腦血管意外康復教案

一． 概述1.概況：（1)概念： 腦血管意外又稱腦卒中或中風（stroke）：主要是指腦動脈系統病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙，以起病驟，出現局灶神經功能缺失為特徵。（2)危害：

l 每年新發腦卒中：150萬

l 每年死於腦卒中：100萬

l 倖存者：500～700萬，70～80%遺留不同程度的殘疾，以偏癱、失語為主

l 42.3%生活不能自理

2.中風後常見功能障礙l 運動功能障礙l 感覺障礙l 知覺障礙l 認識障礙l 語言交流障礙l 精神障礙l 繼發性功能障礙3.偏癱的預後及影響因素（1）偏癱的恢復時機 偏癱的恢復可在發病後數日開始，1-３個月達到大部分恢復,故在發病後３個月內進行康復訓練效果最佳。如上、下肢同時開始康復訓練，６個月９０％患者恢復達到頂點。（2）偏癱恢復的一般順序先下肢後上肢先近端後遠端失粗大運動後精細運動先共同運動後分離運動手指的運動功能恢復較後最後才是拇指的恢復。（3）偏癱的康復預後 康復效果與病情輕重、治療早晚、年齡、合併症，康復積極性及康復訓練的累積時間和量有關。國外Rush報告經康復處理的患者９０％能重新步行和生活自理，其中３０％能恢復一些簡單工作；中山醫大報告康復治療101偏癱者，９０％能恢復步行， ２４％上下肢活動功能基本恢復，而對照組只有６１％能恢復步行，５％上下肢活動基本恢復。 （4）影響康復效果的不利因素 ①嚴重持繼性的軟癱（> １周則預後差）②有明顯視覺和皮膚覺喪失(特別是左側）③合併有疾病失認；④明顯的感覺性失語；⑤明顯的感知覺或認知功能障礙；⑥嚴重抑鬱症；⑦沒有家庭支持或家庭無力支持。（5）影響康復效果的有利因素有①一周內便開始出現一些隨意運動；②沒有持續的視覺缺失或知覺障礙；③無明顯感覺性失語；④有完好的認知能力；⑤沒有明顯的情緒障礙；⑥患者有強烈的康復慾望；⑦有良好的家庭支持。 二． 康複評定（一）運動功能評定 1.腦卒中患者運動障礙的本質：l 隨意運動喪失或部分消失；l 痙攣；l 異常運動模式：聯合運動和共同運動等；2.偏癱恢復的過程 Brunnstrom腦血管意外後肢體偏癱功能的恢復六階段理論，每一階段所經歷時間可各有不同，但絕大多數患者是按上述過程恢復的。l 第一階段：CVA後急性期，大約數日到2周，患側上下肢呈弛緩性癱瘓；

l 第二階段：發病後約2周，肢體的共同運動或其成分開始出現；

l 第三階段：可隨意引起共同運動，痙攣加重；

l 第四階段：出現一些脫離共同運動的運動，痙攣開始減弱；

l 第五階段：以分離運動為主，痙攣明顯減弱；

l 第六階段：共同運動及肌肉痙攣消失，協調運動大致正常；

（１）馳緩性完全癱瘓期 在中風後數日-２周內，患側肢體肌肉馳緩，完全無收縮力，不能進行任何隨意運動，這是由於椎體束休克，而低位中樞尚未表現出作用所致。 （２）聯合反應和隨意收縮期 聯合反應是通過機體左右側聯絡引起的反應，早期患側肢體還不能進行隨意運動時，若使健側肌肉進行用力收縮，可引起患者同名肌的不隨意收縮；隨意收縮是指患者主動引發的患側肌肉收縮，這種收縮不能行起關節活動。此期肌張力開始出現，但低於正常，先出現聯合反應，繼而出現隨意收縮。 （３）共同運動期 共同運動是偏癱患者期望完成某個動作時引發的一種固定模式的動作群，沒有選擇性，不能達到患者的期望，此期肌張力逐漸增高，並出現痙攣並不斷加重。 （４）低度分離運動期 此期共同運動的支配力漸減弱，痙攣減輕，可以進行一些簡單的分離運動。如坐位時足可在地上向後滑動，使膝屈曲９０以上， 踝踏地時背屈；上肢可前舉達水平，手能後觸腰部；前臂部分旋前、旋後。 （５）中度分離運動期 此期可進行較複雜的分離運動，如站立時足背屈；伸髖時屈膝；上肢側舉達９０，前舉達１３０，前臂旋前旋後較自如。 （６）隨意運動期 幾乎脫離共同運動的支配，痙攣基本消失，可完成各種自由分離運動。

3.Brunnstrom偏癱運動功能的評定

由於CVA的發病機理與下運動神經損傷完全不同，所以在進行CVA的運動功能評定時，不能只考慮肌力和關節活動度，而要能反映偏癱運動功能障礙的本質，如正常運動模式的建立和發展情況。目前國際上對偏癱運動功能評定的主要方法，除Brunnstrom方法之外，還有Bobath方法、上田敏評價法、Fugl-Meyer評價法等，它們各有特點，但基本上都是根據偏癱的恢復機理而制定的。

l 馳緩性完全癱瘓期 軟癱期 l 聯合反應和隨意收縮期l 共同運動期 硬癱期l 低度分離運動期l 中度分離運動期 恢復期l 隨意運動期 （二）其它功能評定1.交流功能評定：失語構音障礙2.認知功能評定：修訂H－R神經心理成套測驗法上海修訂簡明精神狀態檢查3.精神情緒障礙評定漢米爾頓抑鬱量表焦慮自評量表4.日常生活活動（ADL）能力評定Bather指數FIM 三． 康復治療(一) 康復治療的概述1. 腦血管意外病人的康複目標： 康復治療的目標是通過運動療法、作業療法、語言療法、心理療法、康復工程等各個康復治療手段，使患者功能恢復，達到生活自理、重返社會的目標。2. 偏癱康復的機制：（1）腦組織和血管病變的恢復（側支循環的建立，病灶周圍水腫消退，血腫吸收，血管的再溝通等）。（2）中樞神經系統的可塑性（Plasticity）和功能重組（functional recorgantion）作用。重組的可能因素有同側支配，功能轉移，突觸閾值變化，再生作用等學說。（3）功能再訓練。功能再訓練可促進大腦皮層功能的可塑性發展，使喪失的功能重新恢復，是功能重組的主要條件，是一個再學習的過程。 3.康復治療原則l 主要是抑制異常的、原始的發射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；l 其次才是加強軟弱肌肉訓練，訓練包括患側的恢復和健側的代償，重點在恢復。４、康復介入時機 正確體位處理在發病後即開始，被動運動在生命體征平穩後即進行，腦梗塞者一周內便開始進行功能訓練，腦出血者２-３周一般應開始功能訓練。 （二）康復治療分期1. 康復治療――初期或軟癱期初期或軟癱期是處於Brunnstrom偏癱功能分級的1-2級。軟癱期是指患者處於腦血管意外發病後早期（最早1周內，平均2周左右），患者經臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩定，神志清楚，生命體征平穩，即可開始進行早期的臨床康復治療。這時患側肌力和肌張力均低下，有時出現輕度高張力。該期的治療目標為：① 預防併發症和繼發性損害；② 通過正常的運動感覺輸入，使患者學習和體驗正常肌張力、姿勢和運動模式，促進選擇性主動運動的恢復；（1)注意維持床上正確體位 偏癱患者的床上正確體位主要是為了預防以後可能出現的上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式，即採取對抗痙攣的體位，要求患側上肢處於伸展位，下肢為屈曲位，可用軟枕幫助置放，無論取仰卧位或側卧位均應注意。應鼓勵患者取患側卧位，可加強患側的感覺刺激，同時有利於健側肢體的活動。此外，還要注意定時翻身。（2）按摩和被動活動 從遠端至近端的按摩，尤其要注意對患側手、肩及下肢的按摩，這有利於改善血液循環，消除腫脹，緩解疼痛，預防褥瘡和靜脈炎。如為了促進功能恢復，則按摩宜從近端至遠端，以促進患側肢體功能的恢復。在按摩後可進行各種關節的被動活動，上肢主要注意掌指關節和肩關節，下肢宜注意踝關節。患者在體力允許的情況下，自我按摩效果好。（3）神經促進技術的應用 主要採用興奮性的促進手法提高肌張力，促使軟弱無力的肌肉收縮。（4）被動活動 採用PNF中的多肌群、多關節對角斜線活動，幫助患者患側肢體活動，活動範圍由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝關節的活動。（5）體位轉換和平衡訓練 早期在床上練習翻身，開始先作雙髖向兩側擺動，然後帶動軀幹向左右轉動，注意轉動軀幹時，健手應握住患手隨軀幹同時翻轉。當患者自己能在床上完成翻身和半橋動作後，可逐漸訓練從卧位轉為坐位，為預防體位性低血壓，床頭的高度應逐漸抬高，腦梗死發病後2周左右、腦出血發病後4周左右，可以進行這項練習。先從健側卧位坐起，然後過渡到患側卧位坐起，從需要他人幫助到自己獨立坐起。坐起後則可以進行坐位1-3級的平衡訓練。（6）肢體控制能力的訓練 可通過床上醫療體操來加強患側髖、膝、肩的控制能力，還可以練習患側髖、膝在屈伸不同角度時的靜態保持，卧位下患側上肢伸展推椅、坐位下軀幹向患側偏斜、患側上肢支撐保持等。（7）加強患側上肢伸肌、下肢脛骨前肌力量的訓練（8）日常生活能力的練習 應鼓勵利用健手（或健手帶患手）完成日常活動，如自己洗臉、吃飯、刷牙等，盡量減少他人的幫助，充分調動患者的主觀能動性。（9）呼吸練習 患者神志清醒後，即應鼓勵其進行呼吸練習，以深長呼吸為宜。（10）物理治療 對腦部病灶的理療：碘離子直流電導入；超聲波治療等對癱瘓肢體的治療：超短波、生物反饋、FES、超聲波、血管內氦－氖激光治療等。（11）其它 可進行針灸治療，腦梗死早期患者還可接受高壓氧、體外反搏等治療，以改善腦部的血液循環。 2. 康復治療----中期或痙攣期 中期或痙攣期是處於Brunnstrom偏癱功能分級的3-4級。隨著病變的恢復，患側肌張力逐漸增高，有部分患者在2-3個月內會出現明顯的肌痙攣，表現出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴重影響功能活動，加重殘疾的形成。該期的治療目標：①進一步平衡肌張力包括抑制痙攣肌，易化拮抗肌活動；②促進更多分離動作的出現；③加強對近端大肌群等活動的控制能力，並完成較複雜的生活活動能力；④強化對中間關節（肘、膝）的控制。（1）採用抑制性體位，打破肌痙攣模式 對於上肢屈肌痙攣明顯的患者，仰卧位可降低上肢屈肌張力；對於下肢伸肌痙攣明顯的患者，俯卧位能降低下肢伸肌肌張力，膝手爬行位、坐位、雙上肢向後支撐位，都是較好的抗肌痙攣模式體位。（2）採用伸肌促進技術中的抑制性手法降低肌張力 （3）肌肉牽張技術（被動徒手牽張、自我牽張） 牽張股四頭肌時取俯卧位，在大腿下墊1塊毛巾，幫助作被動屈曲膝關節至最大範圍。 牽張小腿三頭肌時可讓患者靠牆站立，足底置於15°－30°的斜板上5-10min，這樣可以利用身體的重量使足跟著地，足背屈。（4）醫療體操 重點強調患側肢體的助力或主動活動，打破活動中可能出現的痙攣模式，促進分離運動的出現。因此，在動作的設計上，上肢以伸展性綜合動作為主，下肢以屈曲性綜合動作為主，並根據恢復期功能先近端後遠端恢復的特點，加強近端關節功能活動。（5）理療 通過濕熱療法，改善血液循環，減輕疼痛；通過寒冷治療，可抑制肌梭活動，降低神經傳導速度；通過FES刺激痙攣肌的拮抗肌收縮來抑制痙攣肌；通過振蕩療法作用於拮抗肌，引起該肌及其協同肌興奮，使痙攣肌放鬆；通過生物反饋療法放鬆痙攣肌，提高拮抗肌的興奮性。 （6)解痙 解除肌肉痙攣的方法甚多，對嚴重肌痙攣患者，在手法治療無效時可採用藥物治療。中樞性的解痙藥物很多，但療效差異大，有些患者服用後效果不佳，有些肌痙攣明顯改善，但感到整個肢體無力。 （7）平衡練習 以坐位、立位2級和3級平衡訓練為重點，加強軀體協調控制能力，注意矯正坐、立位的異常姿勢，抑制患側軀幹肌的痙攣。（8）步態訓練 在具備步行條件後，先進入步行準備階段訓練，未具備良好的步態前，不急於過早行走，也不要過早使用拐杖，因為這樣會造成不敢向患側負重，不利於患側肢體功能的恢復，且容易產生異常的步態。此外，患者在步態訓練中容易出現肌痙攣而影響訓練效果，待過高的肌張力減退後再作步行訓練。（9）作業療法 此期應以健手帶動患手完成一些簡單伸展性的活動，如砂磨板、推球、推原木、擦桌、插積木等。 對於患側上肢屈肌張力較高者，可將健手壓在患手上方，使患手處於伸展狀態或健手與患手交叉，使患側上肢伸展。有些患者當患側過度用力後可產生肌痙攣。為抑制肌痙攣，提高其關節活動能力，要求在健肢進行作業活動時（如寫字、做家務），將患側上肢於伸展位放置在桌上或圓球上，並始終保持這個位置，也可用以弔帶將患肢托起，通過助力減輕活動用力。 在整個作業治療中，應盡量避免肌痙攣的出現。（10）日常生活能力訓練 （11）藉助支具或夾板緩慢牽張肌肉 痙攣期的康復治療中的注意事項：①在完成各項訓練中要注意保持軀幹的正確姿勢和頭的中立位，必要時可藉助鏡子的反饋作用提醒患者；②動作的完成要規範，不斷矯正異常動作；③在進行關節肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節、肌肉、韌帶的損傷；④訓練中一旦出現肌痙攣，應及時控制；⑤避免過度用力活動，強度由小到大，動作難度由簡單到複雜；⑥在訓練中強調患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助；⑦訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側進行指導；⑧要把患者看成一個整體，訓練中要全盤考慮。 3.康復治療---恢復期 恢復期是相當於Brunnstrom偏癱功能分級的5-6級。該期目標：①加強對運動技能的控制；②改善步態；③改善ADL能力；④改進活動，提高動作速度，使動作按正常頻率進行；⑤改善離心性收縮的控制能力。（1)進一步加強患側肢體的主動性、力量性、協調控制性運動 ，促進分離運動的進一步完善 處於恢復期的患者，可以通過器械活動，如功率自行車、下肢踏步器、平衡板、肩關節旋轉器、腕關節旋轉器或藉助肋木完成一些難度較大的功能活動，從中提高患側肢體的主動性、力量性和協調控制能力。（2）強化患側ADL訓練 要有意識地運用患肢完成各種日常生活活動，提高患肢實際操作能力。在訓練中注意糾正錯誤動作，注意訓練動作的質量性、時間性和安全性。 由於精細的分離活動尚未完全建立，患者在高度緊張的情況下，容易誘發原始的痙攣模式。所以，訓練中不能急於求成，應將動作逐一分解進行，直至最後全部完成。（3）注意防止各種偏癱併發症 痛肩、肩關節半脫位、誤用綜合征是最常見的併發症。 治療時可用手法改善關節活動範圍，加強肩關節周圍肌群的主動活動，抑制肩周圍肌群的痙攣；有肩關節半脫位者可用「8」字支撐帶托住患肩；痛肩明顯的患者，可用消炎鎮痛葯、抗痙攣葯、局部封閉，配合一些理療以緩解癥狀。（4）注意防止各種偏癱併發症 誤用綜合征是由於不正確的治療所致，主要表現為患側上肢屈肌、下肢伸肌出現明顯的肌痙攣，甚至攣縮畸形，嚴重防礙了肢體功能的恢復。 對誤用綜合征的治療十分棘手，主要的措施是對抗肌痙攣，防止其進一步發展。患側上肢的肩肘腕綜合征表現為整個上肢各關節疼痛明顯、關節僵硬，並可出現皮膚潮紅、多汗等植物神經功能障礙癥狀。活動少是原因之一，治療較困難。必要時，可先作頸交感神經封閉，然後作輕柔按摩和各關節的被動活動。經反覆堅持按摩、被動活動或主動活動，可達到治療效果。 （4）實用步行訓練 該期主要側重步行的穩定性、節律性及實用性訓練，同時進一步糾正步行中的不正確動作及姿勢，需徹底打破下肢的伸肌痙攣模式。（5）加強動態平衡能力訓練 就是要求在各項活動中保持身體的平衡，可進行一些難度較高的平衡能力訓練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、調繩等訓練患者的平衡性、反應性和靈活性。 4.輔助上下肢和失用上下肢的治療 偏癱患者的恢復，在前幾個月恢復較快，效果明顯，但6個月後大多數恢復變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復，則會遺留下不同程度的後遺症，有時將伴隨終身。偏癱側肢體功能雖不能恢復，但這並不意味著患者不能康復，可通過其它措施如恢復日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會。（1）加強健側肢體的代償功能訓練 重點進行健側肢體肌力的訓練，學會日常生活中的單手操作程序，如單手穿脫衣、洗臉、洗澡、做家務，可藉助一些輔助用具，像碟擋（防止勺將食物推倒碟外）。有吸盤的腕（防止腕在桌面滑動）、鈕扣器、持物器、固定式切板等，都有助於單手操作。（2）保持健側肢體的關節活動範圍不受限制 患側肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側肢體的被動活動，防止關節、肌腱、韌帶攣縮造成的關節活動範圍受限，盡量發揮患手的輔助功能。（3）學會正確使用各種支具、輔助用具 對於那些仍有部分功能的患肢，可以通過支具的運用，以改善功能，輔助步行。常用的有踝足支具、膝踝足支具，主要是矯正足下垂、內翻畸形和膝過伸、膝不穩。治療師應指導患者如何穿脫支具及在支具保護下進行功能活動。對於那些無法步行者，可以用輪椅代步，要教會他們正確地使用輪椅。（4）環境的改善與適應 通過適當的環境改造，把階梯變成斜坡，室內特別在廁所、浴室安裝扶手等，都需要治療師根據患者的具體情況，提出改造意見，於有關部門共同努力完成。 5.康復治療中的注意事項①加強對患側肢體關節的保護，防止關節的損傷；②在各項康復訓練中防止屏氣；③要求患者加強對患側肢體的注意；例如，在作患側肢體被動或主動活動時，應用眼睛注視，並盡量體會 不同位置時的感覺等。④對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前後注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/分，收縮壓升高不宜超過2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；⑤盡量調動主觀能動性，積極配合治療師的治療。
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