創傷治療的核心治療原則

創傷治療的核心治療原則

作者：John Briere

譯者：徐凱文

節選自《心理創傷的治療指南》

在一般的創傷和康復原則之外，還有一些有效的創傷治療原則。儘管這些原則大多是直接指導心理治療的，但它們也與其他治療方法有關，包括精神藥理學。

提供和保證安全

由於創傷可能導致危險，因此，安全對創傷倖存者來說是核心主題(Herman 1992a; Najavisls 2002，Cook etal. , 2005)。只有在感到安全的環境中，經歷了危險的人才能放下防衛，能夠相對放鬆地去看自己並和別人發生連接。在治療中，安全至少包括：沒有身體危險、心理上的粗暴對待、剝削或拒絕。身體的安全意味著倖存者感覺到沒有遭受來自治療師或者其他人身體或性侵犯的可能性。在治療期間所在的建築不會垮塌或著火。心理安全有時更難以提供，意味著來訪者在治療過程中，將不會感到自己被批評、傷害、拒絕、被明顯拒絕、被不必要地打斷或嘲笑，並且治療師和來訪者的心理界限確信不會被侵犯。常常只有來訪者相信這種條件被滿足的情況下，他們才能開始卸下防禦，並更開放地處理與創傷事件相關的思維、感受和記憶。實際上，正如我們在第八章所討論的那樣，在回憶危險時，來訪者能夠體驗到安全是非常關鍵的；只有在這種環境下與過去創傷相關的害怕和痛苦才能在現在的情境中被喚起。

不幸的是，為了獲得安全感，不僅必須確保現實的安全，而且來訪者要能夠感知到自己是安全的。這常常會是一個問題，因為正如前面提到過的那樣，創傷暴露會導致過度警覺；很多受到創傷的人會預期危險。耗費大量的資源去覺察即將到來的危險並趨向將安全的環境也覺察為有潛在危險的環境(Janoff-Bulman 1992; Pearlman & Courtois,2005)。對於一些創傷倖存者來說，即使是一個安全的治療環境也可以是不安全的，其結果是治療被拖長——並且需要治療師耐心並持續地關心來訪者——超過短程治療的時限。一些多重創傷的受害者——早期兒童虐待的受害者、折磨的倖存者、政治壓迫的受害者青少年黑幫的成員、流浪兒童、或者遭受家庭暴力的婦女——可能需要相對較長的時間使他們能夠認識到並接受如果在治療中變得軟弱，自己不會被傷害之後才能加入到治療中來。對這樣的來訪者，在他們感到足夠安全之前像治療性暴露或動力性解釋這樣的干預措施是不恰當的。基於這樣的考慮，由於很多臨床治療干預包括對令人沮喪的記憶材料的處理和行動，治療師必須有能力判斷來訪者在治療中有安全感。從這個意義上說，這樣的記憶會激發痛苦和恐懼，那些感到不安全的來訪者，經過這樣的活動可能會感到更加痛苦。

正如本章前面所指出的那樣，保證安全也意味著要保證來訪者能夠相對安全地脫離治療設置之外的外界危險。高度的恐懼或感到有生命威脅的倖存者不太可能有足夠的心理資源以參與到心理治療中來，並不伴有情緒崩潰或特定迴避行為。在進行對癥狀的心理干預之前，被毆打的婦女應該來取儘可能的安全措施以避免再次被毆打，性侵犯的受害者應該從她面臨侵犯者的危險中脫離出來。否則，在癥狀減輕的過程中，來訪者生命和身體的完整性可能處於風險中。儘管這一點是如此顯而易見，但仍有一些治療師急於幫助處於急性創傷的個體，於是就掉進了嘗試處理其創傷記憶的陷阱，而忽視了來訪者還生活在明顯危險的環境中。這並不意味著所有的心理干預都不適用於仍處在危險中的人——只是指那些首先聚焦於直接處理創傷記憶和感受，或者那些更著重於內省而非安全的干預措施。例如，剛剛被暴力毆打的婦女可以通過心理教育或者認知干預，獲得關於怎樣提高自己安全的信息(Jordan, Nietzel, Walker, & Logan,2004)。另一方面，如果治療即時聚焦於她最近一次被毆打經歷中的情緒體驗或首先去分析她為什麼會吸引一個施暴者的童年根源，那麼，來訪者將處於持續的危險中。當然，一些慢性的危及生命的現象，如不安全的性行為或通過靜脈注射的物質濫用行為是不容易停止的——在這些行為被減少或者終止之前，個體需要提高應對能力或心理教育。不管怎樣，當危險依然存在或者還存在潛在的危險時，創傷治療師必須首先聚焦於安全。

提供和保證穩定

穩定是指一種持續的心理和生理的狀態，一個人不會因為破壞性的內在或外在剌激而陷入崩潰感。它也意味著在最近的將來，個體具有一定程度的能力去抵抗這樣的刺激。因為不幸的事件常常使得創傷的倖存者陷入不穩定的狀態，並會導致其處於更容易出現應激的狀態（例如，混亂的人際關係或環境、創傷後應激、抑鬱）。所以，在對創傷的倖存者工作時，穩定化是一個非常重要的問題。此外，一些應激相關的反應（例如，物質濫用有問題的人格特質、反應性精神病）可以導致不穩定的生活方式，如無家可歸、不斷捲入混亂和緊張的人際關係或慢性自傷行為。

生命穩定

生命穩定是指一般性的生活穩定狀況。例如，生活在極端混亂和貧窮環境中或有慢性職業危險（例如，性工作者）的人，可能很難擊忍受由治療所激活的痛苦。這些狀況包括飢餓、恐懼種族或性別歧視、與居所條件差或者沒有居所相關的不安全感，這些都不利於他們在面對激活的痛苦時的情緒復原。實際上，沒有充分的安全感、食物以及住所，無法迴避創傷物質（例如，通過麻木或物質濫用），對創傷的受害者來說，可能要比激活痛苦的創傷記憶來得更為有用。創傷治療對那些有著安全可信賴的社會和生命資源的人更為有幫助。其結果是，對經歷創傷並缺少上述資源的人來說首要干預常常是社會工作：妥善安排，可以獲得食物和庇護所，保障生命安全。

情緒穩定

在創傷治療可以開始之前，除了生命穩定之外，創傷倖存者應該具有某種水平的心理自我平衡(Ford, Courtois , Steele, Van der Hart. &Nijenhuis. 2005 ;Herman. 1992a)。一般來說，這意味著有急性神經病性癥狀、高自殺風險、高水平的創傷後應激、嚴重焦慮或抑鬱的人，可能在創傷治療開始之前需要一些其他的干預。這包括恰當地使用藥物(參見第十一章)、危機干預以及支持性的心理治療。在缺乏這樣一些前期治療的情況下，激活創傷相關的材料不僅會導致現存癥狀的惡化（例如，又出現精神病性癥狀或者創傷後應激），而且會使倖存者現有的調節情緒狀態的能力喪失，產生新的痛苦和功能失調，癥狀惡化或者激活新的癥狀，進而有可能導致迴避行為的增加，如物質濫用、自殺，也會增加來訪者從治療中脫落的可能性。

很多時候並不容易決定什麼時候癥狀過干嚴重和強烈，不適於針對創傷的特殊治療，以及什麼時候這樣的治療是恰當的。例如，何時創傷後應激或焦慮過於嚴重以至於不能夠進行認知行為治療，而何時這些癥狀的嚴重程度是在適合進行認知行為治療的范範圍內。第三章已經清楚地呈現了如何通過專門的工具來評估這些問題。在對未解決的創傷性記憶進行治療性暴露後所面臨的是，一般來講，存在問題的癥狀是否明顯降低了來訪者「把握」或調節不可避免的情緒反應的能力。如果增長的情緒緒不至於令人感到崩潰，那麼經典的創傷治療就可以進行。如果對治療的反應被負性的情感淹沒，那麼還需要準備性治療（僅僅是支持性心理治療），直至達到更好的心理穩定性。

有趣的是，一些形式的心理障礙從傳統上講可能是心理不穩定的同義詞，但卻不也是創傷治療的禁忌症。例如，一些有邊緣型人格障礙或者低水平慢性精神病的創傷患者可能有足夠的穩定性以耐受典型的創傷治療，而一些診斷不那麼嚴重的創傷患者可能卻不耐受。創傷治療師常常對精神病患者或者軸Ⅱ障礙的患者特別是注，因為他們常常有情感調節的問題和更嚴重的煩躁不安。但是，這些病人與典型的創傷後障礙的病人相比，更能夠忍受暴露於創傷記憶所引發的情緒。

保持積極和穩定持續的治療關係

成功的創傷治療最重要的一個成分就是治療師和來訪者之間良好的工作關係( Pearlman & Courtois , 2005)。實際上，大量研究表明預測治療結果最好的指標是治療關係的質量而不是治療技術( Lambert & Bergin,1994 ; Orlinski , Grawe . & Parks , 1994 )。儘管有些治療方法要比其他治療方法對治療關係的衝擊和影響更大，但是事實可能是，如果來訪者感到被接受、被喜歡、被認真地對待時，所有的治療效果都會很好。即使是在短程的高度結構化的治療方法中（例如，一些形式的認知行為治療和藥物治療），和他們的幫助者有著良好關係的來訪者，更可能堅持治療，遵從治療的規定，其結果自然是達到更積極的臨床結果( Rau &Goldfried , 1994 )。而長程的人際互動更多的治療方法，其中的關係問題更為突出，也更可能從一個強有力的治療性關係中獲益。

因為創傷治療幾乎且是包括重新回顧和處理痛苦記憶，以及重新激活危險並易受傷害的感受，所以成功的治療特別取決於治療性的支持和連接。以我們的經驗，有距離的、非捲入性的、情緒不連接的來訪者和治療師關係，常常與更不積極治療結果相聯繫。至少，一種積極的治療關係會帶來一系列的益處。包括：

除了支持有效的治療外，治療性的關係更可能在以下兩個方面更有幫助：(1)逐漸地激發與先前創傷有關的記憶和圖式，(2)提供機會在治療性照料、安全和支持的環境中處理這些激活的創傷記憶( Briere.2002a)。正如我們在第九章將會更詳細描述的那樣，即使是在最良性的治療關係中，對於嚴重創傷的倖存者至少都會存在一些拒絕或拋棄的恐懼、對危險的錯誤知覺或權威問題。當這些問題發生時來訪者感受到來自治療師的尊重、照料和共情的話，他們就可能逐漸地停止對目前治療關係的泛化，而被當前的、積極的感覺去條件化。從這個意義上來說，好的治療關係不僅僅是對有效治療的支持，實際上也是解決主要創傷的組成成分。

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