腰椎間盤突出症： 到底手術還是不手術？

腰椎間盤突出症： 到底手術還是不手術？

馬真勝，西京骨科醫院脊柱外科

什麼是腰椎間盤突出症？

腰椎間盤的髓核、纖維環、軟骨板從其椎間隙向椎體後方或後外方突出，致使硬膜囊神經根，或馬尾神經受刺激、壓迫而出現腰腿痛一系列綜合症候群。

腰椎間盤突出症是腰腿痛最常見原因，骨科領域常見、多發病；

手術率：1椎間盤/1000居民；

手術/全部腰椎間盤突出症=20％；

男性：2.0-7.6%，女性：2.2-5.0%；

下腰椎（L3-S1）發病率高；

L4、5發病率最多。

CT、MRI腰椎間盤突出診斷率顯著增加。手術及手術方法越來越多：

傳統手術、椎間盤鏡、椎間孔鏡

經皮穿刺切吸療法

經皮穿刺溶解療法

經皮穿刺激光療法

顯微外科椎間盤摘除術

得了腰椎間盤突出就要手術？ 最最關鍵是獲得正確的診斷！

患者經常首先拿到的是放射科影像學醫生下的診斷，這是不能作為治療抉擇的最終決定的，是否得到正確的治療，取決於骨科醫生的最終診斷。

舉例說明：

病例1：男，46歲， 腰部酸脹不適4個月，加重伴左下肢疼痛20天，跛行，腰部壓痛、叩擊痛+，下肢肌力感覺正常，左側直腿抬高試驗60度+， 雙側膝腱反射減弱、雙側跟腱反射減弱。

腰椎正側位X線片及骨盆平片：從腰椎正側位片來看，患者有腰椎退變增生，骨贅形成，以腰2-3最為明顯，椎體間已有骨橋形成，腰椎輕度側彎旋轉。骨盆傾斜，骶髂關節間隙輕度模糊不清。

腰4-5椎間隙CT平掃顯示腰4-5椎間盤突出及椎管狹窄。

腰椎MRI顯示腰4-5椎間盤突出及椎管狹窄。

診斷是腰4-5椎間盤突出症嗎？咋治療？手術嗎？ 患者曾經牽引，推拿，按摩無效！

且慢：這個病人進一步的檢查發現：

左髖關節：皮溫高，活動受限，叩痛陽性，4字試驗陽性

血沉ESR：78mm/h

白細胞WBC：10.4×109/L

抗O：584.00IU/mL,正常值0-200

C反應蛋白：127mg/L,正常值0-5

髖關節CT平掃：左髖關節積液

最後診斷：左髖關節感染！！！

幸虧沒做腰椎間盤的手術！！！

病例2：男,63歲，2010年10月出現腰痛伴左下肢放射痛，2012年6月8日在外院行後路手術，術後5天下地，2個月後出現腰疼伴右下肢放射痛，逐漸加重。

查體：肥胖體型、腰部無叩痛，雙下肢腫脹明顯，凹陷性水腫，四肢感覺、肌力及肌張力均正常，左側膝腱反射、雙側跟腱反射未引出。

2012-05-30術前腰椎X線片正側位： 提示該患者患有強制性脊柱炎，脊柱竹節樣改變，多個椎間隙變窄甚至接近消失。廣泛骨贅形成，增生。

術前腰椎CT提示腰4-5椎管狹窄。

2012-06-01術前腰椎MRI:廣泛的椎體高低信號混雜，多個椎間隙變窄消失， 腰4-5椎間盤突出椎管狹窄，腰椎後凸畸形。

然後某醫院在2012年6月初給患者做了手術：後路腰4-5全椎板切除減壓內固定術。

2012-06-12術後腰椎X線顯示腰4，腰5後路全椎板切除減壓，腰4-5後路釘棒系統內固定術，但是術後腰椎正位片子可以看到，下面腰5椎體左右兩側的椎弓根釘，全進入椎管了。好在這個病人命大運氣好，這個手術醫生運氣也好，雖然有兩顆釘子進入到椎管內了，但是進入椎管內的椎弓根釘沒有造成神經有損傷，未給患者帶來嚴重的神經損傷災難。

2012-11-09 腰椎三維CT： 進入椎管的兩顆椎弓根釘。

入住我科後，雙下肢血管彩超（2012-11-18）顯示左側小腿肌靜脈內徑增寬伴血栓形成(不完全充填型）。

入院診斷

1.腰4-5全椎板切除減壓內固定術後-椎弓根釘進入椎管

2.強直性脊柱炎

3.雙下肢肌靜脈血栓形成。

我們把患者收住院後，就做了內固定取出術。該患者原有的癥狀實際上是強制性脊柱炎所致，並非腰椎管狹窄所致。所以，第一次手術，原本是不需要做的。

病例3：女，52歲，腰部、右臀及右大腿前部疼痛半年，跛行、雙下肢感覺正常，右側髂腰肌、股四頭肌4級,余肌張力正常， 右髖屈伸、內收外展痛，右「4」字試驗陽性。

骨盆平片：雙側骶髂關節面模糊，密度欠均勻

腰椎X線：腰3-5骨質增生；腰4、5椎管狹窄

雙側髖關節CT掃描未見異常

腰椎MRI：腰4-5椎間盤突出

腰椎MRI：腰4-5椎間盤左後型突出；腰5-骶1椎間盤輕度突出

腰椎CT：提示腰4-5椎間盤突出，腰椎管狹窄。

最終診斷：骶髂關節炎；腰椎管狹窄症；腰4-5椎間盤突出

患者最主要的痛苦，是骶髂關節炎所致的骶髂及髖周疼痛，而不是腰椎管狹窄和腰4-5椎間盤突出，所以，手術切除腰4-5椎間盤突出解決不了患者的痛苦，因此，該病例沒有手術，而通過骶髂關節封閉解決了患者的痛苦。

病例4：女性，57歲，腰腿痛10年，加重20天，體位變化有關，無下肢麻木，無下肢放散痛.腰3、4、5椎旁叩痛陽性，雙下肢感覺、肌力、肌張力正常，下肢關節被動活動正常，雙側膝腱、跟腱反射減弱。

腰椎正側位X線片顯示腰4-5退變，骨質增生，骨贅形成，腰4下終板，腰5上終板硬化嚴重，椎間隙變窄。

腰椎雙斜位片

腰椎過伸過屈側位片

腰椎CT掃描，提示，腰4腰5椎間隙變窄，椎間盤吸收，腰4椎體下半部分，腰5椎體上半部分硬化，骨贅形成，並有骨贅凸向椎管內。

腰椎MRI提示腰椎輕度後凸畸形，腰4-5椎間隙消失，椎間盤突入椎管內，椎管狹窄。

患者腰痛與體位有關，時好時壞，嚴重時坐卧不寧，緩解時毫無腰痛，行走及變換體位如常，且雙下肢運動感覺正常，無神經損傷表現，因此我們考慮患者的主要痛苦，不是腰椎間盤突出和腰椎管狹窄所致。

因此，最後該患者的診斷為：腰椎小關節突紊亂綜合症。治療： 120mg0.75％布比卡因+ 50mg氫化可的松+0.9％生理鹽水120ml混合， 雙側腰3、4、5，骶1上下關節突周圍分別封閉約15ml， 雙側骶髂關節各封閉10ml，進行局部封閉治療後治癒。

病例5： 男，29歲，腰痛，並右下肢放散，至大腿後側半年，嚴重時腰部活動受限，行走跛行，雙下肢肌力感覺正常。

患者腰椎CT顯示腰4-5，腰5骶1巨大椎間盤突出

診斷：腰4-骶1椎間盤突出症

治療： 手術呢還是保守治療呢？？

這個患者猶如癥狀所描述，主要是腰痛，也不是很嚴重的腰痛，雙下肢沒有麻木，無力等神經損傷表現，跟行(用足跟行走)、跖行(用腳尖行走，如跳芭蕾)，直腿彎腰活動(直腿彎腰手夠及腳尖)均無受限。長距離行走也無異常。

最後，我給這個病人的治療方案，就是保守治療，恢復正常生活，等以後有問題了再說(比如以後出現下肢的麻木，無力等)。

門診病歷及治療方案。

因此，對於腰椎間盤突出症，必須要嚴格遵守手術適應症，不可輕易做手術，不管是傳統手術還是微創手術，其適應症應該是一樣的。

患者必須有如下問題以後，再考慮手術。

有明確的神經損傷表現

嚴重影響患者工作與生活質量

患者有強烈手術需求和願望

保守治療無效