薦讀：鎖定板 支撐植骨治療肱骨近端粉碎骨折

肱骨近端粉碎性骨折是老年人常見的骨折之一。以往對於3部分以上的骨折可行肩關節置換，但術後併發症發生率較高且患者不滿意。而鎖定鋼板能夠維持複位，但是會出現內翻、螺釘鬆動切出或穿入肩關節等併發症。本研究採用髓內支撐植骨，聯合鎖定鋼板進行治療，並對比鎖定鋼板和鎖定鋼板+支撐植骨治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。

本研究為回顧性研究，共納入52例肱骨近端粉碎性骨折患者，男：女=13:39，平均年齡69.1歲（範圍：55-87歲）。其中32例行鎖定鋼板固定，其餘20例行鎖定鋼板+支撐植骨固定。平均隨訪15個月（範圍：12-28個月）。檢查指標包括：前後位X線的頸干角（NSA）及Grashey位X線的肱骨頭高度（HHH）（見圖1所示）。術後隨訪出現肱骨頭內翻NSA＞5°或HHH＞3mm，則表示複位丟失。

圖1所示。肱骨頭高度是指肱骨頭頂點至鋼板最上緣的距離。

鎖定鋼板結合髓內支撐植骨的技術操作

術中採用肩關節前方的胸大肌三角肌間隙入路顯露骨折端。使用2-0縫線穿過肩胛下肌、岡下肌並輔助克氏針臨時固定肱骨近端的骨折塊。對於複位困難，骨質較差或骨折粉碎的患者，採用髓內支撐植骨結合鎖定鋼板固定。術中注意將植骨塊向前內側推擠，恢復肱骨近端內側皮質的連續性和解剖位置。術中透視複位良好後採用PHILOS肱骨近端鎖定鋼板系統固定。術中注意1-2枚螺釘穿過植骨塊，2枚鎖定釘向內下方固定以維持複位。大量生理鹽水沖洗創面後閉合傷口，並放置引流。術後在支具保護下開始被動活動。4-6周後去除支具，開始主動功能鍛煉。

鎖定鋼板固定組中有22例患者（69%）的NSA＞5°，平均為10.2°（範圍：0-30°）。20例患者（62.5%）的HHH＞3mm，平均為4mm（範圍：0-13mm）。有2例發生螺釘穿出、1例發生螺釘鬆動，1例發生鋼板斷裂。

鎖定鋼板+髓內支撐植骨組，NSA和HHH分別平均為3°（0-8°）和1.2mm（0-3mm）。2例（10%）出現明顯內翻畸形。1例（5%）HHH＞3mm。2例（10%）出現內翻，1例出現異位骨化，未見其他併發症（見圖2和圖3所示）。

圖2所示。（A）60歲老年女性，肱骨近端粉碎性骨折。（B）術後即刻X線片顯示患者的肱骨頭和內側面行鎖定鋼板+支撐植骨固定良好；（C）術後15個月X線顯示骨折癒合，患者頸干角（NSA）和肱骨頭高度（HHH）維持良好，未見丟失。

圖3所示。（A）73歲老年男性，X線和CT顯示肱骨近端粉碎性骨摺合並脫位。（B）術後X線顯示行鎖定鋼板+植骨支撐固定良好。（C）術後12個月X線檢查顯示骨折癒合，並且頸干角（NSA）和肱骨頭高度（HHH）維持良好，未見丟失。

討論

老年人群肱骨近端骨折的發生率逐年上升。對於3-4部分粉碎性骨折，可以考慮行關節置換，但是術後功能恢復較差且併發症發生率較高。鎖定鋼板能夠提供多向角度固定，已經在臨床廣泛應用。但其併發症的發生率卻高達9%-36%，包括：內翻、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。

本研究中鎖定鋼板固定組中22例患者（69%）的NSA＞5°，20例患者（62.5%）的HHH＞3mm。以往Gardner等嘗試將磷酸鈣填充骨缺損並加強固定，但是效果並不滿意。隨後推薦採用鎖定鋼板+腓骨移植支撐固定進行治療，可以防止內翻，並維持複位。Neviaser等對38例患者採用支撐植骨結合鎖定鋼板固定，術後併發症發生率較低，且臨床效果滿意。

本研究結果顯示肱骨近端粉碎性骨折僅僅採用鎖定鋼板固定有發生內翻的風險，而結合支撐植骨時，不會出現內翻。由於同種異體骨的強度較高，術中注意鑽孔時可能會導致異體骨斷裂。因此該技術需要掌握好手術適應徵，術中盡量選擇短的異體骨支撐固定。

對於肱骨近端粉碎性骨折，可以採用支撐植骨結合鎖定鋼板固定進行治療，能夠恢復解剖形態並獲得良好的臨床效果，能夠降低術後併發症的發生率，利於患者早期功能鍛煉。