中風後肩痛的經筋辨證

中風後肩痛的經筋辨證

偏癱肩痛是腦卒中常見的合併症，發病率為16％～84％。中風後肩痛的常見病因有肩關節半脫位、肌痙攣和關節囊攣縮、誤用綜合征、肩手綜合征。多種病因常相繼或相伴出現，

很難用單一方法治癒。筆者根據經筋理論，將中風後肩痛歸納為太陰經筋證、厥陰經筋證、少陰經筋證、太陽經筋證、陽明經筋證、少陽經筋證，從發病機制、癥狀表現、常見筋結點、治療方法等方面闡述各經筋證特點，探討中風後肩痛的經筋辨證論治規律。

1.病因病機

經筋起於四末，終於頭身，有結有聚，結於關節，其功能是束骨利關節。中風後肩痛的病位在經筋。《靈樞?經筋》云：「經筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收。」說明肌力和肌張力的異常是經筋病的重要病機，這正符合中風後上肢屈肌痙攣、伸肌力弱的特點。

經筋病的病機在於筋急與筋緩，其病灶點在「筋結」。「結」為經筋匯聚於關節之處，是「束骨而利關節」的作用力點，病理狀態下則成為損傷點和痛點。按照經筋理論，確定筋結病灶的方法是「以痛為輸」。楊上善《黃帝內經太素》云：「言筋，但以筋之所痛之處，即為孔穴，不必要依諸輸也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通於陰陽之氣上下往來，然邪入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸，故曰筋者無陰無陽無左無右以候痛也。」筆者根據經筋走行，對中風後痙攣性肩痛患者進行循筋診察，在患肩主動和被動屈伸時，採用觸摸法尋找經筋病灶點，明確其部位、深淺、性狀、疼痛性質，初步總結出中風後痙攣性肩痛經筋病灶點的分布規律。

2.經筋辨證

2.1手太陰經筋

《靈樞?經筋》云：「手太陰之筋，起於大指之上，循指上行，結於魚後，行寸口外側，上循臂，結肘中，上膈內廉，入腋下，出缺盆，結肩前髑，上結缺盆，下結胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅。」其涉及的肩部肌肉包括：肱二頭肌、胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、肋間肌。形成自拇指到腋下、從肩前髑到胸腹的作用力線。筋結病灶位於腋紋上1cm處，在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位，病灶為橫行條索狀，堅硬，多有壓痛，肩外展時疼痛最劇烈，由胸大肌張力增高形成。

2.2手厥陰經筋

手厥陰筋結點有舉肩次(奇穴)、天泉次、曲澤次。《靈樞?經筋》：「手心主(厥陰)之筋，起於中指，與太陰之筋並行，結於肘內廉，上臂陰，結腋下，下散前後挾脅；其支者，入腋，散胸中，結於賁。」涉及肩部肌肉主要包括：肱二頭肌、肱肌、喙肱肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肋間肌。形成自中指經曲澤至腋，終於胸腹的作用力線。舉肩次位於腋前部，喙肱肌肌腹處，深層有肩胛下肌肌腱、喙肱肌和肩胛下肌交錯，肌張力增高時易形成筋結病灶，多為條索狀，肩後伸時牽拉疼痛感明顯，可向肘部放射。天泉次位於上臂內側腋前紋頭下，肱二頭肌短頭肌腱處，深層有喙肱肌，病灶為縱行條索狀，在上肢伸直肩外展時疼痛最顯著，嚴重者可引肘部曲澤穴處疼痛。曲澤次在肘橫紋中，肱二頭肌尺側緣，呈條索狀，患者肘伸直困難，肩外展時可以出現疼痛。

2.3手少陰經筋

手少陰筋結病灶點為極泉次。《靈樞?經筋》：「手少陰之筋，起於小指之內側，結於銳骨，上結肘內廉，上入腋，交太陰，挾乳里，結於胸中，循賁，下繫於臍。」涉及肩部肌肉主要包括：肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌。極泉次位於腋窩頂部，肱二頭肌肌腱處，多為條索狀，外展時牽拉疼痛。

2.4手太陽經筋

手太陽筋結病灶點為肩貞次。《靈樞?經筋》：「手太陽之筋，起於小指之上，結於腕，上循臂內廉，結於肘內銳骨之後，彈之應小指之上，入結於腋下；其支者，後走腋後廉，上繞肩胛，循頸出足太陽之筋前。」在肩部所過肌群有：肱三頭肌、小圓肌、大圓肌、菱形肌，是肩後伸、旋後的主要肌群，連接肱骨、肩胛骨和脊柱，肩外展時，能維持三者的協調聯動。中風偏癱患者，手太陽經筋遲緩不收，被動運動時同在這一力線上的肱骨、肩胛、脊柱的聯動運動延遲，經筋在失張力狀態下被動拉伸，造成損傷。肩貞次位於腋後部，當大小圓肌與肱三頭肌長頭交錯處，因其處於手太陽經筋的下緣，受牽拉損傷最嚴重，又在經筋交錯處，故更易出現損傷。病灶為團塊狀有壓痛，被動外展時疼痛明顯。

2.5手少陽經筋

手少陽筋結病灶有肩髂次、肩峰次、消爍次。《靈樞?經筋》記載「上肩、走頸，合手太陽」，馬蒔注「上於肩端之肩髂、天髂……合於本經之太陽」，說明手少陽經筋在肩部經過三角肌、岡上肌、岡下肌。三角肌、岡上肌、岡下肌是維持盂肱關節穩定性的重要肌群。肩關節半脫位患者肱骨與肩峰間可觸及間隙，其距離最大處多屬手少陽經筋所過。肩髂次位於三角肌後束與肩胛岡抵止處，病灶多為團塊狀有壓痛，常可觸及肩關節半脫位。肱骨頭受重力作用向下牽拉臂叢神經和關節囊，出現疼痛，反覆牽拉刺激則可導致軟組織損傷，形成經筋病灶。肩峰次，位於三角肌中束，下有肩峰下滑液囊、岡上肌肌腱，病灶多為團塊狀，質地較軟，有壓痛。由於屈肌痙攣，肱骨頭緊貼肩峰並處於內旋位，肩外展時，肱骨大結節下移不充分，造成肩峰下囊反覆嵌頓，日久形成結筋病灶點。消爍次位於三角肌止點。下有三角肌肌腱、三角肌肌腱下滑液囊，肩關節半脫位後，三角肌長期受到牽拉，則在遠端肌腱形成痛性筋結。

2.6手陽明經筋

手陽明筋結病灶有肩髑次、臂孺次。《靈樞?經筋》述：「手陽明之筋……結於髑，其支者繞肩胛，挾脊，直者從肩髑上頸。」肩部涉及肌肉包括：肱三頭肌、三角肌前束、岡上肌、斜方肌、提肩胛肌、菱形肌。其走行為上肢前外側過肩上頸至頭，另一分支自肩髑繞肩胛至脊柱。參與肩前屈、外展、旋後運動。手陽明經筋位於陰陽兩經交會處，自肩髑上繞肩胛挾脊。與手少陽經筋共同維繫盂肱關節穩定性。肩髑次位於岡上肌腱近肱骨大結節處，病灶為團塊狀，有壓痛，肩外展時疼痛。中風偏癱後，陽明、少陽經筋遲緩，肱盂關節間隙增大。手太陰經筋拘急。肱骨頭常緊貼於肩峰下，肩外展時肱骨不能同時外旋和下移。肱骨大結節被肩峰阻擋，間隙過窄，鬆弛岡上肌腱處在緊貼的肩峰與肱骨頭間，反覆磨損或嵌頓形成肩髑次的病灶。肩髑作為陰陽經筋力量失衡的交點，成為偏癱肩不良運動形成筋結病灶點的常見部位，多見於誤用綜合征。臂孺次位於三角肌止點，肩關節半脫位後，三角肌長期受到牽拉，在遠端肌腱形成痛性筋結。

中風後痙攣性肩痛筋結病灶點的特性和分布具有相關性。陰經經筋病灶常為隆起而堅硬的肌腱，分布在肌腱近關節附著點處。陽經經筋病灶多為團塊狀，質地相對較軟，分布在兩關節連接處。手三陰經連接上肢內側、肩的前下部與胸肋，是肩內收、內旋的主動肌群。中風痙攣癱瘓時陰經經筋拘急，肩關節處於內收、內旋位，肌腱近關節處作為經筋的應力點，痙攣最顯著，被動外展時牽拉更易引起疼痛造成損傷。陽經經筋連接肱骨、肩胛骨和脊柱，是肩外展、前屈、後伸和外旋的主動肌群。由於經筋遲緩無力，不能維繫關節間的連接，使關節疏離，被動運動時鬆弛的經筋易出現磨損或嵌頓，造成損傷。

3.經筋療法

《靈樞?經筋》提出的經筋病治療方法是「以痛為輸」、「燔針劫刺」，即火針直刺筋結病灶。直接針刺筋結可以起到針至病所，解結調筋的作用。由於火針有疼痛、易留疤痕、引起患者恐懼等弊端，臨床可用溫針灸的方法。有研究表明，溫針經筋刺法可以有效緩解中風後肩痛，降低肌張力，增加關節活動度。現代熱傳學研究已經證實，溫針的熱量主要是沿著針體傳遞，快速傳至組織深處，同時向四周擴散，其溫煦作用更易達到經筋結節點，直接而持久地發揮柔筋緩急、緩解經筋拘急的功效，同時能夠改善筋結點局部氣血運行，促進損傷修復，緩解疼痛。針對鬆弛的經筋，則可應用電針治療。有研究表明，電針結合康復手法可有效改善肩關節活動度、肩部肌力、上肢運動功能級別和肩痛，對肩關節和肩胛骨周圍肌肉的肌張力發揮良性調節作用，在一定程度上抑制肩關節和肩胛骨異常運動模式的形成，促進肩關節鎖定機制的恢復。

4.結語

肩痛是中風常見併發症之一。在疾病不同時期，以及不同患者之間，其病機和表現差別較大，難以用單一方法治療。運用經筋理論，可將其基本病機歸納為陽緩陰急，經筋間力量失平衡導致關節位置異常和運動模式異常，引發疼痛和損傷。本文旨在探索中風後肩痛的經筋辨證規律，診病時在患肩靜止和運動中循經全面診察，尋找筋結病灶點，分析病機，治療則不拘一法，宜隨證治之。