張信美教授：子宮內膜異位症的長期藥物管理

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 張信美教授　　【專家簡介】　　張信美，醫學博士，博士生導師，主任醫師，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院普通婦科副主任兼婦二科（子宮內膜異位症病房）病區主任。　　畢業於浙江大學醫學院醫學系（原浙江醫科大學臨床醫學系），畢業分配在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，一直從事婦產科臨床、教學及科研工作。曾在美國及澳大利亞作為訪問學者進行基礎與臨床研究。浙江省重點學科（婦科微創）負責人，浙江省子宮內膜異位症學組副組長。主持或參與省級以上課題15項（包括國家自然基金6項）。共發表論文超過100篇，其中SCI源期刊發表超過40篇。　　子宮內膜異位症(內異症)的治療仍然存在困惑，疼痛、不孕、卵巢內異症囊腫、深部浸潤性內異症、複發及併發症，每一位患者均需要進行不同的治療。內異症手術治療的總體滿意度不高，因此藥物治療顯得特別重要。　　藥物治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內異症的發展，減少內異症病灶的活性，減少粘連的形成。藥物治療的適應症：1)臨床的短期經驗性藥物治療；2)患者不願意手術或不能耐受手術；3)輕度內異症患者；4）手術前後的藥物治療；5）合併疼痛的藥物治療；6）合併不孕的助孕藥物治療。藥物治療的理想目標：及時和永久消除內異症相關疼痛癥狀；限制不孕並能保持其將來的生育能力；漸進性縮小直至消除內異症病灶；有非常好的安全藥物作用譜；能長期使用；費用低。藥物治療的意義：可獲得內異症的初步診斷（經驗性藥物治療）；縮小或抑制內異症病灶；可獲得內異症的優化手術治療（手術前用藥）；減少內異症的複發；減輕或消除內異症的疼痛癥狀；提高受孕率。影響藥物治療的主要因素：患者對疾病的認知程度和經濟情況；患者的年齡和生育要求；疾病的性質和嚴重程度；臨床醫師對內異症疾病的了解程度和主觀願望；所選擇的藥物以及所選藥物的給葯途徑和方法。藥物治療的療程及其途徑：1）全身性給葯（口服、肌注及皮下注射）：臨床經驗性藥物治療一般不應超過6個月；內異症手術前以及合併不孕的藥物治療一般為3～6個月；內異症術後以及合併疼痛的治療目前均主張長期治療。2）局部給葯：目前主要為曼月樂，可放置五年。藥物治療的原則：個體化治療原則；可利用資源原則。　　目前內異症可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎葯（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）五大類。　　非甾體類抗炎葯主要應用於內異症伴輕度疼痛癥狀患者，更適合於內異症輕中度痛經患者的周期性治療。就內異症的藥物治療而言，NSAID很少單獨使用，常與其它藥物聯合應用。　　高效孕激素類藥物：孕激素包括多種劑型(口服、肌注、皮下注射或埋植和宮內給葯裝置)，主要用於輕中度內異症相關疼痛癥狀的患者；也用於內異症術後以減少相關疼痛癥狀複發；療效類似丹哪唑但副作用比丹哪唑輕；減輕或消除相關疼痛癥狀的有效率可達90%。地諾孕素（2mg）口服可以長期使用達2年，治療相關疼痛癥狀以及縮小內異症病灶的療效顯著。長效類孕激素製劑如DMPA-SC 104 (或DMPA-IM 150)每3個月肌注一次，減輕疼痛癥狀類似GnRHa，但減少骨密度等副作用比GnRHa少。局部應用曼月樂可顯著改善內異症相關疼痛和月經癥狀，提高生活質量；其減少疼痛的長期複發率優於GnRHa。但目前更傾向於GnRHa與曼月樂聯合應用以提高長期療效同時減少副作用。　　口服避孕藥主要用於內異症伴相關疼痛癥狀的患者，特別適用於可疑內異症伴疼痛的患者，主張連續而非周期用藥，與GnRHa合用可顯著提高療效；年輕者可長期使用。避孕藥主要對痛經治療效果好，對慢性盆腔痛療效相對來說差。　　孕三烯酮：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是一種抗孕激素的甾體激素。因而有雄激素樣作用如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗等副作用。可單獨使用或與GnRHa交替使用以延長療程。其用法為2.5 mg，2～3 次/周。　　GnRH-a是治療內異症的首選藥物，可明顯改善或消除內異症相關疼痛癥狀，顯著縮小或消除內異症異位病灶，可提高內異症不孕的妊娠率。缺點:價格相對偏貴，嚴重的低雌激素反應(主要為骨質丟失)，療程較短。目前GnRHa常與OCs或曼月樂聯合應用，以提高療效延長療程，同時減少副作用。　　內異症藥物長期治療意義：內異症藥物治療主要是相關疼痛的治療，長期藥物治療可減少疼痛癥狀的複發，也可減少內異症異位病灶的複發。目前國內可選的治療藥物主要為口服避孕藥、曼月樂、GnRHa以及孕三烯酮。內異症藥物治療選擇要個體化，要根據臨床癥狀的嚴重程度、臨床癥狀的類型、患者的年齡、有無生育要求、藥物治療時間的長短、藥物的副作用、藥物的費用等進行合理選擇藥物。　　綜合來講，子宮內膜異位症的藥物治療需要長期管理，臨床醫生要給予關注。
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