這在美國也是塊難啃的骨頭，特朗普鐵了心要廢掉前任的改革計劃依然沒成功！

06-19

共和黨自2010年以來一直希望廢除奧巴馬醫保法案，這也是特朗普競選承諾的核心內容之一。
今年1月，特朗普入白宮後，簽署的首個行政令就是凍結奧巴馬的醫療改革計劃，並提出新的替代方案。
然而，民主共和兩黨之間的黨派分歧、總統所屬共和黨內部裂痕的擴大、甚至總統自己的那點盤算都使得醫保替代方案遲遲難以面世。

文 | 余翔中國現代國際關係研究院美國所經濟室主任，新華社瞭望智庫特約研究員

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特朗普醫改屢戰屢敗

美國當地時間2017年7月25日，參議院就是否繼續討論取代《2010年患者保護與平價醫療法案》（ACA，又稱奧巴馬醫保法案）的新醫保法案進行了投票，即使在剛被確診腦癌的共和黨議員約翰·麥凱恩的鼎力支持下，仍然出現了50票反對50票同意的投票結果。副總統彭斯投下了作為參議院議長的同意票，才使得這項議案涉險過關，允許參議院繼續討論新醫保法案。

但隨後提交的一份替代方案以43票贊成，57票反對的投票結果遭到否決，其中有9名共和党參議員投下了反對票。

7月26日，參議院再次就另一份新提案表決，結果仍以45票贊成，55篇票反對的結果落敗。

7月28日凌晨，參議院共和黨提出第三份廢除奧巴馬醫改的議案，48名民主党參議員全部投下反對票，包括共和黨資深議員麥凱恩在內的3名共和党參議員倒戈，最終以51票反對，49票支持的結果，闖關失敗。

共和黨自2010年以來一直希望廢除奧巴馬醫改，這也是特朗普競選承諾的核心內容之一。

今年1月，特朗普入白宮後，簽署的首個行政令就是凍結奧巴馬的醫療改革計劃，並提出新的替代方案。

3月共和黨發布《奧巴馬醫療保險替代法案》。

5月4日，共和黨占多數的眾議院通過了「廢除和替換」奧巴馬醫改的眾議院版本議案。隨之，法案轉到參議院。

6月26日，參議院共和黨推出了修改版本，原本希望能推動過關。但在「失票餘地」極小的參議院，共和黨領袖麥康納爾一度因無法調和保守派和溫和派之間的分歧，難以確保獲得足夠的支持票，而放棄提交參議院表決。

國會即將在8月進入休假季，因此在休假前留給參議院的時間已經非常有限。如果參議院不能在休假前達成共識，廢除和替換奧巴馬醫療的立法進程可能要被推遲到今年10月份。

為推動方案在參議院獲得通過，有議員就提出了補償性方案，如，聯邦政府提供額外的1000億美元，用於幫助那些失去奧巴馬醫保的人；允許保險公司在出售保費較高，覆蓋面較廣的保險品種的同時，也可以出售保費較低，但保障面也較好的保險品種。

黨派分歧難以調和

如何改革美國的醫保體系是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。分歧的根源在於理念不同。

民主黨傾向於「大政府」，「奧巴馬醫改計劃」創建的是一個由聯邦政府監管的醫療保險市場，出售醫療保險的事情交由政府成立的公共保險機構去完成。

而共和黨則傾向於「小政府」，主要依賴市場機制去完善醫保體系。

細節上看，美國國內對奧巴馬醫保法案的反對聲音主要集中在兩個方面：

一是認為成本過高，成為美國經濟無法承受之重，主張對其進行改革。醫療補助費（Medicaid）佔國內生產總值的比重從1970年0.49%至2015年3.2%。與此同時，醫療保險（Medicare）支出從0.71%上升至3.58%，私人健康支出從1.44％上升至5.94％。來自賓夕法尼亞的共和党參議員帕特·圖米認為醫保支出增加過快，稱自20世紀60年代中期以來，醫療補助支出增長速度是經濟增長的兩倍，已經處於「失控」狀態。

二是認為由政府大包大攬，會減少民眾的工作時間和意願，在社會「養懶漢」。跨黨派的國會預算辦公室（CBO）2014年的一項研究預計稱，民眾獲得政府提供的醫療保險後，將減少工作意願，減少工作時間，他們不再需要通過更加努力工作來賺取醫療費用。國會預算辦公室（CBO）預測，到2017年，美國民眾工作時間的減少將相當於全職工人減少約200萬人，到2024年為減少約250萬人。

但支持者卻認為，隨著社會進步，一個國家分配更多的資源到醫療服務將是必然趨勢。醫療費用支出的增加和佔GDP比重的上升有其自身必然趨勢。此外，導致醫療開支成本上升的原因是奧巴馬醫保並沒有得到切實的執行。如果奧巴馬醫保法案中每一條條款都得到了執行，將不會出現成本大幅增加的問題。法案的不完整執行導致了大量的低效、浪費。

對於奧巴馬醫保會「養懶漢」的問題，斯坦福大學的一項最新研究對此給出了不同結論：奧巴馬醫保法案對成年人工作時間和數量沒有任何影響，認為奧巴馬政府簽署的醫療保健立法將推動工人脫離勞動力、勞動時間減少的預測是錯誤的。研究發現，國會預算辦公室（CBO）2014年的研究報告中預測的情況，在隨後的兩年多的實際運行中，並沒有得到證實。

民主、共和兩黨雖然都認為奧巴馬醫保法案在運行過程中暴露出來一些問題需要改革，但對如何解決立場卻截然不同。

民主黨認為有問題，但罪不至死，共和黨應與其一道共同致力於完善奧巴馬醫改。

共和黨則認為爛在根上，嚴重剝奪了民眾的自主選擇權，政府介入、提供大醫保實質上是衝擊了市場配置資源的自由機制，其最終導致的是大政府和效率的低下，因此應徹底廢除。

在國會眾議院和參議院在醫改法案條款上出現分歧時，有共和黨甚至提出，現在可以不去討論最終條款，先通過一個法案，將奧巴馬醫改法案廢除再說。民主黨和部分共和黨議員對此則堅決反對，認為在沒有替代法案的情況下，貿然將奧巴馬醫保法案廢除，將會置數千萬美國人於沒有醫保的危險境地，堅持必須先有各方同意的替代法案，之後才能廢除。

按照國會預算辦公室（CBO）的估算，與現行法律相比，廢除奧巴馬醫保法案將在未來十年內使額外的2400萬人失去保險覆蓋。美國參議院在6月公布的對應議案，估計將使2100萬人失去保險。這使許多議員、尤其是來自低收入州的共和党參議員面臨很大壓力。

施政日程設計有誤

上台後不到半年，特朗普在重大立法問題上未有建樹的原因是其在施政日程的先後順序上犯錯：

首先，特朗普將廢除奧巴馬醫改置於其政策日程的優先地位。

奧巴馬醫改的涉及面極廣，本應將這塊難啃的骨頭放到任期的第二年或者任期的最後兩年，但特朗普卻反其道而行之，希望從最難的、影響面最大的法案入手，通過打贏這一關鍵性戰役來樹立自己的威信，兌現其競選中對選民的承諾。但他顯然低估了華盛頓「政治沼澤」的深度，同時也高估了自己作為總統的影響力。

相比較，特朗普入主白宮後，通過簽署行政令，在能源領域、去監管化等方面，都取得了進展。他如果將推動國會批准大規模基建計劃，甚至將稅收制度改革作為首要施政目標，情況可能大不相同。

在基建問題上，民主和共和兩黨有高度共識，均認為目前美國的基礎設施需要改造和升級，分歧主要在於投資規模和具體實施方式上。

民主和共和兩黨都認為目前美國稅制弊端重重，束縛了美國企業競爭力，削弱了美國市場對國際資本的吸引力，民主黨希望實施結構性改革，在降低企業稅賦的同時，增加富人的所得稅，而共和黨則主張全面、大幅減稅，富人階層的稅收也應降低，他們認為這將有助於刺激富人的投資和消費，從而帶動這個社會經濟活動的增加。

但在基建和稅改問題上，兩黨的分歧遠小於在醫改問題上的分歧。

其次，特朗普沒有做好對國會的遊說和公關。

仗著自己擊敗人氣呼聲很高的民主黨總統候選人希拉里，贏得總統大選，為共和黨報了過去8年兩度總統競選失敗的仇，特朗普想當然地認為國會共和黨會無條件支持同為一黨的總統。同時，競選中很多國會共和黨議員不僅不支持甚至還公開反對他，特朗普當選後，不僅沒有想去與國會共和黨議員們修復關係，反而表現出一幅今朝得勢、趾高氣揚的架勢。

在3月眾議院就奧巴馬醫改方案推進緩慢的情況下，特朗普公然對國會眾議員發出威脅稱，如果他們不支持廢除奧巴馬醫改，就讓他們不再當選。共和黨的《美國醫保法》5月份在眾議院涉險過關後，因無法獲得參議院共和黨足夠的贊同票，導致其修改版本《更好醫保和解法案》推遲表決。為打破僵局，特朗普作出的和解姿態就是：邀請共和党參議員到白宮吃了一頓簡單的工作午餐，餐間一直要求共和黨議員們儘快投票。隨後，特朗普又在個人推特上發出不通過就別休會的「恐嚇」。

特朗普傲慢的態度令國會共和黨議員大為惱火。在議員們看來，特朗普似乎完全不懂美國三權分立的政治體系。特朗普雖為美國總統，但他無權決定議員的去留。議員們的去留是由各個選區內民選產生。

喬治華盛頓大學的莎拉·本德爾的研究表明，大約90％的共和黨議員在2016年的各自選區內贏得了比特朗普更大的投票支持率，表明選民們對他們的認可率遠遠超過特朗普。只要議員選區內的選民支持，特朗普再反對也不會影響議員們的連選連任。

此外，議員們擔心，面對特朗普的壓力，如果他們改變此前立場，違背選區民意，作出有利於特朗普的投票，會給選民們留下軟弱無能的印象。因此，對特朗普的「威脅」，他們也只能示強。

再次，在醫改這樣一個涉及到諸多利益群體的領域，相關法案起草過程中搞小圈子、不透明，損害了改革的正當性和合理性。

特朗普最初在起草廢除奧巴馬醫改法案的草案時，就是依靠小圈子，由少數人參與的，招致外界廣泛批評。共和党參議院起草的相關法案，同樣是由參議院共和黨領袖麥康奈爾找的幾名男性下屬秘密起草完成的。起草過程不僅不對民主黨公開，部分共和党參議員也不知情。起草過程的不透明性，讓陰謀論滿天飛，令外界對法案的真實意圖產生懷疑，擔心其中可能暗藏陷阱。

執政能力面臨大考

如何走出醫改泥潭已成為檢驗特朗普執政能力的一道重要考題。長期深陷醫改泥潭將帶來諸多負面影響：

一是會嚴重損害特朗普作為總統的信譽，引發外界對其執政能力的懷疑。不只是共和黨議員們正在從特朗普身邊消失，共和黨選民也是。根據蓋勒普的民調數據，上任以來，特朗普在全國範圍內的支持率已從45%降至36%（7月26日）。對特朗普執政能力的質疑，勢必會引發外界對其領導下美國經濟未來走向的看法。

二是醫保問題的遲遲不能闖關，將堵塞候選政策日程的推進。目前看，特朗普的稅改計劃和基建計劃已被滯後。

三是加劇共和黨內的分裂。拖的時間越長，黨內分裂越難以彌合。

但必須指出的是，民主黨並未抓住醫改僵局對特朗普造成政治損傷的機會，提高自己的支持率。根據彭博社的民調結果，目前美國民眾對民主黨的支持率為42%，與2016年12月的支持率水平相同，並未增加。

根據美國ABC新聞和華盛頓郵報的民調，52%的受訪者認為現在民主黨根本沒有政策方向，它的存在就是為了反對特朗普。如果特朗普能在較短時間內，打破醫改僵局，闖關成功，或成功將國內輿論焦點轉到新施政目標，在稅收制度改革、基建等領域開啟新的政治日程，並較快取得進展，那麼特朗普不僅將重新提振外界對其執政的信心，更可能為中期選舉乃至下屆連任打下基礎。

對中國的幾點啟示

美國的醫保體系曾是中國的醫保體系設計和改革的藍本。改革開放以來，中國醫療事業發展取得了舉世矚目的成績，中國人均壽命延長了近10歲，排在了中高收入國家之上，日益完善的醫療保障體系讓中國人也能享受到先進的醫療服務。

但美國醫保體系出現的問題，自然會引發外界對中國醫保體系有效性的疑問。中國不同於歐美國家，中國人口基數大、地域覆蓋廣、社會管理制度也有所不同，美國的問題並不一定就會在中國發生，但一些一般性問題，仍然值得關注和深入研究。

一是政府是否應該在醫保領域發揮主導作用。美國民主、共和兩黨在奧巴馬醫保法案去留問題上的對立，背後其實是對政府應發揮何種作用的分歧。目前，在中國的醫療保障領域，中國的公立醫院50%-70%的醫療業務收入有賴於醫保的結算和支付。老百姓對醫療支付的比例是由醫保政策制定的。如何在政府發揮主導性作用的同時，提高中國醫保制度運行效率，減少浪費，是一個需要我們認真研究的問題。

二是醫改應從何處著手。美國醫改的主要推動者來自美國的保險公司和面臨日益嚴峻醫保支出的聯邦、州等政府。對此，中國肯定不能效仿。在中國，深化醫改的著力點應放在人民群眾最為關心的問題上，將公立醫院作為深化醫改的重要抓手。

三是在提高效率的同時，政府是否可考慮借鑒美國的一些做法，設立特別保險項目或基金，為滿足特定條件的低收入群體，提供醫療方面的救助。這些特別保險項目或基金的最優規模如何界定，何種機構管理最為合理等問題值得思考。

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