慮的。

表2：創造最佳濕性癒合環境的策略

如何選擇合適的敷料？　　

　　市場上有大量的敷料可選，從單一材質的簡單敷料到複雜的多層敷料。敷料處理滲液的能力會因為材質的不同而異。了解敷料材質發揮作用的機制可以幫助臨床醫生根據患者需要做出正確選擇。

　　除了具備滲液管理能力，所選敷料還應該創造促進癒合的環境、減少不利因素和滿足患者個體化需要。其它的考慮包括：

　　只有認真評估現有敷料與傷口的相互作用才可以做出正確的敷料選擇，滿足傷口治療需要（見表1）。再做出更換敷料的決定前，必須對患者整體、傷口、伴發疾病、社會心理狀態和意願進行評估。

敷料如何保存液體？　　

　　很多敷料處理滲液的方法是簡單的吸收，和/或允許液體蒸發。簡單的吸收性敷料（如棉花、簡單的聚亞安酯或硅酮泡沫敷料）僅僅可以把液體吸收，在受壓時無法鎖定滲液。另外一些敷料，如水膠體、CMC纖維（Hydrofiber技術），吸收滲液後可以轉變為膠凍狀，即使受壓也可以保存較高比例的水分，某種程度上藻酸鹽敷料也有一定鎖定滲液的能力。

　　敷料可以有不同的形態，如不同厚度的片狀、糊狀和繩狀等。越來越多的敷料採取了多層結構，例如由傷口接觸層（Contact layer）、吸收層（Absorbent layer）和不通透或半通透的背襯（Backing）構成。因此，不同的敷料處理滲液的機制和能力往往又很大差別。

如何避免皮膚浸漬？　　

　　傷口周圍皮膚問題的發生有很多原因，例如與滲液接觸、對敷料敏感或過敏、皮膚疾病等。與滲液相關的問題可以通過減少皮膚與滲液的接觸來解決，具體做法包括根據滲液量選擇合適的敷料、使用皮膚保護劑、使用無創敷料和無創固定方法。

　　敷料對滲液的吸收能力（速度和量）和鎖定能力都對防止浸漬有影響。另外，根據傷口面積選擇合適形狀和大小的敷料，避免敷料與傷口周圍皮膚的不必要的接觸（例如藻酸鹽敷料僅需覆蓋傷口本身即可），根據傷口和患者情況決定合適的更換頻率等都是需要注意的。

如何增加傷口濕度？　　

　　在某些情況下，傷口癒合和自溶性清創會因為傷口濕度較低而延遲。閉合性敷料（如具有半透膜背襯的敷料或水膠體敷料）可通過保存傷口本身的濕度來增加傷口濕度，而水凝膠敷料（片狀或不定型）可以通過主動釋放本身所含水分來增加傷口濕度。一些複合型敷料既可以吸收滲液，又可以主動釋放水分，具有智能平衡濕度的作用，例如具有水凝膠塗層的泡沫敷料。

敷料對滲液成份的作用　　

　　有發現表明一些敷料具有改變滲液成份的能力，對癒合有促進作用。例如，交互性敷料（TenderWet）可以吸收滲液中的壞死蛋白和細菌達到主動清創的作用，還可以減少MMP活性而促進癒合。體外實驗也證明藻酸鹽敷料和CMC纖維可以鎖定細菌和某些滲液成份如蛋白水解酶。

　　實驗室研究發現某些材料，例如膠原蛋白、CMC、氧化再生纖維素和某些形態的透明質酸可以減少自由基的活性。眾所周知，自由基是炎性過程的產物，可以延遲傷口癒合。

如何知道敷料選擇正確？　　

　　定期評估和記錄傷口癒合進展，如果傷口癒合符合預期，則證明局部傷口環境的創建是成功的。

　　其它的正確選擇和傷口癒合的指針包括：

持續評估，適時調整　　

　　不良的管理造成的併發症往往很嚴重。定期評估可以監控現有問題與發現新的問題，及時調整治療策略。當傷口癒合不符合預期時，要仔細評估發現阻礙傷口癒合的因素，必要時請專家會診。

　　癒合不佳的跡象包括：

　　局部負壓治療

　　近年來局部負壓傷口治療的流行對於重度滲出傷口的管理的改變是革命性的。就滲液管理而言，負壓治療對於滲液外漏污染造成嚴重問題和敷料更換過頻的情況有很大幫助。負壓治療可用於多種傷口，包括糖尿病足潰瘍和壓瘡等，亦被證明在胸部和腹部開放傷口的治療中發揮有益的作用。

　　局部負壓治療的使用必須遵循一定的規範，要充分考慮禁忌症、傷口類型和位置、所需材料和治療者的經驗和能力等。

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