中國胰島素泵治療指南(2014版）

中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會

中華醫學會內分泌學分會

中華醫學會糖尿病學分會

第二章　胰島素泵治療的適應證與禁忌證

作為一種持續皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用於所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。

1　短期胰島素泵治療的適應證

· 1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間；

· 需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；

· 2型糖尿病患者伴應激狀態；

· 妊娠糖尿病、糖尿病合併妊娠、及糖尿病患者孕前準備；

· 糖尿病患者的圍手術期血糖控制。

2　長期胰島素泵治療的適應證

需要長期胰島素治療者均可採取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：

· 1型糖尿病患者；

· 需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：

- 血糖波動大，雖採用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制者；

- 黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；

- 頻發低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；

- 作息時間不規律，不能按時就餐者；

- 不願接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質量者；

- 胃輕癱或進食時間長的患者

· 需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術後等)。

3　不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證

· 不需要胰島素治療的糖尿病患者；

· 糖尿病酮症酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；

· 伴有嚴重循環障礙的高血糖患者；

· 對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；

· 不願長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者；

· 患者及其家屬缺乏相關知識，接受培訓後仍無法正確掌握使用；

· 有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；

· 生活無法自理，且無監護人的年幼或年長的糖尿病患者。

第三章　胰島素泵治療規範

1　胰島素泵治療的目的和目標

1.1 胰島素泵治療的目的

作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個體化原則，根據不同患者和不同病情實現不同的血糖控制目標；長期的胰島素泵治療可以使糖尿病患者的血糖安全達標，減少糖尿病急、慢性併發症發生的危險，同時提高患者滿意度。

1.2 血糖控制目標

糖尿病患者的長期血糖控制目標，目前在我國的相關指南中推薦見表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標參見《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》。

2　胰島素泵使用的胰島素類型

速效人胰島素類似物或短效人胰島素，速效胰島素效果更佳，常規濃度為U-100(100U/ml)。特殊情況可使用濃度為U-40(40U/ml)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關的功能。選用胰島素時，應遵循胰島素說明書。中、長效、預混胰島素不能用於胰島素泵治療。

3　胰島素泵的初始劑量設定

3.1 每日胰島素劑量

每日胰島素劑量計算應根據患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定。初始推薦劑量如下：

· 未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算

根據不同的糖尿病類型胰島素劑量設定為：

1型糖尿病：一日總量(U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)

2型糖尿病：一日總量(U)＝體重(kg)×(0.5～1.0)

在使用過程中應根據血糖監測水平進行個性化劑量調整。(表2，表3)

· 已接受胰島素治療的患者泵用胰島素劑量的計算

已接受胰島素治療的患者可根據胰島素泵治療前的胰島素用量計算。具體可根據患者血糖控制情況而定(見表4)，並在使用過程中根據血糖監測水平進行個性化劑量調整。一日總量(U)＝用泵前胰島素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰島素總量酌加，用泵前胰島素用量×（80%～100%）。

3.2 劑量分配

· 基礎輸注量和基礎輸注率的設定

定義：基礎輸注量是指維持機體基礎血糖代謝所需的胰島素量。基礎輸注率是指胰島素泵提供基礎胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。

每日基礎輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)

初始胰島素泵治療時，基礎率佔總劑量比例建議如下：

成人 全天胰島素總量×(40%～60%)

青少年 全天胰島素總量×(30%～40%)

兒童 全天胰島素總量×(20%～40%)

剩餘部分為餐前大劑量總量。

基礎輸注率與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定。基礎輸注率的設定模式較多，可根據血糖控制的需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為3～6個時間段。相對2型糖尿病，一般1型糖尿病採用更多分段。在運動或某些特殊情況時，可相應地設定臨時基礎輸注率。

· 餐前大劑量的設定

定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情況下應根據飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設定。

· 有大劑量嚮導功能的胰島素泵，還需要設定碳水化合物係數、胰島素敏感係數、目標血糖範圍及活性胰島素代謝時間，然後在每餐前根據當前血糖值和攝入碳水化合物量進行自動計算，獲得精準的所需大劑量。

3.3 妊娠期胰島素泵治療方案推薦(見表5)

3.4 補充大劑量

定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。臨時加餐需要參考當時血糖情況。

計算臨時進餐前追加量根據食物中碳水化合物含量和碳水化合物係數(即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數)進行計算(計算方法見附錄1)。

3.5 校正大劑量

定義：糾正當前高於目標值的血糖時所補充的胰島素量。當目前血糖高於目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖控制。同樣需要考慮體內剩餘活性胰島素情況，適當減量。有大劑量嚮導功能的胰島素泵，自動跟蹤並減去活性胰島素量。

校正大劑量(U)＝(實測血糖－目標血糖)/胰島素敏感係數。此處所指胰島素敏感係數為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感係數根據全天胰島素用量計算(計算方法見附錄2)。

4　胰島素泵輸入胰島素劑量的調整

胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖或動態血糖監測結果進行動態調整。初期必須在專業醫師指導下進行胰島素劑量調節。長期應用胰島素泵的患者需要掌握計算餐前大劑量的方法；應用具有大劑量嚮導功能泵患者只需掌握如何操作大劑量嚮導。

4.1 胰島素劑量調整的時機

以下情況應更注意調整胰島素泵劑量：

· 初始胰島素治療；

· 有血糖劇烈波動；

· 有低血糖發生；

· 患其他疾病、發熱、應激狀態(如創傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高；

· 婦女月經前後；

· 妊娠期；

· 血糖未達標；

· 飲食和運動等生活方式發生改變時。

4.2 實時動態胰島素泵的調整原則和時機

實時動態血糖監測系統：通過測定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續動態變化的血糖信息，提供血糖波動圖譜，能實時顯示血糖監測結果(包括點血糖和血糖波動趨勢)。同時還可進行高、低血糖報警，與胰島素泵整合為一體，方便醫師有效地利用實時血糖數據，及時干預急劇波動的血糖及高、低血糖極值，調整胰島素劑量。胰島素泵結合實時血糖監測時，需要結合現有血糖調整方案。在不同目標血糖時的處理方法見附錄3。

短期調整：其目的是為了短時間內糾正高、低血糖，將血糖控制到目標範圍或者是力爭在接下來的時間內使血糖水平維持正常。餐前或餐後2～3小時內實時血糖監測數據的升高與降低可以用於指導血糖短期調整，但不宜使用血糖快速波動的血糖監測數據。

長期調整：其目的是通過實時動態監測的提示，高、低血糖的報警，使患者更好的執行自我血糖管理，控制嚴重低血糖的發生，降低HbA1c。

4.3 實時動態血糖監測臨床應用推薦流程見附錄4

4.4 基礎率調整

· 夜間基礎率：評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎胰島素能配合晝夜血糖變化。 若血糖上升或下降超過1.7mmol/L，在變化前2～3小時調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減少基礎率10%～20%。

· 日間基礎率(空腹原則)：評估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過1.7mmol/L，應在血糖水平變化前2～3小時調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減量10%～20%。

· 日間基礎率(非空腹原則)：對比餐後2小時血糖和下餐前血糖水平，如果沒有血糖升高，則這個區間不用考慮。餐後2小時血糖水平應該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，並應逐漸下降至下餐前的目標血糖區間內。如果血糖下降超過3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎率。如果血糖不能下降或下降小於1.7mmol/L則增加10%～20%基礎率。

4.5 餐時劑量調整

如果餐後2小時血糖較餐前血糖升高超過3.3mmol/L，降低碳水化合物係數10%～20%或1～2g/U。如果餐後2小時血糖升高低於1.7mmol/L，增加碳水化合物係數10%～20%或1～2g/U。

5　血糖監測

胰島素泵治療中胰島素劑量調整的依據是自我血糖監測數據。在治療開始階段應每天監測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐後和睡前。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。達到治療目標後建議每日自我監測血糖4次。血糖控制不佳者可通過動態血糖監測(CGM)更詳細地了解血糖波動的情況，以指導胰島素泵治療方案的調整。

6　低血糖的處理

低血糖的定義：血糖值≤3.9 mmol/L或出現低血糖癥狀。

· 懷疑低血糖時立即測定血糖以確診；

· 了解發生低血糖原因；

· 處理低血糖；

· 監測血糖：每15分鐘監測血糖1次，直至血糖穩定；

· 暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；

· 檢查泵是否工作正常；

· 設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量；

· 檢查狀態屏和儲葯器：如儲葯器內的胰島素量少於狀態屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量；

· 調整胰島素用量：如考慮低血糖是由於胰島素用量過大所致，宜調整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐後低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調整低血糖時段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量；

· 發生低血糖後增加近期血糖監測次數；

· 注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態血糖監測了解血糖的波動情況。

7　降糖藥物的洗脫期

降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發生的危險性。根據開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖葯，可設置一個臨時基礎輸注率，在前12～24小時輸注低於計算劑量50%的胰島素。

附錄

1　補充大劑量計算

· 定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量

· 計算臨時進餐前追加量是根據食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數進行計算

· 食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱

· 補充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物係數

· 碳水化合物係數可通過500/450原則計算(註：速效胰島素用500，短效胰島素用450)或者參考「每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數據簡表」(見表6)

碳水化合物係數(克/單位胰島素)=(500或450 g)/每日胰島素總量

注意事項：

· 此種計算方法適用於用胰島素泵治療且血糖已達標者

· 以基礎輸注率用量正確為前提

2　校正大劑量

· 定義：糾正當前高於目標值的血糖時所補充的胰島素量。當目前血糖高於目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖的控制。

· 校正大劑量＝(實測血糖－目標血糖)/胰島素敏感係數。同時考慮活性胰島素

· 胰島素敏感係數根據全天胰島素用量計算：表示每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值。

· 可通過1800/1500原則：速效胰島素用1800，短效胰島素用1500。

· 胰島素敏感係數(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰島素總量×18)。

3　實時動態血糖監測調整原則

推薦使用大劑量嚮導功能。大劑量嚮導功能可以根據當前血糖值、目標血糖範圍及攝入的碳水化合物量，精確計算出患者所需的大劑量胰島素；同時，它可以協助避免重複降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導致低血糖事件的發生。一般來說，對高血糖干預的間隔不應短於2小時，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類似物)會有一個快速峰值(15～30分鐘)和一個短時持續峰(約4小時)。當設置糾正血糖水平時，需要考慮該胰島素的作用特點。血糖穩定後推薦調整胰島素敏感係數。

胰島素泵屏幕上的血糖趨勢箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會較大,建議不要在有箭頭顯示的時期進行指血校正。

探頭提示低、高血糖報警通常設置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據患者個體化情況設定。為了避免初期治療過多的高血糖報警，可以關閉高血糖報警。

若大劑量調整後血糖水平持續升高或持續超過設置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮症酸中毒，輸注1～3小時原基礎率增加50%的臨時基礎率並關注血糖水平。若泵或管路損壞無法使用，可改用胰島素筆注射(酮症患者，注射一日總量/4，非酮症患者注射一日總量/6)(見表7)。

4　實時動態血糖監測臨床應用推薦流程(見表8)

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