從分型到治療：老年股骨頸骨折診治要點總結
股骨頸骨折在老年人群中發病率高，1 年致死率高達 20%~30%。早期活動、恢復傷前水平至關重要。
很多醫師認為骨折複位的質量是決定預後的主要因素，但目前無明確的最佳固定方式，以滑動螺釘、空心螺釘、松質骨螺釘固定最為常用。對於年齡大於 65 歲移位型股骨頸骨折，建議選用髖關節置換。
來自美國的 Ortega 博士通過回顧總結老年股骨頸骨折的分型、治療方式、手術技巧，為改善患者預後提供參考，相關論文發表在 Current Orthopaedic Practice 上。
分型
Garden 分型最為常用，根據骨折移位程度分為 4 型。I 型為外翻嵌入或不完全骨折；II 型，完全骨折但無移位；III 型，完全骨折部分移位；IV 型，完全移位。對於治療可簡單分為不移位（GardenI 和 II 型）和移位骨折（Garden III 和 IV 型）。
臨床表現和 X 線檢查
非移位骨折常表現為腹股溝部疼痛和活動受限，有時伴膝關節疼痛。典型的表現是患短縮和外旋。軸向擠壓試驗腹股溝疼痛、膝關節活動受限或疼痛。行骨盆或髖關節正側片，由於下外旋和短縮，可能導致表現為股骨近端骨折，此時可通過牽引、內旋 X 線檢查加以糾正。CT 對非移位股骨頸骨折診斷準確性更高，MRI 仍是金標準。
治療方式
很多醫師認可骨折複位質量對預後極其重要。治療目的是恢復早期活動，減少圍手術期和術後併發症。根據骨折類型、移位程度、患者自身狀況、患者傷前身體條件，決定採用哪種手術方式。
多枚松質骨拉力螺釘固定（MCLS）
對於非移位或穩定外翻壓縮骨折的患者，可採用空心松質骨螺釘呈倒三角置入。常採用 3 枚螺釘，當後側皮質粉碎時可採用 4 枚螺釘。
偏下那枚螺釘應不低於小轉子，避免因應力階梯導致轉子下再次骨折。螺釘大小一般採用 6.5 mm、7.0 mm、7.3 mm。骨質疏鬆患者可採用墊圈，可減少外側臂突破和螺釘置入的扭矩。文獻報道無墊圈、複位差、年齡大於 75 歲是固定失敗的危險因素。
滑動髖螺釘
滑動髖螺釘可用於年輕或老年患者。多項生物力學表明其優於 MCLS，可減少再次移位、剪切移位、固定失敗等。拉力螺釘固定外側位片尖頂距可預測螺釘切出，正位和外側位片尖頂距應小於 25 mm。根據作者的經驗，對於老年頭下型股骨頸骨折，不宜採用滑動髖螺釘，而推薦使用松質骨空心加壓螺釘，因為頭下型骨折無足夠空間使得滑動髖螺釘的螺紋完全通過骨折線。而對於骨折線位於基底部或股骨頸，則推薦首先滑動髖螺釘聯合至少 1 枚防旋螺釘。
骨折固定加強
很多醫師嘗試通過生物的或人工合成的材料（如異體植骨、自體植骨、骨水泥、硫酸鈣等）加強骨折固定的穩定性。作者也採用過這些材料填充，但並沒有發現可改善固定的穩定性。此外，Hofman-Fliri 等通過一項屍體生物力學研究，對於非移位股骨頸骨折骨質疏鬆患者，填充骨水泥有否對骨折穩定性影響不大。
關節置換
對於老年移位型股骨頸骨折的最佳治療方式存在爭議，7.7% 採用全髖關節置換，63.1% 採用半髖關節置換。而對於年輕患者，一致建議採用切開複位內固定。
Keating 等通過將 207 例移位型股骨頸骨折患者隨機分為三組，118 例螺釘固定組，111 例填充水泥固定，67 例全髖關節置換。三組 2 年內翻修術率分別為 39%、5%、9%。一項納入 20 篇前瞻性研究共 4508 例患者的研究比較切開複位內固和關節置換療效，發現相對於切開複位內固定，關節置換可減少重大併發症發生、降低再手術率、獲得更滿意度的功能，但 1~3 內兩組死亡率無差異。
對於關節置換（全髖或半髖）可採用雙極或單級股骨頭。關節置換可有效降低或消除骨不連、股骨頭壞死、畸形癒合等風險，但同時也帶來感染、脫位、假體周圍骨折、柄鬆動、骨盆受損或突出、腹股溝疼痛等併發症。
很多文獻報道單級或雙級半髖關節置換的優越性，並無獲得一致認同。Inngul 等通過一項前瞻性研究發現，術後 24 和 48 月兩組在健康相關生活質量、HHS、影像學骨盆受損等無差異。同樣 Liu 等通過 Meta 分析發現，在功能評分、死亡率、再脫位率、失血量、住院時間等方面也無差異。為了減少術後再脫位的發生，很多醫師可能會優先使用雙極內固定。
採用前入路半髖關節置換有一個理論上的優勢，可降低術後再脫位率，但需要進一步臨床驗證。有文獻指出前入路安全有效，且術後可更好的實施疼痛管理和術後立即活動。
來源：Strategies for improving fixation in femoral neck fractures when replacement is not the best option.Current Orthopaedic Practice:January/February 2016 - Volume 27 - Issue 1 - p 19–23
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