急性腰部軟組織損傷診療常規

【概述】

腰部軟組織主要包括參與和支配脊柱運動的肌肉、肌腱和連接椎體的各條韌帶及腰背筋膜、滑膜等。在正常情況下，共同起到連接椎體的作用，並且靈活協調地參與脊柱的功能活動。一旦直接或間接地受到外來暴力的突然刺激、撞擊、扭閃或過分牽拉，造成腰部的某些軟組織損傷，腰部正常的生理功能遭到破壞，出現腰痛、腰部運動不協調等癥狀。俗稱扭腰、閃腰、岔氣等，多見於青壯年。

腰部急性扭傷多發生在腰骶、骶髂、兩側骶棘肌和部分關節、韌帶。

祖國醫學認為：「瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人率痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也」 （《金匱翼·卷六》）。扼要地說明了急性腰部扭傷的病因、病理及癥狀。

【臨床表現】

腰部一側或兩側疼痛，腰肌緊張、僵硬、活動受限。患者常以手按住腰部，藉以防止因活動而發生更劇烈的疼痛，其疼痛可因活動、咳嗽、深呼吸而加劇。可伴有下肢牽涉痛，甚者不能坐立。除了暴力撞擊外，局部腫脹多不明顯。

【體征與檢查】

（一）問診

1.若是彎腰搬取重物用力不當，則易造成棘上韌帶和棘間韌帶損傷，痛點常在受傷的棘突間。

2.若扛抬物品用力不當，則易造成腰肌損傷，痛點常在雙側或單側腰肌（相當於腎俞、三焦俞區域）。

3.若彎腰時扭轉不慎，則易造成髂後上緣部位的軟組織損傷（相當於大腸俞、腰眼穴區域），出現壓痛。

4.若走路時不慎滑倒，單側或雙側臀部著地，則易造成骶髂關節錯位和軟組織損傷，痛點常在骶髂關節區域。

（二）功能檢查

令患者做前屈、後伸、側彎、左右旋轉等動作，觀察其活動是否能達到功能位，根據患者活動受限的姿勢，可以判斷出受損的部位。

1.左右側屈均受限且疼痛加劇者，損傷多在兩側腰肌。

2.前屈背伸受限且有明顯疼痛者，損傷多在棘突間。

3.若骶髂關節損傷，則腰部過伸和健側側屈受限，患側髖關節外展和外旋受限。

4.若疼痛部位局限於小關節區域且壓痛明顯，腰部各方位活動明顯受限，可考慮小關節紊亂。

（三）觸診

患者取坐位，松解腰帶，暴露腰部。醫生用雙手拇指沿脊柱自上而下進行觸壓，觀察脊柱有無側彎，棘突有無偏歪，有無隆起和凹陷，棘上韌帶有無剝離，腰肌兩側是否痙攣和有條索狀反應物以及痛點等。

此外，對嚴重扭傷及挫傷者，需拍X線片，以排除椎體骨折及滑脫等。

【辨證分型】

1.氣滯血瘀：閃挫及強力負重後，腰部劇烈疼痛，腰肌痙攣，腰部不能挺直，俯仰屈伸轉側困難，舌暗紅或有瘀點，苔薄，脈弦緊。

2.濕熱內蘊：勞動時姿勢不當或扭閃後腰部板滯疼痛，有灼熱感，可伴腹部脹痛，大便秘結，尿黃赤，舌苔黃膩，脈濡數。

【診斷依據】

1.腰部有損傷史，多見於青壯年。

2.腰部一側或兩側劇烈疼痛，活動受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定強迫姿勢。

3.腰背肌和臀肌緊張痙攣，或可觸及條索狀反應物，損傷部位有明顯壓痛點及反跳痛，脊柱生理曲度改變。

【鑒別診斷】

1.腰椎間盤突出症：腰痛伴下肢放射性疼痛，腰部功能活動受限；直腿抬高試驗、腰部叩擊試驗、 背伸試驗、挺腹試驗均為陽性；X線片、CT可協助診斷。

2.腰椎壓縮性骨折：有從高處跌落史或腰部間接暴力史，可伴有腹脹、便秘等癥狀。X線示椎體呈楔狀改變。

3.腎絞痛：一側腰背部絞痛，向會陰部放射，可伴有小便困難、血尿、噁心、嘔吐、大汗淋漓等癥狀。

【治療】

一、推拿治療

（一）基礎手法（適用於腰肌扭傷）

1.患者取俯卧位，醫生用雙手掌及掌根部沿膀胱經1、2側線走行自背部至臀橫紋做掌揉法，反覆施術，時間2分鐘。

2.醫生用雙手拇指沿患者腰椎兩側「華佗夾脊穴」（脊柱旁開0.5寸）腰1～骶1段做連續按壓法，痛點部位重點施術，反覆施術，時間2分鐘。

3.醫生用多指或肘撥揉患者腰肌兩側（主要指骶棘肌）及臀肌，重點施術於肌肉緊張處，由輕到重，反覆施術，時間2分鐘。

4.醫生用雙手拇指點揉腎俞、上環跳、委中、湧泉及敏感點（位於湧泉內側1橫指），各穴點揉約1分鐘。

5.患者取仰卧位，醫生用多指拿揉患者股四頭肌，時間1分鐘。隨後點按陽陵泉、髀關及扭傷穴（手三里旁開1寸下1寸），各穴點揉約1分鐘。

（二）對症處理

1.棘上韌帶和棘間韌帶損傷

（1）腰部屈伸按壓法：患者取坐位，醫生坐其後方，令患者腰部前屈至最大限度，使棘突間隙加寬，同時醫生用雙手拇指在損傷處按壓，再令患者腰部自動直起以形成對抗作用。然後再點按大椎、腰俞等穴。

（2）腰部牽引法：患者取坐位，醫生站立其後方，雙手自患者腋下穿過，環抱胸部，稍加活動腰部，使其放鬆，猛然將其上身提起，此時病人腰部有牽引感，並出現響聲。

2.棘上韌帶和棘間韌帶損傷，伴有棘突偏歪及小關節錯縫

坐姿側搬法（以右側為例）：患者取坐位，醫生站立其右側後方，左手拇指抵於偏歪的棘突右側，另一手經其胸前伸向對側，扳住肩部，囑其向右前方扭轉腰部至最大限度，醫生兩手同時做對抗推扳法，以腰部發生響聲為好。

3. 腰肌損傷伴有側彎畸形

腰部旋轉推搬法（以右側為例）：患者取坐位，醫生坐其後方。患者左手搭於右肩，醫生右手自患者右腋下穿過，握住患者左肘上端，醫生用左手掌根部頂住側彎最高點，使患者自動向右側旋轉至最大限度，肌肉放鬆。然後，醫生在右手順勢牽拉的同時，用左手向側彎突起處用力推按，可聽到椎體小關節由於扭錯而產生的響聲，如小關節有錯縫者，即可回位。隨後按壓阿是穴、腎俞、上環跳、萁門等穴。

4.髂後上緣肌腱損傷

屈伸擠壓法（以右側為例）：患者取坐位，醫生坐其後方。患者腰部向前屈曲，並稍向左旋轉，同時醫生用雙手拇指指尖相對壓住髂骨後上緣損傷部位，然後令患者腰部做向右後方的背伸動作，以患者感到損傷部位有明顯的酸痛為度，此法重複操作2～３次遍。隨後點按志室、腰眼、萁門和扭傷穴。

5.骶髂關節韌帶損傷

下肢後伸按壓法（以右側為例）：患者取俯卧位，醫生站立於其左側，用左肘尖按壓骶髂關節痛點處，同時右手搬住患者右下肢膝關節上方做過伸運動，雙手協調配合按壓3～5次。

二、熏洗

取蘇木、伸筋草、透骨草、土茯苓、川椒，水煎熏洗腰部，每次30分鐘，每日2次，5天為一療程。或熏蒸。

三、穴位注射

用當歸注射液4毫升、野木瓜注射液4毫升、維生素B₁100毫升混合，穴位注射，以阿是穴為主，2天1次，3次為一療程。

四、針灸

取後溪、人中、大腸俞、腰陽關、關元俞、委中、阿是穴，每日1次，每次20分鐘，5天為一療程。

五、封閉

若疼痛較甚，可在腰部疼痛點注射醋酸強的松龍0.5～1毫升加2%利多卡因1～2毫升，每1～2周一次，共2～3次。

六、理療

中藥離子導入或激光治療機。

七、藥物治療

（一）外用藥

外用擦劑及膠布止痛類膏藥，如扶他林乳劑、701跌打鎮痛膏、奇正消痛貼等。

（二）內服藥

以活血止痛湯加減。若濕熱內蘊者加服龍膽瀉肝丸。

疼痛明顯者，可服用芬必得、速克痛、扶他林片等藥物。

【預防與護理】

1.卧硬板床，腰部制動3～5天。

2.護腰帶固定腰部。

3.局部保暖。

4.癥狀緩解後，逐步加強腰肌鍛煉。

【入院指征】

1.腰痛劇烈、非強迫姿勢難以耐受。

2.活動受限，非他人協助而不能自理。

3.診斷明確，常規治療不明顯，適應牽引或其他治療者。

【療效標準】

1.治癒：腰痛消失，局部體征消失，腰部活動自如。

2.好轉：腰痛減輕，腰部活動有所改善。

3.未愈：癥狀未改善。

【出院標準】

1.臨床癥狀、體征消失或明顯減輕，脊柱活動基本正常。

2.臨床癥狀減輕，生活能自理。

【臨床評定指標】

治癒率>95% 好轉率>4% 未愈率<1% 病死率0