風濕性疾病總論、類風濕性關節炎

1. 類風濕關節炎不常累及的關節是

A. 肘關節

B. 近端指間關節

C. 髖關節

D. 腕關節

E. 掌指關節

2. 女，35 歲。雙手第 2、3、5 近端指間關節、雙腕和雙肘關節腫痛 1 年，伴晨僵 1 小時。查體：上述關節腫脹、壓痛。實驗室檢查：ESR 48 mm/h，CRP 升高。雙手 X 線片：雙手骨質疏鬆，第 2 近端指間關節可見骨質破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是

A. 血尿酸

B. 類風濕因子

C. 抗核抗體

D. 抗鏈「O」

E. 抗環瓜氨酸肽抗體

3. 女，54 歲，雙腕，雙手近端指間關節、掌指關節腫痛 3 年，晨僵 1 h，查體：雙腕、雙手 2～4 掌指關節及 3～4 近端指間關節腫脹，壓痛，ANA（-）

（1）最可能的診斷是

A. 強直性脊柱炎

B. 類風濕性關節炎

C. 反應性關節炎

D. 骨關節炎

E. 痛風關節炎

（2）該患者關節的基本病變是

A. 血管炎

B. 軟骨炎

C. 滑膜炎

D. 附著點炎

E. 韌帶炎

題目解析

第 1 題 ：RA 主要累及小關節，如近端指間關節、掌指關節、腕關節等，肘關節、肩關節也可累及，而髖關節一般不累及（C）；

第 2 題：患者近端指間關節、腕關節、肘關節對稱性持續性腫痛 1 年，伴晨僵 1 小時，符合 RA 診斷標準 1～4 條，X 線改變符合診斷標準第 7 條，高度考慮 RA，此時應檢查 RF，有助於明確 RA 診斷（B）；

第 3 題：患者近端指間關節、腕關節、掌指關節對稱性腫痛 1 年，晨僵 1 小時，符合 RA 診斷標準 1～4 條，可以診斷 RA（B），RA 的病理改變主要是滑膜炎和血管炎，對於關節表現以滑膜炎為基礎，關節外表現以血管炎為基礎，故關節表現為滑膜炎（C）。

知識點詳解

一、風濕性疾病

1. 定義

是風濕性疾病是泛指影響到骨、關節及其周圍組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經的一組疾病。

2. 結締組織病的特點

（1）CTD 是自身免疫病。

（2）以血管和結締組織慢性炎症的病理改變為基礎。

（3）病變累及多個系統。

（4）同一疾病，不同患者臨床表現及預後差異很大。

（5）對糖皮質激素的治療有反應。

（6）慢性病程，逐漸發展，只有早期診斷和治療才能獲得良好預後。

二、風濕性疾病的輔助檢查

1. 一般性檢查

血常規、尿常規、肝腎功能電解質等

2. 特異性檢查

（1）關節鏡和關節液檢查：對關節病的診治有一定幫助。

（2）自身抗體檢測

① 抗核抗體（ANA）：抗 DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白和抗核仁抗體；

② 類風濕因子（RF）。

③ 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）。

④ 抗磷脂抗體。

⑤ 抗角蛋白抗體譜。

（3）補體

血清總補體、C3、C4。

（4）病理

3. 影像學檢查

X 線、CT、MRI、血管造影均有一定價值。

三、風濕性疾病的治療

1. 非甾體抗炎葯（NSAIDs）

抑制 COX 產生減少前列腺素合成，抑制炎症反應。

2. 糖皮質激素（GC）

抗炎、免疫抑制作用。

3. 改變病情抗風濕葯（DMARDs）

可抑制淋巴細胞作用。

4. 生物製劑

主要是單克隆抗體，可特異性阻斷免疫反應中的某個環節而起到治療作用。

5. 輔助治療

IVIG、血漿置換等。

四、類風濕關節炎（RA）

是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病，其環境因素、遺傳因素及免疫紊亂綜合作用的結果，病理主要是滑膜炎和血管炎。

1. 臨床表現

（1）關節

① 晨僵

出現在 95% 以上的 RA 患者，且持續時間和關節炎症情況呈正比。

② 痛與壓痛

多為對稱性、持續性的小關節痛伴壓痛，最常出現的部位是腕、掌指、近端指間關節，然後是足趾、膝、踝、肘、肩關節。

③ 關節腫

受累關節均可發生腫脹，亦為對稱性。

④ 關節畸形

發生在晚期患者，可見「天鵝頸」樣「紐扣花」樣畸形。

⑤ 特殊關節

頸椎、肩、髖及顳頜關節的疼痛和活動受限。

⑥ 關節功能障礙。

（2）關節外表現

① 類風濕結節

關節隆突及受壓部位皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處出現的大小不一直徑不等的質硬、無壓痛對稱性分布的結節。其出現提示疾病活動。

② 類風濕血管炎

③ 肺

肺間質病變、結節樣改變、Caplan 綜合征、胸膜炎、肺動脈高壓。

④ 心臟受累

⑤ 胃腸道

⑥ 腎

⑦ 神經系統

⑧ 血液系統

a. 貧血

正細胞正色素貧血。

b. 血小板增多

c. Felty 綜合征

RA 患者伴脾大、中性粒細胞降低，甚至貧血和血小板減少。

⑨ 乾燥綜合征

2. 輔助檢查

（1）血象

輕中度貧血、活動期患者 PLT ↑，WBC 一般正常。

（2）炎性標誌物

ESR、CRP ↑。

（3）自身抗體

① RF

RF 包括 IgG、IgM 和 IgA 型，一般檢測 IgM 型，其滴度與疾病嚴重程度和活動性有關。

② 抗角蛋白抗體譜

抗 CCP 抗體對 RA 診斷敏感型、特異性都很高。

（4）免疫複合物和補體

（5）關節滑液

滑液增多、WBC 增多、N 為主、黏性差、含糖低於血糖。

（6）關節影像學

X 線、CT、MRI 都有一定意義。

（7）類風濕結節活檢。

3. 診斷與鑒別診斷

（1）診斷標準

① 關節內或周圍晨僵持續至少 1 h

② 至少同時 3 個關節區軟組織腫或積液

③ 腕、掌指、近端指尖關節區中，至少 1 個關節區腫脹

④ 對稱性關節炎

⑤ 有類風濕結節

⑥ 血清 RF（+）

⑦ X 線片改變（至少出現骨質疏鬆和關節間隙狹窄）。

符合 4/7 條可診斷 RA，其中（1）~（4）項病程應持續超過 6 W

（2）鑒別診斷

骨關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、SLE、其他病因的關節炎等。

4. 治療

（1） 一般治療

休息、急性期制動、恢復期關節功能訓練、理療等

（2）藥物治療

① NSAIDs：止痛消腫

② DMARDs：控制病情

③ 生物製劑和免疫治療

④ GC：抗炎

⑤ 植物葯

（3）手術治療。