肩肱節律在治療肩關節活動受限中的應用

傳統治療肩痛合併有肩關節運動受限類疾病的方法是針對導致盂肱關節活動受限的肩袖肌群進行重點治療，不管是針灸、推拿都能取得較好的臨床療效，特別是針刀的廣泛應用，幾乎能瞬間拿下廣泛的讓人痛不欲生的肩周疼痛感，但不管是針灸、推拿還是針刀，取效最快的也僅僅是鎮痛而已，對相當一部分患者肩關節活動受限卻毫無辦法。根據宣蜇人軟組織外科學無菌性炎症致痛理論，只要消除了無菌性炎症，改善了無菌性炎症所致的肌肉粘連，活動受限也應該隨之改善才對，但很多臨床實踐卻並非如此。

我們分析肩關節的活動發現，完整的肩關節不僅僅是我們臨床醫生所重點甚至是唯一關注的盂肱關節，它還包括肩胛胸廓關節、胸鎖關節和鎖骨肩峰關節，肩關節的動作是由這四個關節按照一定的規律協同交互作用來共同完成的，要想了解這四個關節如何協同交互作用共同完成肩關節的動作，則必須熟悉肩肱節律。

所謂肩肱節律（scapulohumeralrhythm），是指肩關節正常外展或屈曲時，盂肱關節及肩胛胸廓關節會出現自然的2:1比率，此比率意味著每2度的盂肱關節外展同時會伴隨著約1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩關節180度外展，約有120度來自於盂肱關節的外展，另外的60度則來自於肩胛骨的外旋。

雖然總體來說，盂肱關節每外展或前屈120度，肩胛胸廓關節就要外旋60度最終實現肩關節的180度的充分外展或前屈，但在肩關節外展或前屈過程中盂肱關節和肩胛胸廓關節的協同交互運動方式是不一樣的。

當肩關節外展時，在0-30度期間，只有盂肱關節的外展，沒有肩胛胸廓關節的運動；在30-90度期間，肩肱節律為1:1即盂肱關節外展30度肩胛胸廓關節外旋30度；在90-180度期間，肩肱節律為2:1即盂肱關節外展60度肩胛胸廓關節關節外旋30度。

當肩關節前屈時，在0-60度期間，只有盂肱關節的前屈，沒有肩胛胸廓關節的運動；在60-180度期間，盂肱關節和肩胛胸廓關節分別前屈外旋60度。在固定住肩胛胸廓關節完全不運動時，盂肱關節最多只能前屈120度。

與盂肱關節不同的是，肩胛胸廓關節並不是一個典型的關節，它沒有一般關節所具有的關節軟骨、關節囊和韌帶等結構，而是由起止於肩胛骨上的16塊肌肉控制著肩胛骨相對於後胸廓各個方向的穩定，肩胛胸廓關節的穩定性是肩關節靈活運動的根基，同時因為肩胛胸廓關節的動作幾乎是每一個肩關節動作的一部分，所以肩胛胸廓關節的靈活性又是肩關節靈活性的一個重要組成部分。因此，正常的胸廓關節運動與姿勢對於正常的肩關節功能相當重要，而控制與維持正常胸廓關節運動與姿勢的又是附著在肩胛骨上的16塊肌肉，所以臨床治療肩周炎及其他原因所致肩關節活動受限時，評估與治療肩胛胸廓關節動作的質與量及附著在肩胛骨上的肌肉的功能狀況也是必不可少的環節。

附著在肩胛骨上的16塊肌肉有：岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛提肌、斜方肌（上、中、下）、菱形肌（大、小）、前鋸肌、背闊肌、胸大肌、胸小肌、喙肱肌、三角肌（前、中、後）、肱三頭肌長頭、肱二頭肌長頭。

上提肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌。負責肩胛骨的上抬及支撐肩胛胸廓維持在適當的姿勢，最理想的肩胛胸廓姿勢，正常來說是肩胛骨略微後縮及上抬，造成盂窩略微地面相上（約5°），只有在此位置，才能使肱骨頭緊貼盂窩，只需要較少的肌肉活動就可維持肩關節的靜態穩定，所以低頭伏案工作者除了因為頭前移需要更多的頸部後伸肌群參與拉伸前移的頭頸外，還需要更多的肩胛肌群參與外旋肩胛骨和拉伸上臂，所以雖然什麼活都沒幹，其頸肩部也要比正常人更感到感酸痛。上斜方肌長期無力會導致盂窩呈現往下轉動的姿勢，讓肱骨往下滑動，缺少支撐的手臂會因為重力被往下拉，因此可能會拉傷支撐的肌肉及盂肱關節囊，這也是導致肩痛的病因之一。上斜方肌長期無力不能維持盂肱關節的靜態穩定，最後甚至還會造成肩關節半脫位。

下降肩胛骨的肌肉有：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌。

後縮肩胛骨的肌肉有：菱形肌，中下斜方肌。

前拉肩胛骨的肌肉有：前鋸肌（是唯一一塊前拉肩胛骨的肌肉）。

外旋肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌。這三塊肌肉形成力偶，像兩手轉動方向盤一樣，雖然左右手的線性移動方向不同，卻使方向盤往同一個方向轉動，將肩胛骨旋外，這就是所謂的肩胛骨運動的方向盤理論。肩胛骨外旋是構成肩關節屈曲及外展動作中一個極度重要的要素。前鋸肌無力最明顯的徵兆之一是肩胛骨內源上翹遠離胸廓形成類似鳥類的羽翼形狀，就是所謂的翼狀肩胛。同時因為前鋸肌是肩胛骨外旋的主要肌肉，此肌肉無力會嚴重影響肩關節的主動屈曲及外展動作。

內旋肩胛骨的肌肉有：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，胸小肌。根據方向盤理論，內旋肩胛骨的肌肉過緊則會限制肩關節外展和屈曲活動。

所以對於肩關節受限患者，考慮到肩胛胸廓關節是整個肩關節活動中的一個重要組成部分，除了關注盂肱關節外，更應重視肩胛胸廓關節，根據方向盤理論，當肩胛胸廓關節外旋受限時，一定是主動外旋肩胛骨的肌肉（上斜方肌、下斜方肌和前鋸肌）無力，特別是前鋸肌其次是上斜方肌無力，臨床治療時要重點強化前鋸肌和上斜方肌。同時也可能是內旋肩胛骨即拮抗外旋肩胛骨的肌肉（肩胛提肌、菱形肌、背闊肌、和胸小肌）緊張縮短，臨床治療時還要重點拉伸松解這些肌肉，只有這樣才能在維持肩胛骨穩定的基礎上增加肩胛骨活動的靈活性。穩定性是基礎，只有穩定的肩胛胸廓關節才能為盂肱關節運動提供厚實的根基，靈活性是關鍵，只有正常的肩肱節律才能完成正常的肩關節活動，具備了更好的穩定性才能發揮充分的靈活性。靈活性可以通過拉伸得到快速改善，所以可以先拉伸肩胛提肌、背闊肌、胸小肌（菱形肌緊張較少）等內旋肌肉快速改善臨床癥狀，然後指導患者強化鍛煉前鋸肌和上斜方肌（下斜方肌無力較少）特別是前鋸肌，以維持療效的長久穩定。這才是真正的治本之法。

因此對於肩關節活動受限類疾病，準確的診斷和評估是取得療效的基礎，運用手法或針刀等物理治療快速緩解疼痛是臨床治療的重要手段，但運用方向盤理論分析肩肱節律並通過肌肉的拉伸指導患者進行正確的鍛煉則是真正改善肩關節活動度並最終獲得臨床痊癒的關鍵。

後記：在我《話說肩痛》一文發表後，龍氏治脊療法傳承人王廷臣老師指出，對肩周炎鍛煉中爬牆練習強烈不建議，認為很多患者因為肩關節活動受限會導致用腰背部後伸來代替，出現假性的關節改善好轉，甚至可能會出現肩關節活動度沒什麼改善，反而會導致頸肩背痛的出現。確實是這樣，如果你不了解肩關節是一個有四個關節組成的複合關節，肩肱節律在肩關節活動中起著重要作用，又不能以身示範，強烈建議你不要隨口而出告訴患者回家爬牆。