解讀美國高血壓預防治療最新指南（JNC7）

1.JNC7的背景是什麼？ 30多年以前美國心肺血研究所（The National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）組建了全國高血壓教育計劃協調委員會，由來自39個專業學會或公共事業組織和7個聯邦機構的人員參與，其主要功能之一是起草指南與建議，以提高對高血壓的認知、預防治療和控制水平。1977年該機構公布了高血壓預防、檢測、評價和治療全國委員會第6次報告（The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，簡稱JNC6）。2003年5月14日在新聞發布會上公布了第7次報告，即JNC7。 JNC7是薈萃了自1997年以來重大的高血壓干預臨床試驗的成果，遵循循證醫學原則，由多個相關學科的數百名專家參與起草的高血壓最新的指南，對於我國的高血壓防治有重要參考價值。 2.JNC7對≥18歲成人血壓的分類由哪些修訂和更新？ 1） JNC6中列為理想血壓的範圍（收縮壓<120和舒張壓<80mmHg）在JNC7中稱為正常血壓。 2） JNC7將JNC6中正常和正常高限（high normal）合併稱為高血壓前狀態（prehypertension），指收縮壓120-139或舒張壓80-89mmHg。將此範圍血壓命名為高血壓前狀態是基於①這些個體未來發生高血壓的危險顯著增加；②未發生心血管事件和腦卒中的危險明顯增高。 3） 1級高血壓在兩期報告中一致，指收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg。 4） 將JNC6中的2級和3級高血壓合併為JNC7中的2級血壓，指收縮壓≥160或舒張壓≥mmHg不再列3級高血壓。與JNC6比，JNC7的血壓分類更為簡明扼要。 3． 不同血壓水平個體的防治原則和對策是什麼？ 1） 正常血壓者主要應注意預防高血壓，是高血壓的一級預防和心血管疾病的初級預防，主要措施是鼓勵改變生活方式，合理飲食和堅持運動。 2） 高血壓前狀態：要求這一水平血壓個體認真改變生活方式，一般無需使用抗高血壓藥物，但如果同時有糖尿病或慢性腎臟疾病，收縮壓≥130或舒張壓≥80mmHg，應酌情選擇抗高血壓藥物治療。 3） 1級高血壓：對無併發症或並存疾病的大多數患者首選噻嗪類利尿劑，也可酌情選用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β阻斷劑（BB）、鈣通道阻斷劑（CCB）或聯合用藥。對於有併發症或共存疾病者，據以後詳述的原則選擇藥物。 4） 2級高血壓：無併發症或並存疾病的大多數患者起始聯合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。對於有併發症或共存疾病者，據以後詳述的原則選擇藥物。 4． 高血壓與心血管疾病事件的關係有什麼特徵？Framingham心臟研究的最近資料顯示，55歲時正常血壓者在以後生命過程中90%發生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關係是連續性的，獨立於其他危險因素。血壓越高，未來發生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險越大。年齡40-70歲的個體血壓從115/75至185/115mmHg的整個範圍，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，心血管疾病危險倍增。JNC7的新分類正是基於這一關係，修訂了血壓分類，列出了高血壓前狀態，將預防干預措施前移，干預力度加強。 5． 降血壓對於減少心血管疾病事件危險的作用如何？ 諸多臨床試驗表明，抗高血壓治療伴有腦卒中下降35%-40%；心肌梗死減少20%-25%；心力衰竭減少50%以上。在I級高血壓並有附加心血管危險因素的病人，如經治療使收縮壓持續下降12mmHg10年，每治療11例病人，可減少1例死亡。在存在心血管疾病或靶器官損害者，減少1例死亡，僅需治療9例病人。 6． 為什麼強調對收縮壓升高的控制？ 收縮壓增高要明顯比舒張壓升高多見，單純舒張壓增高少見，老年人中單純收縮壓高常見。除50歲以下年輕患者，作為心血管病的危險因素，收縮壓增高遠較舒張壓高的意義大。收縮壓的控制遠較舒張壓控制困難。現已公布的大規模臨床試驗，血壓的控制率均未超出60/90的局限，即收縮壓降至<140mmHg的控制率60%左右,舒張壓降至<90mmHg的控制率可達90%以上。因此，高血壓的控制率不滿意主要因為收縮壓難以控制。需聯合使用2種或多種藥物也主要因為收縮壓控制未能達標。大多數患者，至少≥50歲的患者只要收縮壓下降達標，舒張壓幾乎均可達到滿意控制，因此降血壓主要是降收縮壓。 7． 如何準確測定血壓？ 應定期校正血壓計讀數。病人應在測血壓前至少應靜坐5分鐘，而不是平卧於診查床上。測後的上臂平放於心髒水平。對疑有體位性低血壓的病人應測立位血壓。袖帶至少包繞上臂一周的80%，以保證測定準確。至少應做兩次測定。收縮壓以聽到最早的2或更多聲音點（第 1期）計數，舒張壓以聽診聲音前的時間點（第5期）計數。醫生應口頭和書面告知病人其血壓讀數和血壓應降至的目標值。 8． 動態血壓監測的臨床意義如何？哪些病人需行動態血壓監測？ 動態血壓監測可顯示白日活動和夜間睡眠中的血壓情況。在無靶器官損害時，動態血壓監測對評價"白大衣高血壓"有意義。動態血壓有助於評價：1）藥物治療效果不好的病人，2）使用抗高血壓藥物時出現低血壓癥狀的病人，3）發作性高血壓和4）自主神經功能紊亂。 動態血壓值通常低於診室所測血壓。清醒狀態的高血壓病人動態平均血壓>135/85mmHg,睡眠中動態平均血壓>120/75mmHg。 使用動態血壓監測的血壓水平與靶器官損害的相關性優於診室血壓。動態血壓監測還可提供升高的血壓讀書的百分比、總的血壓負荷以及夜間血壓下降的程度。在大多數個體，夜間血壓下降10%-20%；不存在這種程度下降的患者，心血管事件的危險性增高。 9． 是否提倡病人自測血壓？ 應提倡病人在家中自測血壓。自測血壓有利於病人了解自己服用抗高血壓藥物的療效，提高病人堅持用藥的順從性和評價"白大衣高血壓"。在家中測得的血壓>135/85mmHg一般應視為高血壓。 家中的血壓計應定期校對，保證測壓的準確。 10．對於確診高血壓的病人，為確定治療方案，應做哪些方面的評價？ 對於明確診斷高血壓的病人應做三方面的評價： 1） 評價生活方式，確定有無影響預後和對治療有指導意義的其他心血管危險因素或共存疾病。 2） 查找可確定的高血壓病因，除外繼發性高血壓。 3） 確定是否存在靶器官損害和心血管疾病。評價手段包括病史收集、物診檢查、常規實驗室檢查和其他診斷手段。物診檢查包括正確測定血壓，並經對側上肢血壓測定加以確認；檢查眼底； 計算體重指數（體重公斤數除以身高米數的平方），也可測量腰圍；聽診頸動脈、腹部動脈和股動脈，注意有無雜音；觸診甲狀腺；詳細檢查心肺；檢查腹部，注意有無增大的腎臟、腫塊和異常主動脈搏動；檢查下肢，注意有無水腫和動脈搏動情況；檢查神經系統。 常規實驗室檢查包括：心電圖、尿常規、血糖、紅血球壓積、血清鉀、肌酐和鈣、血脂（低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯）。可考慮選擇性檢查項目為測定尿白蛋白含量或白蛋白/肌酐比。對於難以控制，尤其聯合使用3種或更多抗高血壓藥物，未能控制的高血壓，應全面檢查，除外繼發性高血壓。 11．高血壓治療的目標是什麼？ 抗高血壓治療的最終目的是減少腦卒中、心肌梗死和腎臟損害，降低死亡率。將血壓降至<140/90mmHg伴有心腦血管疾病的顯著減少。在有糖尿病或腎臟疾病的高血壓患者，降壓目標是<130/80mmHg。 12．改變生活方式對控制高血壓有什麼意義？如何改變生活方式？ 首先，改變生活方式對於預防高血壓有重要作用，如前所述，對血壓正常者，要鼓勵改變生活方式，而要求高血壓前狀態者認真改變生活方式。同時，改變生活方式是各級高血壓措施中必不可少的組成部分。一些重要的生活方式改變可有效降低血壓，例如體重或肥胖個體減體重，進食富含鉀和鈣的食物，有氧代謝運動和少量飲酒（切忌大量飲酒，大量飲酒使血壓增高）。改變生活方式本身即有一定程度降壓效果；改變生活方式可增強抗高血壓藥物的治療作用，可能減少用藥劑量，減少藥物副作用；已有臨床試驗證據表明，改變生活方式可降低心腦血管疾病的危險。聯合採用2種或多種改變生活方式措施，效果更好。 13．目前有臨床試驗證據的常用抗高血壓藥物有哪些？ 目前有臨床試驗證據表明可有效降壓並減少心血管併發症的常用藥物有血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β阻斷劑（BB）、鈣通道阻斷劑（CCB）和噻嗪類利尿劑。 14．應如何正確評價和使用噻嗪類利尿劑？ 噻嗪類利尿劑可增強其他抗高血壓藥物的降壓效果，有利於提高高血壓的控制率，又比其他藥物便宜，是聯合用藥方案，包括新老固定復方製劑（如復降片、北京降壓0號、海捷亞、新代文等）中不可缺少的部分。JNC7建議，對無併發症的大多數高血壓病人，應首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與其他類抗高血壓藥物（ACEI、ABB、BB、CCB）聯合應用。 15．如何合理聯合使用抗高血壓藥物？ 為了達到降壓的預期目標，大多數高血壓患者需聯合使用2種或多種不同類的抗高血壓藥物。當首先選用的單一藥物已用至足夠劑量，血壓的控制仍未達標時，應考慮聯合使用第2種抗高血壓藥物。如果血壓高出目標血壓水平20/10mmHg，應考慮起始即聯合使用2種抗高血壓藥物，可分別處方，也可使用固定劑量的復方製劑。起始聯合使用1種以上的抗高血壓藥物有利於及早控制血壓，但應注意體位性（直立性）低血壓，尤其在糖尿病、自主神經功能障礙和老年患者。在聯合用藥時應注意藥品的價格，小劑量噻嗪類利尿劑增效，而很少增加費用或副作用。 16．如何隨訪和監測接受抗高血壓藥物治療的患者？ 一旦病人開始接受抗高血壓藥物治療，應對之進行系統隨訪和監測。早期可每日來診一次，進行藥物的調整，直至血壓下降達標。對於2級高血壓或有心血管併發症或並存疾病的患者的隨訪與監測應更為密切。每年至少應測定血清鉀或肌酐1-2次。在血壓下降達標，血壓穩定之後，來門診隨訪可每3-6月一次。對於有並存疾病，如糖尿病或併發症，如心力衰竭或需實驗室檢查的病人可酌情安排隨訪的計劃。降血壓的，應注意同時控制其他心血管疾病危險因素，達到其相應的目標水平，應有力的促使病人戒煙。只有當血壓得到滿意控制後，才可考慮使用小劑量阿司匹林，否則會增加出血性腦卒中的危險。 17．冠心病合併高血壓時如何選擇抗高血壓藥物？ 1） 高血壓和穩定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。 2） 急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB和ACEI，必要時可聯合其他藥物。 3） 心肌梗死後高血壓病人首選ACE、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。 18．心力衰竭合併高血壓時如何選擇抗高血壓藥物？ 心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見病因為高血壓和冠心病。有效控制血壓和膽固醇對於心力衰竭高危個體的預防心力衰竭發生有重要意義。在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯合使用袢利尿劑。 19．糖尿病高血壓患者如何選擇抗高血壓藥物？ 為將病人血壓降至<130/80mmHg，通常需要聯合使用2種或多種抗高血壓藥物。已有令人信服的證據，噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對於改善這些病人的預後，減少心血管事件和腦卒中的發生有益。儘管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預後改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在對預後硬終點的作用一致，沒有顯著差別。對於延緩糖尿病腎病進展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優勢作用。 20.慢性腎臟疾病的高血壓如何選擇抗高血壓藥物? 慢性腎臟疾病的高血壓有良種臨床情況: 1)高血壓導致腎損害，和2）腎血管或腎實質性疾病有高血壓的臨床表現。這些病人的治療目的是保護腎功能，阻止腎功能不全惡化和預防心血管疾病。為將這些病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯合使用三種或更多的抗高血壓藥物。已有臨床試驗的證據表明，ACEI與ARB對於糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些病人中使用ACEI和ARB時，只要不出現高鉀血症，血清肌酐一定程度增高（高於用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停葯。在晚期腎疾病（相應的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。 21.腦血管病的高血壓在降壓時應注意什麼？ 在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩定或改善之前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩定後仍應認真控制血壓，聯合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利於減少腦卒中複發。 22.肥胖和代謝綜合征時的高血壓應如何控制？ 肥胖是發生高血壓和心血管疾病的常見危險因素。存在以下≥3種情況定義為代謝綜合征：腹部型肥胖（腰圍男性>102cm，女性>89cm），糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L），血壓≥130/85mmHg，高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）或低高密度脂蛋白膽固醇（男性<40mg/dl，1.04mmol/L,女性<50mg/dL, 1.03mmol/L）。在所有的代謝綜合征或肥胖的病人都應強化生活方式改變，對代謝綜合征的每個組分都應選擇適當藥物治療達標。 23．哪些降壓措施和抗高血壓藥物能逆轉左心室肥厚？ 左心室肥厚是高血壓患者以後發生心血管疾病的獨立危險因素。可逆轉左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴張藥物肼苯噠嗪和minoxidil而外，其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉左心室肥厚。 24．外周動脈疾病合併有高血壓患者如何治療？ 就未來10年發生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危症。所有的抗高血壓藥物適用於大多數的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應有力控制，應使用阿司匹林。 25．老年人高血壓有什麼特點？應如何控制？ 高血壓在老年人常見，65歲以上的個體中2/3以上有高血壓。同時，老年患者又是人群中血壓控制率最低的一部分。老年人的高血壓，包括單純收縮壓升高的治療措施原則上與其他高血壓相同。在許多老年患者，抗高血壓藥物應從小劑量開始。但為達到目標血壓水平，大多數老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯合應用。體位性低血壓指直立體位時，收縮壓下降≥10mmHg，伴有頭暈或暈厥，較常見於老年收縮壓增高、糖尿病和服用利尿劑、靜脈擴張藥物（例如硝酸酯、α阻斷劑和西地那非等）及精神藥物的患者。在上述這些病人，應注意測定立位時的血壓。應注意避免血容量丟失和過快增加抗高血壓藥物的劑量。 高血壓的患者較常發生老年性痴呆和認知功能障礙，有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認識功能障礙的進展。 26．女性高血壓有哪些特點？在抗高血壓藥物選擇上有什麼注意事項？妊娠婦女應如何選擇藥物？ 口服避孕藥可使血壓升高，長期使用避孕藥增加高血壓的危險。服用避孕藥的婦女，應定期監測血壓。如發生高血壓，應改換避孕措施，停用避孕藥。雌激素替代治療不升高血壓。患高血壓的婦女妊娠時，母親與胎兒的危險均增加。考慮胎兒的安全，應首先甲基多巴、BB和血管擴張藥物。ACEI和ARB可能致胎兒畸形，妊娠期不宜使用，在可能妊娠的女性也不可使用。先兆子癇發生於妊娠第20周以後，其特徵為新發生或惡化的高血壓、白蛋白尿、高尿酸血症，有時伴有凝血異常。有時先兆子癇可惡化為高血壓危象或急症，可能需住院、強化監護、早期分娩胎兒和經靜脈使用抗高血壓藥物以及抗驚厥治療。 27．兒童和青少年的高血壓的診斷標準是什麼？如何選擇抗高血壓藥物？ 兒童和青少年的高血壓診斷標準為重複測量，血壓≥95百分點或高於對年齡、身高和性別校正後的水平。在兒童和青少年高血壓患者，應注意除外繼發性高血壓（如腎臟疾病、主動脈狹窄）。應特彆強調生活方式改變。對於血壓水平較高或生活方式改變降壓作用不滿意，可開始用抗高血壓藥物。兒童與成人選擇抗高血壓藥物的基本原則一致，但兒童常需較小的劑量，應認真小心調整藥物的劑量。ACEI和ARB不宜用於妊娠與性生活活躍的青少年女性。無併發症的高血壓，不必限制體育活動，實際上有氧代謝運動有益於血壓下降。不可使用合成代謝激素。有利干預其他可改善的危險因素。 28．什麼是高血壓危象和急症？如何處理？ 高血壓危象和急症指明顯血壓增高伴有急性靶器官損害（例如腦病、心肌梗死、不穩定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭顱創傷、致命性動脈出血或主動脈夾層）。這些病人需住院，使用靜脈降壓藥物。血壓明顯增高，而無急性靶器官損害通常無需住院，但應立即聯合使用口服抗高血壓藥物治療。對這些病人應認真評估和監測，注意有無高血壓引致的心臟和腎損害以及有無可識別的繼發性高血壓的原因。 29．常用抗高血壓藥物有哪些利弊？ 噻嗪類利尿劑對於減緩骨質疏鬆病的脫礦質作用（demineralization）有益。但對於患有痛風或有明顯低血鈉史的病人應慎用。BB有益於治療快速房性心律失常（尤其是心房顫動，可減慢心室率）、偏頭痛、甲狀腺機能亢進（短期）、特發性震顫或圍手術期高血壓。但BB應避免用於哮喘、反應性氣道疾病或二度/三度房室阻滯。鈣拮抗劑可用於雷諾綜合征（Raynand Syndrome）。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）可用於快速室上性心律失常的治療。α阻斷劑可用於前列腺疾病。ACEI和ARB不可用於妊娠婦女和有血管性水腫史的患者。AA和保鉀利尿劑可能引起高血鉀，不能用於在未用藥物情況下血清鉀≥5.0mEq/L的患者。 30．如何提高高血壓的控制率？ 1） 提高病人堅持生活方式改變和堅持服用抗高血壓藥物的順從性至關重要。最認真的醫生處方的最有效藥物只有在病人的積極配合下，才能發揮最有效的治療作用。只有醫生與病人之間建立信任，才可能調動病人的積極性。相互理解與感情溝通具有有益的促進作用。病人的態度明顯受到多種因素，例如文化差異、信仰、受教育水平和以往對健康保健體系的經驗等的影響。如果醫生要與病人及其家庭建立相互信任和加強聯繫，必須了解這些因素。 2） 儘管已知病人血壓未降至目標水平，而未能認真調整遞增藥物劑量或聯合用要是臨床上重要的問題。 3） 病人與醫生對血壓的目標應達成共識。病人自己測血壓，有益於調動病人的主動參與。病人不能堅持治療常由於對疾病和治療的誤解或不清楚。例如由於高血壓大多無癥狀或將服藥視為不健康的標誌，而不認為或不承認自己有病；出現病人意料之外的藥物不良反應而病人自行停葯。 4） 藥物的價格，如何方便患者就醫，如何發揮醫生（尤其社區醫生）、護士、藥學工作者、營養師、運動醫學專家等的團隊作用都是提高高血壓控制率不可缺少的環節。