肝癌治療進展 【基本外科討論版】

據衛生部統計，自90年代以來原發性肝癌(肝癌)已上升為惡性腫瘤的第二位，在城市僅次於肺癌，在農村僅次於胃癌，全球每年約有31萬患者、中國每年有13萬患者死於肝癌，佔全球肝癌死亡總數的42%。近年來肝癌診治有了較大進展，現簡述如下。 1、早期診斷 醫學教育網　　甲胎蛋白(AFP)仍是肝癌定性診斷的最佳標記物，但陽性率約70%。多種肝癌標記物的聯合應用可能有助於提高診斷水平，主要進展有AFP異質體、岩藻糖苷酶、異常凝血酶原、丙酮酸激酶等 醫學教 育網收集整理 。癌基因和抗癌基因，如ras基因、p53蛋白等在肝癌中的表達，也在研究中。 　　B超仍被認為是普查和隨訪定位診斷的首選方法。肝動脈注CO2 B超，原發性肝癌88%出現高回聲改變，而轉移性肝癌70%呈低回聲改變。CT與肝動脈造影相結合(CTA)，由於肝癌血供主要來自肝動脈，表現為高密度影。CTAP(CT during arterial portography)，將導管插至腸系膜上動脈或脾動脈後注造影劑行CT掃描，正常肝組織明顯增強(因正常肝血供75%～85%來自門靜脈)，而腫瘤區不增強或輕微增強而表現為低密度，有助於檢測肝內微小腫瘤(<1.5 cm)。碘油CT，經肝動脈注碘油(lipoidol)後3～4周作CT，既有助於診斷，又有治療目的。有助於發現主瘤周邊子灶或肝內微小病灶。螺旋CT，掃描時間一般為1秒，掃描周期2秒。可在一次屏氣期內完成全部掃描，避免呼吸運動所致偽影。MRI優點是除顯示如CT那樣的橫斷面外，還能顯示矢狀位、冠狀位以及任意切面。 2、肝癌外科進展 醫學教育網　　近年進展包括早切、二期切、複發癌再切、切除以外的外科治療和肝移植等。 　　在高危人群和體檢中開展AFP和B超檢測，使早期肝癌切除數顯著增加。據上海醫科大學中山醫院肝癌研究所40年(1958年1月～1997年12月)3 227例資料，手術切除(2 276例)後5、10年生存率分別為44.3%、33.2%，其中小肝癌(≤5cm,861例)則分別為65.5%、47.6%。生存5年以上328例，其中小肝癌佔57.0%(187例)。因此，小肝癌早期切除對提高療效仍起重要作用。不能切除肝癌縮小後二期切除(88例)，5年生存率為64.5%。肝癌複發再切除(202例)後5年生存率為35.4%。孤立性肺轉移癌手術切除(8例)後平均生存10年5個月(8個月～19年6個月)，如從第一次肝癌切除後算起則平均生存13年2個月(1年4個月～23年2個月)。其中有4例肺轉移癌切除者目前仍存活分別為23年2個月、22年10個月、22年9個月、13年11個月。因此，對不能切除大肝癌縮小後二期切除以及對複發或轉移癌再切除，對進一步提高肝癌療效起重要作用。液氮(-196°C)局部冷凍治療不能切除肝癌已被證明是安全、有一定療效。肝癌冷凍治療後(235例)5年生存率為39.8%，其中小肝癌(80例)則為55.4%，無手術死亡。肝動脈插管+結紮為主綜合治療(124例)似優於姑息性手術切除(176例)，5年生存率為18.1%對12.5%。 [醫學教育網整理髮布]　　迄今，全球接受肝移植患者已達60 000例，最長生存達29年。我國自1971年至今肝移植總數已超過100例，最長生存時間為4年。過去認為肝臟惡性腫瘤包括原發性、轉移性肝癌是肝移植的較好指征。近年隨著病例數增加和術後隨訪時間的延長，發現此類患者療效並不理想，中、遠期生存率低。其根本原因是術後複發率極高(60%在術後6個月內複發)。一旦腫瘤複發，多數在短期內死亡。近年報道，對小肝癌而言，肝移植的療效優於切除。Bismuth對120例肝細胞癌作肝移植和肝切除比較研究，≤3cm單結節小肝癌肝移植3年生存率較佳(83%對41%)，無瘤生存率差異更為顯著(83%對18%)。因此，在有條件的情況下，肝移植是小肝癌可取的治療方法，因肝移植不僅切除了肝癌，而且切除了肝癌多中心發生的土壤——肝硬化。對發展中國家肝癌高發區，因供肝來源、合併HBV、HCV感染和經費等問題，目前仍難推廣。 3、B超介入治療 　　隨著物理學和B超技術的發展，近年國內外學者探索了對不能切除肝癌的各種局部物理治療，取得一定療效。B超引導下經皮穿刺瘤內插入導光纖維，用低功率激光治療肝癌是一大進展。受熱區中央溫度可達60°C，使細胞凝固性壞死。B超引導下經皮穿刺瘤內微波固化、瘤內射頻治療，靶區溫度分別達50°C～56°C，90°C。高功率聚焦超聲是一種既能聚焦定位又能瞬間產生高熱的新技術，國內外治療肝腫瘤尚處實驗探索階段。本期發表的程樹群等用國內首台高功率聚焦超聲治療機觀察對活體肝的損傷，其靶區溫度>80°C，足以使肝組織壞死，如配合碘化油有潛在的增效、定位和導向作用，聯合肝素可的松治療肝癌也有增敏作用，為臨床應用提供了參考依據。電化學療法又稱直流電療法，方法是B超引導下經皮穿刺瘤內插入鉑電極。其機制是通過直流電的電離作用，改變腫瘤組織生存內環境，使腫瘤細胞內代謝紊亂。瘤內注無水酒精已廣泛應用，此法安全簡便、費用低。主要用於瘤體<3cm，腫瘤數≤3個。 4、肝癌轉移複發的研究 　　肝癌手術切除後複發轉移是影響療效的主要原因之一。近年國內外對此作了較多研究。 　　(一) 臨床研究：我所過去資料肝癌切除後5年複發率為61.5%，小肝癌為43.5%。近年我們統計308例術前AFP陽性，肝癌切除術後AFP均降至正常病例(故均屬於根治性切除較為可靠)，5年複發率為54.1%。比較術後5年內複發與未複發組臨床資料表明：普查發現、γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GGT)值較低、TNM分期早期、瘤體≤5cm、門靜脈無癌栓、術後輔以免疫治療等6項指標是複發率低的主要因素(P<0.05～P<0.01)。亞臨床複發的發現途徑及治療原則與亞臨床肝癌基本相似。術後定時、長期隨訪極為重要，再手術是主要治療方法。 　　複發的預防，可從術前、術中、術後三個階段進行。而要得出結論，常需臨床隨機分組試驗。術前TAE或TACE：一般認為，對可切除的肝癌術前多不主張應用；但對不能切除肝癌，則TACE是使腫瘤縮小的有效方法。術中：除掌握腫瘤外科一般原則外(如少擠壓腫瘤以減少癌細胞經血循播散)，術中B超檢測可明顯減少殘留癌、減少術後複發。先冷凍後切除或先微波熱凝固化再切，以望減少術中播散和殺滅切緣殘癌，從而降低術後複發率。也有腫瘤切除後術中置肝動脈插管備術後預防性區域化療。術後：探索術後TACE和生物治療等減少術後複發率。 　　(二) 實驗研究：肝癌複發轉移是一個十分複雜的問題，因此實驗研究更為困難。近年進展主要有以下幾方面。 　　1. 建立高轉移動物模型和細胞株：上海醫科大學中山醫院肝癌研究所在國內外首先建立了裸鼠人肝癌轉移模型。同時也首先建立了人肝癌高轉移潛能細胞株，為研究肝癌轉移提供了寶貴模型。 　　2. 相關基因研究：我所初步發現，不少癌基因、生長因子與肝癌細胞侵襲性呈正相關，如p16(CDKN2)突變、p53、p21、H-ras、c-erbB-2、mdm2、TGFα、EGFR、血管內皮細胞生成因子(VEGF)等。文獻及我所資料還表明，抑制轉移基因nm23-H1基因和Kai-1基因對抑制肝內轉移有一定作用。E-鈣粘素(E-Cadherin)與肝癌侵襲轉移呈負相關，而VEGF及其受體(KDR) mRNA在侵襲生長和伴有癌栓腫瘤組織中表達顯著高於非侵潤腫瘤。 　　3. 細胞外基質：腫瘤細胞在侵襲轉移過程中必須破壞細胞外基質，在參與破壞細胞外基質的酶中，基質金屬蛋白酶類(MMPs)是主要的直接作用者，而其中的Ⅳ型膠原酶(包括MMP-2和MMP-9)與腫瘤侵襲轉移的關係最為密切，但與肝癌侵襲關係目前國內外研究甚少。本期發表的卜文等研究表明Ⅳ型膠原酶與肝癌侵襲轉移有關。孫婧NB26E等發現細胞間粘附分子-1(ICAM-1)的含量在肝癌組織中明顯高於癌旁組織及正常肝組織，有轉移組肝癌組織中ICAM-1的表達明顯高於無轉移組。整合素α5β1和纖維聯接蛋白(FN)與肝癌分化有關，並影響肝癌的侵襲性與轉移。上述結果為研究肝癌轉移、複發及預後指標提供了實驗依據。 　　4. 實驗性干預治療：癌細胞要完成轉移，要經過多個關口，首先要失去粘附才能侵襲鄰近組織，然後要通過細胞外基質，進入血流後又要能耐受機體免疫細胞的殺傷才能達靶器官。針對不同的環節進行阻斷，都有可能預防播散。 5、展望 　　展望未來，肝癌複發轉移的研究將建立在生物學的基礎上，肝癌根治性切除後生物治療可能占重要地位，尤其是在提高機體免疫功能方面；從分子角度研究的反義治療、基因治療可能是重要方面；對肝癌而言，控制腫瘤血管包括抑制腫瘤血管生成和阻斷已生成的腫瘤血管是個重要方向；單一措施難達防治目的，綜合序貫治療可能是一方向。相信通過幾代人的努力，肝癌複發轉移的難題必將攻克。 -------------------------------------------------------------------------------- 原發性肝癌要按個體化採用以手術為主的綜合治療 陳孝平　裘法祖　吳在德 :430030 武漢,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院肝膽胰外科研究所 　　早在1958 年,我國就有關於肝切除治療原發性肝細胞性肝癌(HCC) 的報道。經過近半個世紀幾代人的共同努力,HCC 的外科治療已經取得了較大的進步,肝臟外科技術已經非常成熟。就肝臟本身而言,沒有不能施行切除的部位;就腫瘤大小而言,臨床上切除最重的肝癌達7 kg ,並獲得成功;就肝切除總手術時間而言,最短時間的右半肝切除術,僅用了45 min ,最短時間的Ⅱ、Ⅲ段(左外葉) 聯合切除術,僅25 min ;就術中出血和輸血量而言,大多數病例術中出血量已控制在500 ml 以下,半數以上的病例術中不需要輸血;就手術死亡率而言,在全國幾個大的肝臟外科中心,肝切除的手術死亡率均降到了1 % 以下。術後5 年生存率也提高到30 %～40 %。可以說,其他任何方法的治療效果均不能與肝切除相比。然而,與其他消化道惡性腫瘤相比,HCC 的外科治療效果尚不能令人滿意。患者術後不能長期生存的主要原因是腫瘤複發與轉移。要想在近期內使這一問題得到不同程度的解決,臨床上要從兩個方面著手: (1) 早期診斷: 經B 超和AFP 常規檢查, 早期診斷率已有所提高, 約佔手術病例的10 %～30 %。如要將早期診斷率再向上提高,短期內很難完成。(2) 治療方法選擇不當,這是目前普遍存在的問題。相信通過改進,這一問題可以在近期內得到解決,並可獲得成效。眾所周知,癌症患者的治療,即要重視局部處理,也要考慮到機體的整體因素,兩者缺一不可。這就是我們為什麼要強調,按個體化以手術為主,再加多種輔助措施的綜合治療。 1、要嚴格掌握手術適應證,重視個體化因素 HCC 手術後遠期效果不好的原因是多方面的,比方說,同樣都是HCC患者,他們可能有性別、年齡,基礎肝病和全身免疫狀態不同的差異;他們存在腫瘤大小、有無包膜、數目多少、門靜脈、肝靜脈內有無癌栓以及腫瘤生物學特性等方面的不同。微小肝癌和小肝癌屬疾病的早期,手術切除的效果是好的,5年生存率可達70 %以上,但這類患者肝切除術後也有在半年內就因腫瘤廣泛轉移而死亡者;巨大肝癌或門靜脈主支有癌栓的HCC 患者,傳統上認為手術治療效果較差,然而此類患者經手術治療後臨床上存活5 年或10 以上的例子並不少見。這就說明,他們之間存在個體差異,因而採用相同的治療方法卻獲得不同的治療效果。雖然目前公認手術切除是治療HCC 首選和最有效的方法,但在臨床應用上要因人而異,要考慮到個體因素,嚴格掌握手術適應證。否則,不僅不能獲得較好的手術效果,還可能會增加手術死亡率。例如,微小肝癌和小肝癌應首選腫瘤切除術,但如果患者肝功能較差,為Ⅲ級或Child C 級,肝切除術的死亡率極高,患者不能承受,而應該選擇經皮穿刺射頻消融和微波固化等微創治療技術或肝移植術。手術切除巨大肝癌在技術上已不存在問題,然而如果無瘤側肝葉或肝段無代償性增大,手術切除的風險性不言而喻,最好術中經DDS作肝動脈栓塞化療,如同時進行冷凍,可提高治療效果。 2、採用綜合治療措施,提高手術治療效果 應該指出的是,手術是一種局部性治療方法,它不能解決患者的基礎肝病問題(肝移植術例外) ,不能解決患者機體免疫功能低下問題,不能解決肝內微小子灶問題,對血液中可能存在的癌細胞更無能為力,必須採用其他措施進行綜合治療,才有可能避免或防止術後腫瘤複發與轉移,提高HCC 患者長期生存率。輔助手術的綜合治療措施有兩大類,一是全身性的,二是局部性的。全身性輔助治療側重於預防術後複發與轉移,而局部性輔助措施側重於治療術後複發與轉移。 2.1 全身輔助性治療 目的有三個方面, (1) 治療基礎肝病。HCC 病例約80 %～90 %合併肝硬化,50 %左右有慢性活動性肝炎。如果不控制肝炎活動,不控制肝硬化的發展,在此基礎上殘肝可能再發生癌變,形成新生癌。(2) 提高機體的免疫力。近年來,由於人們把注意力集中到了腫瘤基因、細胞因子等方面的研究,對機體免疫狀態的研究明顯減少,這種現象應引起重視。很明顯,所有惡性腫瘤的發生、發展與轉移,都與患者的機體免疫狀態有關。我們在對HCC 合併肝硬化的患者進行研究發現,早期HCC 患者T 細胞亞群免疫功能活躍,Th1 細胞因子分泌增強,機體處於良好的抗腫瘤免疫狀態。在Ⅱ、Ⅲ期HCC 患者,顯示T 細胞亞群功能紊亂,Th2 細胞因子分泌增多,機體處於免疫抑制狀態。而且脾靜脈血中IL212 mRNA 表達明顯低於外周靜脈血,脾組織中IFN2r mRNA 表達也明顯減弱,脾臟呈現出負性抗腫瘤免疫功能。對這類患者,如將脾臟切除,則有利於全身免疫功能的恢復,對預防術後早期腫瘤複發及轉移,提高HCC 的臨床治療效果可能具有重要作用。(3) 殺滅肝內殘留的微小癌灶和血液中的癌細胞。措施有: ①生物治療,在控制腫瘤增殖、預防和延緩複發以及提高患者生存質量方面具有一定作用。方法有免疫基因治療、自殺基因治療、過繼免疫治療、細胞因子治療和單克隆抗體導向治療等。目前臨床上常用的藥物有干擾素、IL2、拉米夫定和胸腺肽α1 (日達仙) 和康萊特等。②化學治療,現在強調根據HCC 患者對抗癌藥的藥物敏感性試驗結果選擇用藥,可大大提高化療葯的效果。對非手術治療的患者,可利用99mTc2TF 在SPECT 上的顯像,檢測多葯耐藥糖蛋白P2gp 表達的高低,判斷有無耐葯現象來選擇用藥。③中醫中藥,大量經驗證明,傳統醫學治療肝炎、肝硬化是有效的,對HCC 患者術後康復和鞏固療效也大有幫助。 2.2 局部輔助治療 方法有: (1) TACE; (2) 射頻消融; (3) 冷凍技術; (4) 微波固化; (5) 超聲聚焦技術; (6)X刀; (7)γ刀; 肝內放射; (9) 無水乙醇注射治療等。手術1～2 年後發生的單個複發與轉移,原則上應再次手術切除。手術後1 年內,特別是半年內發生的複發與轉移,應選用上述局部輔助措施進行治療。另外, 雖然對可切除HCC 不主張術前做TACE 治療,但術後4～6 周作TACE ,不僅可幫助早期發現殘肝內的微小子灶或殘留癌,而且可以進行及時而有效的治療。 3、以手術治療為主,將綜合治療分為三個時段 如上所述,HCC 要以手術為主,附加一種或一種以上輔助性措施進行綜合治療。根據採用輔助措施與手術的時間關係,我們將其分為術前、術中和術後三個時間段。例如,雖然巨大肝癌可安全的一期手術切除,但如果確診時發現患者無瘤側的肝葉或肝段較小,估計不能耐受肝切除術,這時就應該先做(術前) TACE 治療,待腫瘤縮小而無瘤側肝葉或肝段明顯代償性增大後再作手術切除。對可切除的大肝癌,術中先冷凍再切除,對避免或防止切肝過程中可能導致的腫瘤細胞播散有幫助。如果HCC 患者同時有慢性活動性肝炎或免疫功能低下,那麼術前、術中和術後都應該採取輔助措施,控制肝炎活動和糾正免疫功能,以避免或防止新生癌或腫瘤複發與轉移的發生。術中和術後是否進行化療,要根據患者的免疫狀況、手術的徹底性和檢測血液中是否有癌細胞等因素來決定。 -------------------------------------------------------------------------------- 中國肝癌研究進展 湯釗猷（院士） 據衛生部統計，九十年代起原發性肝癌（簡稱肝癌）已上升為我國第二位癌症殺手，在城市僅次於肺癌，在農村則次於胃癌。半個世紀以來，肝癌研究取得了可喜進展，但離攻克肝癌尚遠。本文結合1997年第三屆全國肝癌學術會議動態和上海醫科大學中山醫院肝癌研究所的科研工作略述我國肝癌研究的現狀。 1.病因研究與一級預防 1995年衛生部統計，九十年代初期我國肝癌死亡率為20.40/10萬，男性為29.07/10萬，女性為11.23/10。我國肝癌的病因——流行病學研究表明，我國南方肝癌的危險因素有——乙型肝炎病毒感染（HBV），飲溝溏水，和家族肝癌史，而北方則為——乙肝感染，家族肝癌史，肝炎病史，和飲酒史。HBV與飲溝溏水其作用相乘；HBV與黃曲霉素或飲溝溏水與黃曲霉素，其作用相加，關於病毒性肝炎，除HBV和HCV外，近年還有針對HEV和HGV的研究，廈門報道，肝癌中抗-HEV陽性率達58.9%，其中HBsAg和抗-HCV均陰性者12.2%。近年來在肝癌高發區水中分離到由藍綠藻產生的微球囊毒素，並證實為促肝癌劑，為此肝癌高發區的一級預防包括——改善飲水，控制黃曲霉素的攝入，和新生嬰兒乙肝疫苗的接種工作。 2.肝癌的二級預防 關於普查的耗費與效益問題，我們的研究表明高危人群（上海肝癌高危人群為——男性>45或女性>55，伴HBsAg或抗－HCV陽性，或有肝炎中）每６月用甲胎蛋白(AFP)和超聲普查，查出的亞臨床期病人的比例，切除率，和２年生存率分別為76%, 71%, 78%；而未作普查的對照組均為０。普查超前時間約0.45年，每查出一肝癌病人耗12600元，效益的取得，關鍵是查出後抓緊有效的治療。 3.外科治療進展 主要包括：早期切除、再切除、二期切除、姑息性外科治療和肝移植等。手術切除的進步包括切除率的提高。 3.1小肝癌的切除： 在高危人群和年度體檢中用甲胎蛋白和超聲顯像普查或監測伴肝硬化者用局部切除代替肝葉切除，從而提高了切除率、降低手術死亡率。1996年國外文獻報道小肝癌切除的５年生存率亦約50%。 根治性切除後亞臨床期複發的再切除：再切除可使５年生存率在原有基礎上又提高了10-20%。 3.2 二期切除 二期切除的關鍵是如何使腫瘤有效地縮小。現有兩類方法，一是手術肝動脈插管，加結紮，再由導管注射化療或導向治療藥物；或通過手術進行冷凍、微波治療等。此法可使20%左右的腫瘤明顯縮小。二是通過非手術的方法，如反覆經導管作肝動脈化療栓塞、放射治療等。 3.3 姑息性外科治療 我們將切除以外的各種外科治療如肝動脈結紮、插管、冷凍、微波、瘤內酒精注射等統稱姑息性外科治療、過去單一應用收效甚微，但如綜合應用，常可獲長期生存者。文獻提示部分肝切除對殘癌有促進生長作用。我們冷凍治療經20年的研究提示有具定作用，近年並加用插入式冷凍頭，使深部腫瘤也能治療，191例肝癌冷凍治療５年生存率37.5%，其中56例小肝癌為53.1%。 3.4 肝移植 肝移植在治療肝癌中的地位長期未得證實，近年無論美國或法國均認為，肝移植治療小肝癌的療效較好。因肝移植將肝癌多中心發生的土壤－肝硬化也一併切除。Mazzaferro等1996年報道48例伴有肝硬化的小肝癌作肝移植，手術死亡率17%，４年生存率75%，複發率僅8%。通常肝移植後的５年生存率與腫瘤大小有關，例如單個腫瘤<4厘米者為57.1%，４～８厘米者為44.4%，>8厘米者僅11.1%。但對我國而言，因供肝來源和經費問題，近年仍然難以推廣。 4.局部治療的進展 局部治療可分為經手術和不經手術兩方面:經手術者如上述姑息性外科治療;不經手術者如放射介入或超聲介入,局部外放射治療,導向治療等。其它局部治療的探索：廈門報道用超聲導引光動力治療30例肝癌。此外，探索了高功率聚焦超聲，初步研究表明可導致局部腫瘤壞死，局部碘油應用可增強其效應，但臨床還有很多問題需解決。 5.放射治療與導向治療 放療適於腫瘤局限的不能切除肝癌，不宜或不願作放射介入治療者，上海醫科大學腫瘤醫院用放療合併健脾理氣中藥獲得比單用放療更好的療效。肝癌導向治療：近年癌的縮小後切除為不能節除肝癌提供了根治的希望，但關鍵是如何使肝癌縮小，實踐表明，親腫瘤抗體導向治療是一種能大量殺傷腫瘤的方法。 6.藥物治療 肝癌化療進展不大，可能與多耐葯基因有關。常用者仍為順氯銨鉑、阿黴素或表阿黴素、絲裂黴素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。最近羥基喜樹鹼又有重新應用的報道。肝動脈內給藥效果較肯定，全身用藥效果甚微，上海用分化誘導劑維甲酸治療66例肝癌，56%病人病情穩定。 7.生物治療 過去用的生物治療劑如卡介苗、小棒狀桿菌、混合菌苗、OK42、瘤苗、胚肝細胞、胸腺素、轉移因子、免疫核酸等療效夠顯著。目前常用者為干擾素、白介素2、淋巴因子激活殺傷細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞等，但其療效仍有待更多的實踐。生物治療適用於消滅少量的殘癌，故對防治複發與轉移有戰略意義，綜合應用不同的生物治療劑可能是一個方向。近年的新型瘤苗、基因治療等為肝癌的生物治療提供了誘人的前景。 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌外科治療規範（中國） 1 原發性肝癌肝切除的手術適應證 1.1 患者一般情況 ①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變。 ②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ級；或肝功能分級屬2級，經短期護肝治療後有明顯改善，肝功能恢復到Ⅰ級. ③肝儲備功能（如ICG,R15）正常範圍。 ④無廣泛肝外轉移性肝癌癌灶腫瘤。 1.2 局部病變情況 （一）下述病例可作根治性肝切除 1.單發的微小肝癌（直徑≤2cm）。 2.單發的小肝癌（直徑＞2cm, ≤5cm） 3.單發的向肝外生長的大肝癌（直徑＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm），表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少於30%。 4.多發性肝癌，癌結節少於3個，且局限在肝臟的一段或一葉內。 （二）下述病例僅可行姑息性肝切除： 1. 3-5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限於相鄰2-3個肝段或半肝內，影像學顯示，無瘤側肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。 2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；影像學顯示，無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上。 3.位於肝中央區（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。 4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。 5． 肝門部有淋巴結轉移者，如原發性肝臟肝癌可切除，應作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃；淋巴結難以清掃者，術後可進行放射治療。 6．周圍臟器（結腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發性肝臟腫瘤可切除，應連同作腫瘤和侵犯臟器一併切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤（如單發肺轉移），可同時行原發肝癌切除和轉移癌切除術。 2 原發性肝癌合併門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓的手術指征 2.1 患者一般情況 要求同肝切除術。 2.2 局部情況 1．按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的。 2．癌栓充滿門靜脈主支或/和主幹，進一步發展，很快將危及患者生命。 3．估計癌栓形成的時間較短，尚未發生機化。上述病例適合行門靜脈主幹切開取癌栓術，同時行姑息性肝切除。 4．如癌栓位於肝段級以上小的門靜脈分支內，可在切除肝癌的同時連同該段門靜脈分支一併切除，如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓，不必經切開門靜脈主幹取栓。 5．如術中發現腫瘤不可切除，可在門靜脈主幹切開取癌栓術後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍治療或射頻治療等。 6．合併腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，並切除肝癌。 3 原發性肝癌合併膽管癌栓的手術指征 3.1 患者一般情況 基本要求同肝切除術。應注意的是，這種患者有阻塞性黃疸，判斷肝功能分級，應強調患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等。 3.2 局部情況 1.按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的。 2.癌栓位於左肝管或右肝管、肝總管、膽總管。 3.估計癌栓形成的時間較短，尚未發生機化。 4.癌栓未侵及健側2級以上膽管分支。 上述病例適合行膽總管切開取癌栓術，同時行姑息性肝切除。 5.如癌栓位於肝段級以上小的肝管分支內，可在切除肝癌的同時連同該段肝管分支一併切除，不必經切開膽總管取癌栓。 6.術中發現癌灶不可切除，可在切開膽總管取癌栓術後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍或射頻治療等。 4 射頻、冷凍及微波治療技術的病例選擇 4.1 患者一般情況 1.患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害。 2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬1級或2級。 4.2 局部情況 1.單個癌灶，或癌灶在5個以內；腫瘤直徑小於5 cm。 2.肝切除術後近期複發的肝癌，不適宜或患者不願接受再次肝切除者。 這些技術可以在B超引導下經皮肝穿刺進行治療，也可在手術中應用；將這些技術用於肝切除術中肝創面的處理，不僅可以消滅創面處殘存的癌細胞，而且還有幫助創面止血的作用，增加了手術的安全性。 5 無水乙醇（酒精）癌灶瘤內注射的病例選擇 5.1患者一般情況 1．患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；或心、肺、腎等臟器有器質性病變，功能狀況不好。 2．肝功能有明顯損害，不適宜行肝切除術。 5.2 局部情況 1．單個腫瘤，或多個結節型腫瘤，但癌灶不超過5個。 2．肝切除術後近期複發的肝癌，不適宜或患者不願接受再次肝切除者。 6 原發性肝癌合併肝硬化門靜脈高壓症的手術適應證 6.1 患者一般情況 1．患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變。 2．肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ級；或肝功能屬Ⅱ級，經短期護肝治療後有明顯改善，肝功能恢復到Ⅰ級。 3.肝儲備功能（如ICG,R15）正常範圍以內。 4.無肝外轉移性癌灶。 6.2 局部情況 1.可切除的肝癌：（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進（wbc低於3×109/L，血小板低於50×109/L）表現者，可同時作脾切除術。（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時行賁門周圍血管離斷術；有嚴重胃粘膜病變者，如患者術中情況允許，應行脾腎分流術或其他類型的選擇性門腔分流術。 2.術中發現為不可切除的肝癌：（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進（wbc低於3×109/L，血小板低於50×109/L）表現，無明顯食管、胃底靜脈曲張者，行脾切除術的同時，在術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除術，或脾動脈結紮加冠狀靜脈縫扎術；是否行斷流術，據術中所見決定。然後，術中作射頻或冷凍治療；不宜行肝動脈插管栓塞化療。 附件一 放射介入法肝動脈栓塞化療（HACE）的病例選擇的建議 一、患者一般情況 1.患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變，功能狀況良好。 2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ 級或Ⅱ 級。 二、局部情況 1.腫瘤為多發，而且分散在肝臟左右兩半。 2.腫瘤較大，而無瘤側肝臟未發生代償性增大，體積小於全肝的50%。 3.腫瘤雖小，但有嚴重的肝硬化，全肝體積明顯縮小。 4.健側肝臟門靜脈內無癌栓，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過。 5.肝內膽管及肝外膽管內無癌栓。 6.肝癌肝切除術後近期腫瘤複發，不適宜或患者不願意再次手術者。 原則上，可切除的肝癌術前不作放射介入治療。 附件二 X 刀治療技術病例選擇的建議 一、患者一般情況 1.患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變，功能狀況良好；或心、肺、腎等重要臟器有器質性病變，功能狀況不好。 2.肝功能有較明顯損害，不適宜行肝切除術。 3.無明顯脾腫大及脾功能亢進（wbc低於3×109/L，血小板低於50×109/L）的臨床表現。 二、局部情況 1.單個肝癌癌灶，直徑＜3cm。 2.肝切除術後近期複發的小癌灶，不適宜或患者不願接受再次肝切除者。 （陳孝平，陳漢執筆） -------------------------------------------------------------------------------- 診斷標準 1 AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌,並能觸及腫大、堅硬及有大結節狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者。 2 AFP<400μg/L, 能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移牲肝癌，並有兩種影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變或有兩種肝癌標誌物(DCP、 GGTⅡ、AFU、CAl99等)陽性及一種影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者。 3有肝癌的臨床表現並有肯定的肝外轉移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞)並能排除轉移性肝癌者。 分期標準: Ⅰa單個腫瘤直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移;ChildA。 Ⅰb單個或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移; ChildA。 IIa單個或兩個腫瘤直徑之和≤l0cm，在半肝或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在左右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移;ChildA。 IIb單個或多個腫瘤直徑之和>10cm，在半肝或多個腫瘤直徑之和>5cm，在左右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移;ChildA。有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和/或ChildB。 Ⅲa腫瘤情況不論，有門脈主幹或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉移之一; ChildA或B。 Ⅲb腫瘤情況不論，癌栓、轉移情況不論;ChildC。 中國抗癌協會肝癌專業委員會 2001年9月 於廣東 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌超聲影像表現 直徑<3cm的肝癌結節常常包膜完整。包膜由纖維組織組成，其聲阻抗較周圍肝組織及癌腫均高，因此形成界面反射，在二維聲像圖上可顯示一圈細薄的低回聲膜包圍整個癌腫節。包膜的厚度估測<0.5mm。聲像圖上包膜比較光滑均勻，形態規則，呈圓形或橢圓形。體現小肝癌膨脹性生長的特點。但聲像圖上的包膜在結節兩側始終顯示中斷，此為大界面的回聲失落效應。肝癌體積很大時，其包膜一般模糊不清。但也有癌結節直徑大於5cm以上時包膜仍然非常完整，此時，其內側回聲多伴聲暈表現。 　　（二）內部回聲 　　癌結節內部回聲高低不一，且具多變傾向。除均勻低回聲結節以外，其他各種癌結節回聲均屬不均勻分布。<1cm的肝癌結節，超聲檢測的檢出率為33%一37%。癌結節按回聲的高低分類如下： 　1、低回聲結節 　2、高回聲結節 　3、混合性結節 　4、等回聲結節 　5、結節回聲高低與血供的關係 　　（三）癌結節的彩色血流 　　肝癌結節及其周圍因血供豐富，而可獲得各種有關的血流信息。二次諧波聲學造影的彩色多普勒超聲檢測組織血流的敏感性高，能準確反映肝癌的血供情況。彩色多普勒超聲可識別肝癌結節的流人血管、流出血管及瘤內血管，流人血管可為肝動脈，也可為門靜脈。流出血管可為肝靜脈，也可為門靜脈。瘤內血管表現為樹榦狀、彩點狀或彩色鑲嵌的「簇狀」斑塊，在頻譜多普勒分析中可為肝動脈、門靜脈或肝靜脈血流。癌結節周圍的血流可表現為整圈狀或弧形圍繞，可用頻譜多普勒測出是連續性門脈血流或搏動性動脈血流。 　　（四）癌栓 　　肝癌患者容易發生癌栓，癌栓可出現在門靜脈系統、肝靜脈系統或膽道系統。 　　1．肝靜脈內癌栓 肝內靜脈的癌腫浸潤是肝癌的特徵性病變之一 ，使早期病變也不例外。癌栓可從小肝靜脈波及到較大靜脈，亦可因靜脈癌栓堵塞流出道，並且使癌栓逆向蔓延至小門靜脈、較大門靜脈或門靜脈主幹中。 　　2．門靜脈內癌栓 門靜脈內癌栓在病理觀察中，凡肝靜脈有癌栓者，其門靜脈內幾乎均受累及。肝癌合併肝硬化的病例，由於硬化致輸出靜脈阻塞而導致癌栓逆行性發展。癌腫若直接侵犯門靜脈內，亦可發生門靜脈癌栓。 　3．膽道系統內癌性 膽道系統為流出性管道，為膽汁排泄的通道。癌腫若脫落或侵人小肝管後，可順流而下在肝總管或膽總管內形成癌栓，膽道內癌栓亦可從鄰近肝癌或門靜脈內癌栓直接侵人。膽道癌栓常伴有持續性黃疽以及明顯疼痛等癥狀。 　　（五）淋巴結轉移 　　1．第一肝門區淋巴結轉移 聲像圖於膽囊頸部、膽總管、門靜脈周圍顯示圓形或橢圓形低回聲灶0.5－2cm大小，單個或數個。多個腫大的淋巴結可導致膽總管受壓，並發黃疸 。 　2．第二肝門區淋巴結轉移 肝臟靠頭端、橫隔部的淋巴管匯流至下腔靜脈的3支肝靜脈流人處（第二肝門）的周圍淋巴結。此處因位置較深，常不易檢出腫大的淋巴結。 　3．腹膜後淋巴結轉移 腹主動脈與下腔靜脈周圍及胰腺周圍的淋巴結轉移表現為圓形或橢圓形低回聲灶，單個或多個。 -------------------------------------------------------------------------------- 天津醫科大學附屬腫瘤醫院李強主任醫師帶領的課題組經過多年的臨床與實驗研究，根據臨床、病理和分子生物學等的特點，對最常見的巨塊型肝癌進行了最新分型，並提出了相應的治療手段。這一研究成果對肝癌的規範、合理治療和預後將起到積極的推動作用。 課題組經過臨床觀察發現，巨塊型肝癌在形態上大致分為兩種：一型表現為浸潤生長，癌組織邊緣呈花邊狀侵入周圍組織，無包膜，邊界不清，切面呈瓷白色菜花狀，幾乎不見壞死，簡稱為Ａ型；另一型腫瘤呈膨脹性生長，形成假包膜，界限清楚，切面呈塊狀，常伴有中心壞死，簡稱為Ｂ型。 通過進一步的研究，他們從病理形態、細胞水平、分子生活學水平和基因水平論證了兩種肝癌存在著生物學行為的差異，Ａ型肝癌比Ｂ型的惡性更高，血管更豐富，更向周圍組織浸潤，預後更差。他們還發現術後對Ｂ型肝癌患者介入治療可使腫瘤縮小，而Ａ型使用介入治療反而會刺激癌細胞生長。 根據這些發現，課題組提出了相應的治療手段。Ａ型肝癌在手術中需要更充分的輔助性治療，術後選擇介入治療要恰當，要服用抗血管生成的藥物以控制癌細胞的生長和轉移。。
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