【每周一課】NO.79 柳曉春教授：剖宮產術後瘢痕部位妊娠的診治策略

柳曉春，教授、婦產科主任醫師，現任深圳愛維艾夫婦科醫院院長，佛山市婦幼保健院婦科顧問。曾在在佛山市婦幼保健院婦產科工作26年，曾任副院長及婦科主任多年。是國內率先進行經陰道手術研究的專家之一，創新和拓展了多項經陰道系列手術，曾應邀到到國內許多地方進行過經陰道手術的演示和帶教 ，為國內推廣和普及經陰道子宮系列手術作出了努力。

剖宮產子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是剖宮產術後遠期併發症之一，屬於子宮特殊部位而且高度危險的異位妊娠，對CSP的診療目前尚無統一的方案，如何選擇最佳的治療措施，盡量保留患者的生理與生育功能，是21世紀婦產科醫生面臨的一個嚴峻挑戰。

一、概念：

剖宮產子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產史的婦女再次妊娠時，胚胎著床於前次剖宮產切口瘢痕處所引起的病症。形成機制尚不明確，一般認為與手術技巧、手術時機、病人全身情況等因素有關。

二、診斷標準：

1、病史：（1）既往有剖宮產病史（2）停經史（3）血β-hCG升高（4）停經後無痛性陰道流血；或無不規則陰道流血或人工流產時發生大出血。

2、超聲診斷：

（1）超聲測量的指標：病灶的大小、病灶下緣距宮頸外口的距離、病灶部位的血流信號、孕囊到子宮漿膜層的厚度。

（2）超聲圖像特徵：宮腔內看不到孕囊，病灶位於峽部（圖1）、孕囊位於膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱（圖2-3）、矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續（圖4-5）。

（3）B超下病灶部位血流信號的分級：根據孕囊或包塊周邊或內部，血流信號分為少血流型（無血流或僅有星點狀血流信號）、富血流型（有較豐富的血流信號）。

（4）病灶超聲圖像的分級：根據團塊或孕囊與肌層的關係，將其分為4級，見圖6。

3、MRI成像：可明確孕囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛有否侵入，見圖7。

4、病理診斷：子宮瘢痕處肌層內見到新鮮或陳舊的絨毛組織,見圖8。

三、臨床分型：根據CSP孕囊生長形式分為Ⅰ型（圖9）和Ⅱ型（圖10）。

四、鑒別診斷：需和宮頸妊娠(圖11)、滋養細胞疾病(圖12)、早孕流產(圖13)鑒別。

五、轉歸：

1、CSP多數在早孕期終止，很少有超過孕3個月的報道；

2、如果CSP繼續妊娠至中晚孕，將會有很大的概率發生大出血（如兇險性前置胎盤）、子宮破裂，導致子宮切除；

3、也有胎盤繼續生長侵入膀胱的風險，有生機的胚胎穿透瘢痕後，可以繼發腹腔內妊娠。

六、治療：

（一）保守治療：

1、藥物治療：MTX、5-Fu，以MTX為首選。

2、血管介入治療：栓塞 MTX。

（二）手術治療： 有四種手術方式如圖14-17。

（三）治療策略：見圖18-21，根據超聲檢查妊娠包塊的病灶大小、分型（B超分型）和血流情況、血β-hCG、孕酮水平，個性化治療方案分為4種。

（四）手術治療的途徑選擇：

1、經腹途徑：能快速止血，治療效果確切，但是創傷大。

2、經腹腔鏡手術： 創傷小，效果確切，但是操作有一定難度，因剖宮產疤痕大多低於膀胱腹膜反折，當包塊較大、HCG較高時控制出血的速度不及開腹和陰式手術，需要一定的腹腔鏡手術經驗。

3、經陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補術：

（1）優點：止血效果好，療效準確；手術創傷小，術後恢復快。

（2）缺點：包塊較大、子宮粘連，位置較高時經陰道手術困難，需要一定陰道手術的技巧。

（3）適應症：Ⅰ型CSP有生育要求者；Ⅱ型CSP特別是有生育要求者；病灶包塊大小≤8cm，病灶下緣距宮頸外口的距離≤4cm，病灶最外突處距宮頸外口的位置≤6cm。

（4）術前準備（包括預處理）：a.β-hCG≥5000IU/L、彩超病灶局部1/4-1/2環狀血流信號或>1/2環狀血流信號，先用氨甲喋呤治療或血管介入治療後再進行手術。b.排除病灶向膀胱穿透，經陰道手術需注意由於部分CSP病例膀胱瘢痕緊密粘連，手術時應重視膀胱損傷及術中出血多的風險。術前可行彩超/腹腔鏡檢查或膀胱鏡檢查以排除子宮粘連及病灶侵蝕到膀胱。c.必要時聯合腹腔鏡檢查排除子宮粘連於前腹壁。d.術前完善全身檢查、配血、備血準備。e.做好陰道準備。f.病人知情同意接受此種手術方式，有開腹或子宮切除的風險。

（5）手術步驟：(1)腰麻聯合硬膜外麻醉或全麻；(2)膀胱截石位，金屬導管排空膀胱；(3)陰道拉鉤暴露陰道、宮頸、宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，並向下拉暴露陰道前穹隆；(4)於宮頸陰道間隙局部浸潤注射腎上腺素生理鹽水（0.3mg：500ml），水壓分離膀胱宮頸間隙；(5)膀胱橫溝稍上方做橫行切開陰道全層；(6)分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折；(7)打開腹膜（瘢痕切口位置低時可不打開腹膜）；(8)暴露病灶：置入陰道拉鉤，可見子宮峽部局部隆起，菲薄，漿膜層表面呈紫藍色，有時見怒張血管；(9)於子宮峽部兩側注射垂體後葉素，電刀切開病灶下緣子宮肌壁；(10)橫行或縱行切開病灶最突出處，可見妊娠組織伴血塊突出，常可見絨毛組織；(11)鉗夾切口邊緣止血，小卵圓鉗或彎鉗夾出切口內妊娠組織，吸管清理宮腔；(12)修剪病灶處疤痕組織；(13)沖洗病灶局部；(14)以1-0薇喬線全層連續扣鎖縫合切口；(15)2-0薇喬線連續縫合陰道壁及腹膜（腹膜未切開者不需要）；(16)留置尿管。

（6）臨床經驗：本院近些年行200多例經陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補術，取得了良好的療效。其中病灶包塊最大徑線8cm，HCG最高11萬，失敗2例改開腹手術，原因是子宮粘連於前腹壁，病灶位置較高，不能下拉至陰道。

七、總結：

1、CSP經陰道超聲及腹部B超聯合檢查診斷率高，疑難病例可選用MRI明確診斷；

2、CSP患者需綜合考慮給予個體化治療，不建議盲目刮宮和期待治療。經陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補術效果良好，能保留生理和生育功能，但需要病人知情同意，先行預處理， 有開腹和子宮切除的風險。

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