胰島素治療不達標，能與促泌劑能聯用嗎？降糖目標重要嗎？

來源：中國醫學論壇報

青島大學醫學院附屬醫院 王顏剛教授

胰島素治療血糖不達標者不建議使用促泌劑的原因如下。

1. 國內外指南沒有推薦，這兩類藥物在降糖機制上不能互補。

2. 加用促泌劑的弊端：兩者聯合治療糖尿病不達標者可導致低血糖發生率增加；可使胰島β細胞負擔增加，增加高胰島素血症，加速胰島β細胞功能衰退；可導致體重增加；可導致代謝應激反應。

越來越多證據提示，促泌劑、尤其是格列本脲等本身可導致不良反應如心血管事件增加、生存率下降、骨折風險增加、妊娠不良事件增加等。

3.引起代謝應激反應：在控制較差的2型糖尿病患者中，血糖和遊離脂肪酸的水平持續升高，大量應用的外源性胰島素和內源性胰島素使過量的葡萄糖進入線粒體後，電子傳遞鏈超負荷，ATP和ROS的生成增加導致氧化損傷，脂肪氧化減少，細胞內脂質超負荷，內質網應激和脂滴蓄積，最終導致硬化的發生、細胞功能障礙和細胞凋亡以及心肌炎症等。一旦血糖控制不良，併發症接踵而至，因此，不建議胰島素治療不達標者使用促泌劑。

降糖與心血管疾病風險：降糖目標不重要

大連市中心醫院 高政南 教授

糖尿病的大血管和微血管併發症嚴重影響了患者的臨床預後，心血管疾病導致的死亡是糖尿病患者首要的死亡原因。

既往研究表明良好的血糖控制（HbA1c降至7.0%）能顯著減少糖尿病微血管併發症危險，但卻不能顯著降低患者大血管併發症（心臟事件與腦血管事件）的危險性。

2000年之後相繼開展的ACCORD研究、ADVANCE研究、VADT研究（HbA1c降至6.4%~6.5%）等發現，更加嚴格的血糖控制也未起到大血管保護作用，個別研究反而顯著增加了患者死亡率。有學者認為，上述研究是因為低血糖發生率更高導致未得到大血管獲益，但是關於DPP-4抑製劑的SAVOR研究、EXAMINE研究等表明，在較好地控制低血糖發生的情況下，降糖治療亦未明顯降低心血管風險。

面對紛繁複雜的選擇，究竟有沒有辦法可以降低糖尿病的大血管事件？STENO-2研究發現，在控制血糖的同時進行多危險因素干預可顯著降低糖尿病患者心血管事件的發生。因而，目前尚無充分證據表明在降糖與心血管疾病風險的關係中，降糖目標起重要作用。
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