過敏性紫癜合併消化道出血44例臨床分析

盛俞，顧健輝，陸建紅，倪凱華

（南通大學附屬醫院兒內科，江蘇 226001）

[摘要] 目的：提高過敏性紫癜合併消化道出血的診斷率，探討有效治療方法。方法：分析44例過敏性紫癜合併消化道出血患兒的臨床特點。結果：44例患兒中有支原體、幽門螺桿菌和鏈球菌等感染依據21例（47.73%）。36例紫癜樣皮疹先於（或）與消化道出血癥狀同時出現，8例紫癜樣皮疹晚於消化道出血，其中7例予胃鏡檢查見紫癜樣皮疹而明確診斷，早期診斷明確率95.45%。包括糖皮質激素、止酸、禁食、抗過敏、控制感染、靜注人免疫球蛋白等措施治療過敏性紫癜合併消化道出血有效率達100%。結論：支原體等病原體的感染是過敏性紫癜合併消化道出血的重要病因。消化道內鏡檢查、D-二聚體檢測有助於提高過敏性紫癜合併消化道出血的早期確診率。糖皮質激素、止酸、禁食、抗過敏、控制感染、靜注人免疫球蛋白等措施治療過敏性紫癜合併消化道出血效果明顯。

[關鍵詞] 過敏性紫癜；消化道出血；兒童

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎，在兒童中常見。臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關節腫痛、血尿和蛋白尿，若累及胃腸黏膜的毛細血管可出現各種消化道癥狀，如腹痛、嘔吐、消化道出血等癥狀。其中有部分患兒以劇烈腹痛和消化道出血為首發癥狀，在不伴有典型的皮膚紫癜時臨床診斷難以確立，有時還易誤診為消化道潰瘍出血等。為了增強對本病的認識，提高早期確診率，及早給予積極有效的治療，現選擇2013年1月—2015年7月在我院兒科住院治療的過敏性紫癜275例患兒中伴有消化道出血44例的臨床資料，對其診斷及治療情況分析如下。

1.1 一般資料過敏性紫癜患兒44例中男性30例，女性14例，年齡2～12歲，平均6.71歲。其中2～8歲者32例，～10歲7例，～12歲5例。臨床表現：（1）感染病史：有感染史或發熱等感染表現17例（38.64%）；（2）消化道癥狀：腹痛伴黑便者16例（36.36%），腹痛伴鮮紅或暗紅色血便13例（29.55%），腹痛伴嘔血6例（13.64%），腹痛伴嘔血、血便者4例（9.09%），單純腹痛者4例（9.09%）（大便隱血陽性），另有1例（2.27%）無腹痛表現，僅表現為嘔血及上腹不適；（3）皮疹：44例均在病程的第1～10d出現不同程度的皮膚紫癜，紫癜樣皮疹先於（或）與消化道出血癥狀同時出現36例（81.82%），其餘8例（18.18%）以消化道出血為首發癥狀，紫癜樣皮疹晚於消化道癥狀1～4d出現；（4）關節疼痛15例（34.09%）；（5）腎臟損害18例（40.91%）；（6）心肌損害6例（13.64%）。

1.2 診斷標準過敏性紫癜合併消化道出血的診斷依據：（1）符合過敏性紫癜的診斷標準；（2）便血或嘔血。住院期間或6個月內出現尿常規檢查蛋白定性陽性和（或）紅細胞＞5個/HP視為腎臟損害。

1.3 方法所有患兒給予血、尿、大便常規、肝腎功能、肌鈣蛋白、C-反應蛋白、D-二聚體、支原體IgM、IgG抗體、ASO、HPIgM、IgG抗體、ENA系列、補體C3、C4、免疫球蛋白、血沉、腹部平片和腹部B超等檢查。部分患者依據具體病情特點行腹部CT檢查。7例行胃鏡檢查。診斷明確後即予以禁食，卧床休息、糖皮質激素（甲潑尼松龍每日1.5mg/kg，靜脈滴注，癥狀緩解後改為潑尼鬆口服，漸減量停用）、止酸、抗過敏、抗感染及對症處理，如仍效果不明顯，加用靜注人免疫球蛋白。出院後均隨訪半年以上。

2.1 輔助檢查結果（1）血常規：白細胞計數為5.9×109/L～29.9×109/L，平均（14.8±4.2）×109/L；血紅蛋白為109～147g/L，平均（126.2±30.5）g/L；血小板計數為200×109/L～530×109/L，平均（335.0±81.2）×109/L；13例嗜酸細胞計數增高；大便常規潛血均陽性，鏡檢可見紅細胞；尿常規單純性血尿12例，單純性蛋白尿4例，血尿和蛋白尿2例。（2）炎症反應指標：C-反應蛋白1.10～92.5mg/L，平均（25.79±8.31）mg/L（正常值0～8.00 mg/L），血沉3.00～27.00mm/h，平均（9.26±2.83）mm/h（正常值0～10.00mm/h）。（3）心肌酶、肝腎功能：出現肌鈣蛋白異常6例。（4）凝血功能檢測：D-二聚體0.25～22 mg/L FEU，平均（7.38±2.51）mg/L FEU（正常值0～0.8mg/L FEU）。（5）病原學檢查陽性21例（47.73%），其中MP-IgM陽性10例，HP-IgM陽性5例，ASO陽性6例。（6）內鏡檢查：以消化道出血為首發癥狀，紫癜樣皮疹晚於消化道癥狀的患兒7例行胃鏡檢查，內鏡下病變的主要表現為：胃十二指腸多同時受累及，黏膜充血水腫，點片狀出血斑，十二指腸球部粘膜有時可見點片狀糜爛與潰瘍。（7）其他檢查：肝腎功能、ENA系列、補體C3、C4、免疫球蛋白均正常。

2.2 治療及預後36例（81.82%）紫癜樣皮疹先於或與消化道癥狀同時出現，早期診斷明確，入院後即予以禁食，卧床休息、糖皮質激素、止酸、抗過敏、抗感染及對症處理，其中30例癥狀迅速改善，6例使用靜脈注射人免疫球蛋白治療後得以緩解；其餘8例（18.18%）皮膚紫癜出現前予以禁食，卧床休息、抑制胃酸分泌、抗感染等治療，效果不佳，其中7例胃鏡檢查發現胃十二指腸黏膜有紫癜樣病變明確診斷，將早期診斷明確率提高到95.45%，加用激素治療後緩解，另1例待皮膚紫癜出現，明確診斷過敏性紫癜後立即加用腎上腺糖皮質激素，癥狀才得以迅速改善。平均住院時間12～15天。隨訪6個月均無複發，無藥物不良反應發生。

過敏性紫癜常可累及胃腸道，引起不同程度的腹痛及消化道出血。本文275例過敏性紫癜患兒中，伴有消化道出血的過敏性紫癜44例，消化道出血發生率為16%。患兒出現少到中等量的消化道出血，血紅蛋白為109～147g/L，平均（126.2±30.5）g/L，消化道出血癥狀較輕，大量出血者罕見，與國內外相關報道一致[1]。

過敏性紫癜的臨床確診主要以典型皮膚紫癜為特徵，並無特定的實驗室診斷標準。若是皮膚紫癜後於腹痛、消化道出血等癥狀出現，往往會給診治帶來困難。既往報道10%～40%腹型過敏性紫癜患者紫癜樣皮疹晚於消化道癥狀出現[2]，被誤診為急性出血糜爛性胃炎、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病[3]。本組患者中8例患者以消化道出血為首發癥狀，紫癜樣皮疹晚於消化道癥狀1～4d出現。筆者認為可以從以下幾方面減少誤診，早期明確診斷。腹痛癥狀明顯尤其是持續性劇烈腹痛，但無明顯腹肌緊張及反跳痛，這種癥狀體征分離是腹型紫癜的主要特點[4]。如患兒腹痛有此特點，注意過敏性紫癜可能。本組中7例典型皮疹出現前行胃鏡檢查後得以明確診斷，明顯提高早期診率。典型的內鏡特徵與皮膚紫癜樣改變類似，表現為胃十二指腸多同時受累及，黏膜充血水腫，點片狀出血斑，十二指腸球部粘膜有時可見點片狀糜爛與潰瘍。消化道內鏡檢查使腹型過敏性紫癜胃腸道黏膜的特徵性病變更容易被發現，有助於早期診斷，並與其他消化道出血性疾病鑒別。過敏性紫癜患兒血液呈高凝狀態。D二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下分解的一種特異性代謝產物，是反映血液高凝狀態、血栓形成及纖溶系統激活的敏感指標。較纖維蛋白降解產物、血小板等指標特異及靈敏。本組患者D-二聚體水平為0.25～22 mg/L FEU，平均（7.38±2.51）mg/L FEU，較正常明顯升高。如發現D-二聚體明顯升高有助於支持過敏性紫癜的診斷。

過敏性紫癜本質上是以小血管炎症為主要病變的變態反應性疾病，合併消化道出血時單純應用禁食、抑酸劑、抗感染等治療效果不佳。一旦確診過敏性紫癜合併消化道出血，應立即用腎上腺糖皮質激素治療，不但能迅速止血，緩解疼痛，預防穿孔，還可以預防腸套疊的發生[5]。本文早期診斷明確的36例，入院後即予以禁食、卧床休息、糖皮質激素、抑制胃酸分泌、抗感染、維持水電平衡及解痙止痛等治療，其中30例癥狀迅速改善。其餘8例患兒皮膚紫癜出現前予以禁食，卧床休息、抑制胃酸分泌、抗感染等治療，效果不佳，待明確診斷後立即加用腎上腺糖皮質激素，癥狀迅速改善。

機體免疫調節紊亂，是過敏性紫癜病程遷延、反覆的一個重要因素。靜脈用免疫球蛋白可以對IgGFc片段產生唾液酸化作用，並能改變IgG-Fc片段與Fc-γ受體的相互作用。丙種球蛋白可封閉細菌或病毒連接靶細胞的受體，使免疫複合物變小，被機體清除而不易沉積，從而減輕變態反應造成的損傷[6]。本文6例過敏性紫癜合併消化道出血患兒單用糖皮質激素不能控制，經加用靜脈用免疫球蛋白後得到控制，治療有效率明顯提高。故對於激素無效果的過敏性紫癜合併消化道出血患兒可考慮使用靜脈免疫球蛋白。本組患兒採用包括糖皮質激素、止酸、禁食、抗過敏、控制感染、靜注人免疫球蛋白等措施治療過敏性紫癜合併消化道出血，有效率達100%。

過敏性紫癜病因不明，可能與感染、藥物、食物、花粉吸入、蚊蟲叮咬、疫苗注射等有關，感染是主要致病因素之一。本文檢驗結果中外周血白細胞計數和CRP等指標均明顯升高，MP-IgM陽性10例，HP-IgM陽性5例，ASO陽性6例，提示過敏性紫癜合併消化道出血患兒同時伴有感染，支原體、幽門螺桿菌和溶血性鏈球菌是重要的病原體。

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[中圖分類號] R725.4

[文獻標誌碼]B

［文章編號］1006-2440（2016）06-0634-03

[收稿日期] 2016-08-27