【讀片時間】第0751期：結核瘤（腦膜炎型）

女性，20歲。反覆頭痛、發熱伴進行性意識障礙1個月余。 腦脊液檢查：細胞數850x106個/L，單核85%,蛋白：2.2g/L。 胸片：考慮雙肺上葉粟粒樣結核。

（二）影像所見

顱腦MRI示：圖A?C，幕上腦室明顯擴大積水，腦底腦回腦溝變窄、模糊, T2WI（圖A）呈稍高信號，T1WI（圖B）呈等信號，FLAIR（圖C）呈高信號；圖D?H, 橫、冠狀位增強見腦回樣明顯強化，以腦底部明顯；部分呈瘤樣明顯強化，邊界清楚。診斷：結合臨床考慮結核性腦膜炎伴腦積水。

1.有無病變：本例平掃僅可見顱底鞍旁及左側環池周圍腦實質信號異常，定位及定 性診斷有困難。

2.定位診斷：增強掃描後，主要顯示上述病灶主要位於顱底基底池、環池及右外側裂池內。

3.定性診斷：①青年女性，反覆頭痛、發熱伴進行性意識障礙，腦脊液蛋白含量及單核細胞明顯增高；胸片示雙肺上葉粟粒樣結核；②影像學表現：顱底腦池模糊、狹窄或閉塞，腦膜增厚，增強後軟腦膜明顯不規則線樣或結節樣強化；腦幹信號異常；腦室系統擴張積水；綜上所述應首先考慮結核性腦膜炎伴交通性腦積水可能性大。本例經腦室引流及抗結核治療後，癥狀好轉。

4.鑒別診斷：儘管結核瘤（腦膜炎型）MRI有一定的特徵性表現，但一些常見顱內感染或腫瘤的MRI表現與其相似，因此鑒別診斷至關重要。結核性腦膜炎和癌性腦膜炎 鑒別：腦膜癌的腦膜強化範圍較廣，可分布於一側半球或兩側半球甚至大腦縱裂內，可呈線條狀強化，也可呈結節型強化；結核性腦膜炎的腦膜強化表現為腦膜線形強化，主要強化的腦膜位於腦底部的腦池內，有時腦內可見結核瘤病灶而出現結節狀強化，但這種結核瘤一般只出現在頏底而不會出現在腦凸面腦膜或室管膜下。

顱內結核結節（intracranial tubercular nodus，ITN）為顱內結核增殖性病變，呈結節狀或粟粒狀，伴或不伴有腦膜滲出性改變，臨床表現缺乏特異性。

腦膜炎型結核瘤是指ITN並髮結核性腦膜炎，由於腦脊液生成過多以及炎性滲出物在腦脊液通路的沉積或繼發於中腦導水管的結核灶梗阻引起腦積水。患者均伴有顱內壓增高，T1WI可發現腦室系統及蛛網膜下腔的炎性沉積物，T2WI可見擴大的腦室周圍環繞著高信號帶。此型ITN經治療病灶可以縮小，但腦積水情況改善可不明顯，必要時應考慮手術治療。