王少華:附子組方治療慢性腎炎的再實踐

目前，慢性腎炎的療效還不能令人滿意。本文擬從理、法、方、葯著手，就筆者半個多世紀以來用附子組方，治療慢性腎炎的體會作一小結，供同道參考。

1 慢性腎炎水腫病機及附子組方治療效用

如示意簡圖所示，腎炎水腫的病機，關鍵在命門火衰，腎陽不足。附子壯命火，溫腎陽，使肺能布津化水，脾能制水，腎能主水，從而水得歸經，循常道運行而腫消，再加扶正調理，則慢性腎炎能日臻坦途而痊癒。

2 附子組方在實踐中的運用

慢性腎炎與水腫病雖不能等同，但基本近似。遠在漢代，張仲景氏治水氣病即用麻黃附子湯以發汗散水，溫陽消腫。可見溫陽是治水腫病的治本法則。按此思路，筆者以附子組方治療腎炎，並取得了一定的療效。

2．1 麻黃附子細辛湯：慢性腎炎由於病久體虛氣弱而致衛外無權，藩籬不密，風寒乘虛外束，肺氣壅實，氣不布津而為水，水道被阻，外泛為腫。臨床習見此類水腫多突然而來，腫勢較猛，呈周身性，並常有惡寒發熱，無汗，身痛、咳喘，胸脅痞滿，舌正紅，苔白滑等見症。有扁桃體炎宿疾者，發病時可見咽喉疼痛。尿檢蛋白亦常由微量或+～2＋驟增至3＋～4＋，並出現顆粒管型。此刻予麻黃附子細辛湯加浮萍、羌活、杏仁、陳皮等宣肺散邪，溫腎助陽，2～3天內可恢復到外感前不腫或輕度水腫狀態，寒熱亦可消退而咳喘漸平，尿蛋白亦隨之減少。慢性腎炎表現為腎陽不足，寒濕為患，水氣在表，水腫漸及頭面，形寒怯冷，氣喘，小便不利，脈沉細，無表症或表症輕者，前方去細辛，加甘草為《金匱》麻黃附子湯，一以溫經助陽，一以發汗消腫。

2．2 麻附五皮飲：方出《通俗傷寒論》，由麻黃附子細辛湯合《中藏經》五皮散(飲)組成。《素問·至真要大論》云：「諸濕腫滿，皆屬於脾」，而五皮散功在滲利水濕，健脾調氣，適用於脾不化濕，氣滯水停，水溢高源而致面目四肢悉腫，氣喘者。對於慢性腎炎，平昔因脾不制水，水失常道，上逆為喘，外泛為腫，內停作脹，小便不利，復外感而見寒熱身痛者；或五皮散證又有寒盛傷陽，形寒怯冷，舌淡，苔白滑，脈緊或沉遲者。筆者輒用麻附五皮飲上以宣肺，中以健脾，下以溫腎，三陰同治，以復其布津、制水、主水之能。運用此方的辨證關鍵在於：①邪水瀰漫，周身悉腫，多日不消；②上見氣喘，中見腹脹，下見尿少；③水腫處皮色光亮；④有寒盛陽弱見證或兼外感者。

2．3 實脾散(飲)：顧名思義，本方原為實脾而設。由於脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣充則能運化水濕，脾氣弱則反被濕困。所以《醫學入門·水腫》篇云：「脾病水流為濕」。慢性腎炎水腫多纏綿日久，寒濕困中，脾陽受戕。《濟生方·水腫論治》篇云：「水腫之病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水」。濟生方之論，堪為實脾飲證而言。此證病機為：脾腎虛寒，水停氣滯，尤以脾陽受戕為主，因而用實脾飲以充實脾陽。方中草果，昔賢稱其能「治太陰獨勝之寒」，再伍以乾薑，足可溫脾祛寒，扶陽抑陰。今又人溫補腎陽之附子益火生土，以先天資後天，實畫龍點睛之舉。正因本方多辛熱之品，使用時應以慢性腎炎寒盛氣滯水停者為宜。實踐中可掌握：①腰以下腫甚，可能有少量腹水；② 形寒怯冷，四末不溫；③脘腹脹滿；④ 胃呆少納，大便溏薄；⑤ 舌淡，苔白膩而滑，脈沉細或沉遲。實脾飲組方，重於溫而輕於補，如氣虛之象顯著者，可遵照《醫宗金鑒》意見，參附子理中湯意。

2．4 真武湯：方出《傷寒論》，仲聖原用以治脾腎陽虛無以制水，水氣內停而致「腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利」的少陰病。由於真武湯組方葯簡意深，如生薑開肺散寒以啟上閘；白朮、茯苓健脾滲濕，益中州而開支河；附子溫腎陽，司開闔，促氣化而疏下源，芍藥配附子斂陰和陽。全方用藥雖僅五味，而上中下三焦兼顧，於是腎能開闔，肺能通調，脾能轉輸而水循常道，水腫自消。可見真武湯具溫陽、化氣、利水之能，乃制水之良方，其功效在腎而亦兼實脾。臨床每用之治慢性腎炎四肢浮腫，胃呆少納，小便不利，大便溏薄，四末不溫，甚至水氣上凌，咳喘，痰色白而清稀，舌胖嫩，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲等脾腎陽虛，寒水內停者。下肢浮腫顯著，按之沒指，小便甚少者，可酌加少量官桂，化膀胱之氣以利水。此《內經》所謂「膀胱者，州都之官，氣化則能出焉」。此外，從氣行則水行之意考慮，還可參人調氣的陳皮或木香。

2．5 金匱腎氣丸：腎氣丸乃仲聖所創，在《金匱》中名八味腎氣丸，後世亦稱金匱腎氣丸、桂附八味丸。腎氣丸者，補納腎中真陽之氣也。此丸制方之妙，在於一則用桂附以補命火，溫腎陽；一則用地黃滋腎水，山萸添腎精以養腎陰。以燮理陰陽手法。附子與地黃，乃《景岳全書》中所稱四維葯中之兩維，地黃為相以扶正安內，附子為將以祛邪攘外。王太僕「益火之源，以消陰翳」之論，腎氣丸當之無愧。正由於桂附能助陽抑陰，陰霾散則氣化能復，水道暢通而腫自消。金匱腎氣丸中之桂原為桂枝，後世迄今，改用辛甘大熱，補命門火，助陽消陰的肉桂，則更符合本方用桂附之原意。腎氣丸一般均稱之為補陽劑，但從全方組成看來，實為陰陽兩補劑。全方補瀉兼用，雖補卻不留邪，雖瀉卻不傷正，重在溫補祛寒，以復腎主水之職；健脾利濕，重申脾制水之能。前賢趙養葵稱之為「誠治腫之成方」。甚是。本方適用於慢性腎炎脾腎陽弱，水腫以下肢為主，雖腫勢較輕，但反覆發作，纏綿不已，且形寒怯冷，腰膝酸軟，小便不利，脈沉弱，舌淡苔白者。用腎氣丸治慢性腎炎，須守方較長時期服用。由於桂附具辛甘火熱性味，常服有傷陰之嫌。為揚長避短，既能發揮療效，又不發生副作用，筆者每採取以下措施：①調整劑量：開始附子用6～10g，肉桂用3g；繼則附子用3～4g，肉桂用1～2g；②藥物替代：奏效後停用桂附，以仙靈脾、補骨脂、巴戟天等代之。又，實踐啟示，慢性腎炎除治腎外，治脾亦為關鍵之一，黃芪、党參之屬，均可酌情選用，此益後天以資先天之意。腎氣丸加車前子、牛膝，名濟生腎氣丸。車前子甘寒滑利，性專降波，有通利小便之功；牛膝能引諸葯下行。濟生腎氣丸中牛膝，筆者每生用，取其活血行瘀。仲聖謂「血不利則為水」，慢性腎炎多具血瘀病機，用牛膝活血，亦寓有行水之意。濟生腎氣丸既能溫補腎陽以治本，又能利水消腫以治標，適用於慢性腎炎下肢浮腫明顯，或兩足浮腫多日不消，小便不利者。

2．6 大黃附子湯：方出《金匱》，由附子、大黃、細辛3味組成，屬祛寒溫下劑，仲聖原用之治「脅下偏痛」的寒實證，筆者用以治療腎陽虧損，氣虛不化，臟腑升降功能失常，濕濁內蘊的慢性腎功能衰竭，證見面色咣白，神情疲憊。形寒怯冷，水腫以膝以下為最，泛惡嘔吐，脘腹脹滿，大便溏薄，小溲短少甚則滴瀝而下，舌體胖大，邊有齒痕，色淡，脈沉細，血檢尿素氮、肌酐均高於正常值者。用本方取附子溫腎陽以固本，大黃泄濕濁以理標。其有風寒外感表現者，用辛溫之細辛以疏散風寒，並助附子溫腎。腎衰病機在脾腎陽弱，清濁二氣逆亂階段，出現關格、癃閉、腎風證候時，除用附子、大黃外，對濕濁上逆嘔吐者，加半夏、黃連苦降辛開，或參用代赭石鎮逆；小溲量極少或不通者，再加官桂佐附子以鼓舞腎氣，且化膀胱之氣。還可根據症情演變，加螻蛄達下竅，逐水通小便；桔梗開肺以作提壺揭蓋之舉；再參人黃芪補中氣以復運化，地黃滋腎陰以益水源。實踐證明，有不少腎衰病例，用附子、大黃組方，既可消除癥狀，還能改善腎功能。

2．7 四維湯：四維湯為自擬方，由附子、大黃、人蔘、熟地四味葯組成。《景岳全書·本草正·附子》條云：「夫人蔘、熟地、附子、大黃，實乃葯中之四維」。筆者用此四味組方，故名四維湯。適用於慢性腎炎脾腎陽弱，濕濁內蘊，血瘀阻絡，升降逆亂，正虛邪實，病程遷延，血檢尿素氮、肌酐值高的腎功能衰竭者。本方補瀉兼施，寒溫並進，尤適用於老年腎衰者。蓋老人先後二天俱不足，陰陽氣血均虧虛，用人蔘、熟地，一益後天，一滋先天，前者補氣，後者養血，似此脾腎同治，堪稱葯證相對。又，四維湯中附子與地黃配用，一壯腎陽，一滋腎陰，使先天陰陽協調，庶幾能司開闔之職，主氣化之能，水液代謝正常，水腫才能消失。腎衰病機本虛標實，因實致虛，因虛致實，導致氣滯血瘀，濕聚濁阻。四維湯用附子溫腎陽，壯命火以主氣化，大黃滌盪泄濁，推陳致新以除實邪。回憶上世紀6O年代，南京中醫藥大學附屬醫院用大黃治療氮質血症取得成效後，全國各地中醫同道相繼效用，證實了大黃治腎衰，確能改善腎功能，迄今沿用不衰。《儒門事親·凡在下者皆可下式》篇云：「陳荃去而腸胃潔，症瘕盡而營衛昌，不補之中有真補存焉」。此以通為補之說，堪為大黃寫照。考慮到附子與大黃，均具猛烈強悍之性，而腎衰病例，需要長期服藥，而附子與大黃兩葯，久服均有傷陰之虞，且大黃常用，又有苦寒傷陽之慮。為避免副作用的發生，筆者每採用下列防範措施：①用熟附片先煎半小時，大黃制用，以減其悍烈之性；②二味日用量均為3～6g，此「毋使過之，傷其正也」之意；③在病情好轉，腎功能漸復之際，遵照「衰其大半而止」的原則，服用l周，停用l周，進退結合，未見有不良反應發生。腎衰患者，後期出現尿毒症時，往往已由脾腎陽氣式微進而演變為陰陽兩傷，此刻筆者的對策是：地黃加大劑量為40～6Og，並參人首烏、黑大豆各30g。若陰傷重於陽弱者，附子用3g小量或擇菟絲子、巴戟天、補骨脂等l～2味代之。如陰傷至虛風上擾，眩暈面赤，或陰虛火旺神迷者，則撤去附子。

3 病案舉例

3．1 曹某，男，31歲，2002年5月8日初診。主訴：患慢性腎炎27個月，1年前在上海華山醫院診斷為腎病綜合征，住院及門診治療3個多月，一度好轉，但最終療效不理想，浮腫始終不消。2日前感冒，浮腫增劇，發燒，來我院就醫。刻診：一身悉腫，甚於腰背下肢，皮膚光亮，按之沒指，惡寒發熱(體溫38．7℃)，無汗，稍咳，咽喉疼痛，腹脹，小便不利，周身疼痛，腰府尤甚，舌胖嫩色淡，邊有齒痕，苔白滑而膩，脈弱無力。尿檢：蛋白}H十，紅細胞O～3個／HP，蛋白定量2．78g／24h。血檢：白蛋白24g／I ，膽固醇9．1mmo|／I 。證屬水腫，由腎陽不足，脾氣虧虛，衛外無權，風寒外束使然，法當溫腎健脾，辛散解外，方選麻附五皮飲合防已黃芪湯加味。藥用淡附片6g，生麻黃、北細辛、甘草各3g，大腹皮、五加皮、陳皮、蒼朮、板藍根、白朮各10g，黃芪、茯苓皮各15g，生薑皮1g。3劑。另螻蛄12隻，焙乾研極細末，分為6包，早晚各服1包。葯後得汗，寒熱旋退，咽喉疼痛亦十減其八，小溲量增，浮腫漸消。尿檢：蛋白H，紅細胞0～2個／HP，蛋白定量2．15g／24h。血檢：白蛋白28．9g／L ，膽固醇7．5mmol／L 。前方去細辛、螻蛄，加桔梗10g，以開肺氣，通調水道。7劑。3診，小溲量不多，仍浮腫。尿檢、血檢同2診。前方去板藍根，加官桂3g，熟地黃15g，一化膀胱之氣，一於陰中求陽。14劑。4診：上藥未服完，復感風寒，咽喉疼痛，無寒熱。尿檢：蛋白卅，蛋白定量2．43g／24h。衛外無權也，參入玉屏風散。於初診方去細辛，加防風5g，黃芪加量至30g。3劑。5診：外感已瘥，浮腫尚在。此肺脾腎三臟同病，病歷兩載於茲，非旦夕之功可奏效。再為消補兼施，前後3個多月，浮腫基本消失。尿檢：蛋白微量～+，蛋白定量0．52g／24h。血檢：白蛋白34．2g／L，膽固醇5．9mmol／L。症情基本緩解。

3．2 馬某，女，53歲，2002年1 1月18 日初診。主訴：患慢性腎炎已四年多，診斷為慢性腎炎氮質血症。近旬余來因厭食、嘔吐、腹脹、少尿而就診於余。刻診：面色灰黯無華，瞼浮肢腫，神情疲憊，形寒怯冷，頭目眩暈，胃呆少納，脘腹脹滿，泛惡嘔吐痰水，腰府酸痛，溺少，便溏日 1行，偶或神迷，舌色淡，舌邊有齒痕，苔白膩，舌根部濁厚，脈沉遲少力。尿檢：蛋白十+，紅細胞3～5個/HP，白細胞2-5個/HP，顆粒管型少許。血檢：血紅蛋白65g/L ，尿素氮14.4mmol/L，肌酐227μmol/L 。證屬水腫，由脾腎陽弱，濕濁內蘊，淹纏四載余，升降無能，清濁逆亂，關格之屬也。法當溫補先後二天，兼以苦辛通降，升其清，降其濁，與四維湯合黃連溫膽湯出入。藥用老山參(另煎沖服)、大黃(後下)、附子、姜竹茹、陳皮、蒼朮、白朮各10g，熟地、茯苓各30g，制半夏12g，肉桂、黃連、白蔻仁(後下)各3g。3劑，2 日服完。2診：嘔吐已止，稍泛惡，小溲漸暢，大便溏，Et 3行，自昨晨起，神識全清。關格之證十去其八，仍宗前法，大黃減為6g。3劑，日1劑。3診：胃納漸增。神情日振，未見泛惡，小溲量漸增，大便仍溏，日 1行，舌根部濁厚之苔轉為白膩，惟肢腫未消，脘腹脹滿起伏無常。尿檢、血檢略有好轉。此關格已解，再從本治。考慮到腹滿之疾，《金匱》有「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫葯」之訓，原方中雖有辛熱之桂附，然昔賢有「附無姜不熱」之說，於是方取四維湯合濟生腎氣丸、五苓散，並參入乾薑。藥用老山參(另煎沖服)6g，熟地黃、茯苓各30g，砂仁(拌)3g，附子、大黃(後下)各6g，肉桂2g，蒼朮、白朮、豬苓、澤瀉、車前子(包)、牛膝各10g，山藥15g。7劑。葯後病情穩定，以四維湯、濟生腎氣丸加黃芪、蒼朮、白朮、巴戟天、大黃、益母草等製成丸劑常服鞏固。

4 體會

麻黃附子細辛湯與麻黃附子湯同用於肺腎同病其本在腎、其末在肺之際，但前者用於腎炎兼有外感風寒表症者，後者用於腎炎邪水外泛，無表症或表症輕者。麻附五皮飲適用於腎炎寒盛傷陽，肺脾腎同病，或兼外感者。對脾腎陽虛型腎炎，實脾飲與真武湯均可選用，但實脾飲重在溫脾陽，適用於偏脾陽虛者；真武湯重在溫腎陽，腎陽虛為主者宜之。金匱腎氣丸既有溫陽之功，又有養陰之能，乃陰陽兩補劑。全方功擅溫養足三陰經，切合腎炎發病機制，因而為治腎炎的常用方。濟生腎氣丸兼有活血行水之效，腎炎下肢腫甚者可選用。腎炎後期發展到腎衰時，其分清泌濁功能嚴重失調，導致濕濁邪毒內蘊，用附子大黃湯溫陽消陰，泄濁撤毒，屢見功效。四維湯補瀉兼施，寒溫並進，筆者常用此方治脾腎陽虛型腎衰，如腎衰屬氣陰兩虛型者，四維湯仍適用，但方中附子改用1～2g量，取「補必兼溫」之意，不作溫陽之用。四維湯與大黃附子湯雖同為治腎衰之效方，但大黃附子湯重在溫泄，四維湯功能補瀉兼施，正虛甚而邪亦盛者，多仰仗之。慢性腎炎有下列症象之一者不用附子：①舌紅苔凈，舌紅而干，脈象虛數的陰虛型；②有火熱之象，煩躁不安者；③ 腎陰虧耗，水不涵木，虛風上擾的眩暈、頭痛、耳鳴等見症者。

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