H2.頸動脈狹窄

頸動脈狹窄——多數腦梗死的病因

中風可分為缺血性中風和出血性中風兩種。缺血性中風（即人們常說的「腦梗死」）最常見，約佔所有中風的85%。過去人們一直認為腦梗死大多是由於腦內血管狹窄、閉塞所致。近年來的研究發現，80%的腦梗死異非顱血管本身的問題。而是由於供應大腦的頸動脈或椎動脈發生脈粥樣硬化，導致血管腔狹窄、閉塞，造成腦供血不足，或血管內的粥樣硬化斑塊脫落，堵塞腦血管所致。

近年來，頸動脈狹窄的發病率逐年上升，且日趨年輕化。究其原因，主要與不健康生活方式導致的高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等病症有關。這些慢性病加速了動脈的粥樣硬化，從而引起頸動脈等動脈的狹窄或閉塞。

要確定有頸動脈是否狹窄，只需去醫院作一次頸動脈的彩色多普勒超聲即可。該檢查無創、無痛苦、無輻射、簡單易行形象直觀。不僅能清晰地顯頸動脈硬化斑塊的形態、頸動脈狹窄的程度，還可以提供斑塊造成的血流動力學改變信息，是目前篩查頸動脈病變的首選方法。目前以為，當頸動脈狹窄超過70%時，容易發生缺血性腦梗死。若頸動脈完全閉塞，則會造成大範圍的腦梗死。

下列人群應每年做一次頸動脈彩超，以便早期發現頸動脈狹窄，儘早干預：⑴40歲以上的中老年人，特別是男性。⑵高血壓、高血脂、糖尿病患者。⑶肥胖者。⑷長期吸煙者。⑸曾有短暫腦缺血發作（又稱小中風，TIA），如短暫性黑曚，單眼失明、視物模糊或完全失明，一側肢體麻木或運動能障礙，語言表達不清，突然說不出話話，突然暈倒等。⑹經常感到頭暈、頭痛者。

對於無癥狀或有癥狀的頸動脈狹窄，現有的藥物治療主要通過抗血小板、抗凝以及降高血壓、高血脂和糖尿病高血糖來預防或延緩中風的發生。由於藥物對於已經形成的斑塊和狹窄並無「疏通」作用，故藥物治療只能起到延緩病變發展的作用。目前，除藥物治療外，推薦頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術，以清理頸動脈內的粥樣斑塊，疏通狹窄及閉塞的頸動脈，使頸動脈重新恢復通暢，更有效、更精準地預防發生中風。

頸動脈手術或介入治療的選擇：⑴有臨床癥狀且頸動脈狹窄超過50%者，特別是曾經發生過一次或數次小中風者，具有強烈的手術指征。⑵無臨床癥狀時頸動脈狹窄小於70%，可以先通過生活方式改變和藥物進行干預，定期複查頸動脈彩超。⑶如頸動脈狹窄超過70%，即使沒有癥狀，也應儘早手術，以免中風。⑷已經發生過中風，為改善大腦供血，促進康復，預防再發，仍應爭取通過手術使血管復通。

頸動脈內膜切除術是當前治療頸動脈狹窄的主要手段。頸動脈斑塊不穩定、頸動脈過於扭曲、頸動脈嚴重狹窄、以及頸動脈斑塊嚴重鈣化者，「放支架」效果不好，宜首選頸動脈內膜切除術。此手術通過直接切開頸動脈，清除其中的硬化斑塊，以達到治療目的。切小口（僅5厘米左右），手術時間短（從切開到縫合，僅需1小時左右），恢復也快（術後次日即可下床洽動），術後發生再狹窄的情況很少，治療費用也相對較低（單側約2萬元）。

頸動脈支架術比頸動脈內膜切除術更微創，沒有手術切口，只需做一次股動脈穿刺，把支架導入到狹窄的部位，撐開狹窄的血管即可。相比內膜切除術。其安全性更高，術後恢復更快，發生併發症的概率更小，但治療費用較高（單側5～6萬元）。一般地說，以下情況較適合行頸動脈支架成形術：①頸動脈斑塊較穩定（超聲可評估）；②伴發嚴重的心肺疾病無法耐受手術；③存在外科手術難以顯露的病變、對側喉返神經麻痹、有頸部淋巴結清掃等手術史、頸部放療史、對側頸動脈閉塞等解剖因素。

2010.4.20

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