合川區「12·7」較大道路交通事故調查報告

2015年12月7日凌晨3時50分許，合川區燕窩鎮紅豆村5組路段，發生一起較大道路交通事故，造成3人死亡,兩車受損，直接經濟損失約250萬元人民幣。根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）、《重慶市安全生產監督管理條例》等有關法律法規之規定，由市安監局牽頭，市公安局交巡警總隊、合川區監察局、合川區安監局、合川區公安局、合川區交委、合川區總工會等單位派員參加的「合川區『12·7』較大道路交通事故調查組」（以下簡稱事故調查組），並邀請合川區檢察院派員參加。調查組下設技術組、管理組、綜合組。事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故車輛駕駛人情況1．郭發明：男，30歲，身份證號碼：500382198505038895，戶籍所在地：重慶市合川區三廟鎮響鈴村4組91號，准駕車型：B2，交通方式：駕駛渝A9J252輕型倉柵式貨車，郭發明已於本次事故中死亡。根據重慶市八益交通事故司法鑒定中心出具的〔2015〕車速鑒字第907號司法鑒定書的鑒定意見：在碰撞接觸時，渝A9J252輕型倉柵式貨車的行駛速度應不低於45 km/h（事故路段限速30 km/h），存在超速行為。2．曾巧：男，24歲，身份證號碼：500382199201253793，戶籍所在地：重慶市合川區小沔鎮娑羅村3組134號，准駕車型：B2，交通方式：事故發生時將渝CK3563號重型自卸貨車停靠在國道212線1153KM+200M合隆至合川方向公路的右側，車輛處於停駛狀態。經調查，沒有發現上述兩名駕駛人酒後駕駛的行為，其駕駛人證照齊全，均在有效期內。（二）事故車輛基本情況1．渝A9J252，車輛類型：解放牌輕型倉柵式貨車，使用性質:貨運，機動車所有人：重慶市嘉富汽車運輸有限公司,登記住址：重慶市綦江縣永城鎮永城街道，保險公司：中國太平洋財產保險有限公司重慶分公司，該車於2011年6月20日由郭發明與重慶市嘉富汽車運輸有限公司簽訂車輛掛靠合同。根據重慶市公安局物證鑒定中心出具的渝公鑒（車檢）【2015】619號的鑒定意見：渝A9J252輕型倉柵式貨車事故前左前照燈、傳動、行駛、轉向及制動系統性能有效。2．渝CK3563，車輛類型：東風牌重型自卸貨車，使用性質:貨運，機動車所有人：重慶聚園汽車運輸有限公司,登記住址：重慶市合川區南辦處南津街上什字西路金鹿花園C區入口6#門市，保險公司：中國太平洋財產保險有限公司重慶分公司合川支公司，該車於2011年6月20日由楊雲海與重慶聚園汽車運輸有限公司簽訂車輛掛靠合同。根據重慶市公安局物證鑒定中心出具的渝公鑒（車檢）【2015】620號的鑒定意見：渝CK3563重型自卸貨車事故前危險警告信號裝置性能有效，未設置後下部防護裝置、車身反游標識及車輛尾部標誌板不符合GB7258-2012《機動車運行安全技術條件》的規定。（三）事故責任單位基本情況1．重慶市嘉富汽車運輸有限公司: 渝A9J252輕型倉柵式貨車所有人。成立日期：2010年6月3日，註冊地：重慶市綦江縣永城鎮永城街道，法定代表人：李良樹，企業類型：有限責任公司，註冊資本：20萬元，經營範圍：普通貨運。該公司取得有營業執照、組織機構代碼證、道路運輸經營許可證、稅務登記證等證照。2．重慶聚園汽車運輸有限公司：渝CK3563重型自卸貨車所有人。成立日期：2009年6月17日，註冊地：重慶市合川區南辦處南津街上什字西路金鹿花園C區入口6#門市，法定代表人：雷顯蘭，企業類型：有限責任公司，註冊資本：30萬元，經營範圍：普通貨運，貨物專用運輸（罐式）。該公司取得有營業執照、組織機構代碼證、道路運輸經營許可證、稅務登記證等證照。（四）事故道路基本情況事故發生地點在國道212線1153KM+200M處，道路為瀝青路面，施劃有道路中心線、機動車道和非機動車道分道線，事故路段為雙向兩車道，全寬12.1米,每條車道等寬3.75米,兩側有非機動車道,每條非機動車道等寬2.3米,兩側有路肩各寬0.5米。事故路段由燕窩鎮往合川城區方向為平直的道路，事故路段無路燈照明，道路中心線為黃色虛線，事故路段限速30公里/小時。二、事故經過及救援情況（一）事故經過2015年12月7日凌晨，駕駛人郭發明駕駛渝A9J252輕型倉柵式貨車搭載羅琴、郭明豪，沿國道212線由合隆場鎮方向往合川城區方向行駛。凌晨3時50分許，該車行駛至國道212線1153KM+200M（合川區燕窩鎮紅豆村5組路段）時，撞上同方向由曾巧駕駛並停於前方道路右側的車牌為渝CK3563重型倉柵式貨車尾部，造成渝A9J252貨車駕駛人郭發明及其車內另兩名乘車人羅琴、郭明豪經醫生現場搶救無效死亡、兩車受損的道路交通事故。（二）事故救援情況事故發生後，市委、市政府高度重視，市級有關部門、合川區人民政府及有關部門及時趕赴事故現場開展事故救援工作，妥處善後。三、事故造成的人員傷亡姓 名性 別傷亡情況住址郭發明男死亡重慶市合川區三廟鎮響鈴村4組91號羅琴女死亡重慶市合川區燕窩鎮普陀村4組72號郭明豪男死亡重慶市合川區三廟鎮響鈴村4組91號四、事故發生的原因和事故性質（一）直接原因郭發明駕駛機動車渝A9J252行駛至事發路段，由於車速較快(超過事故路段限速30KM/H)，忽視觀察，未及時發現前方停於道路右側非機動車道的渝CK3563貨車，因而未能採取有效的避讓措施，導致車輛撞於渝CK3563貨車尾部是造成此次事故的主要原因,承擔主要責任。曾巧夜間駕駛機動車渝CK3563臨時停駛於事故路段右側非機動車道上，並未始終開啟示廓燈、後位燈、牌照燈向他人示意，且渝CK3563貨車存在尾部反游標識缺失、後防護裝置安裝不完善等安全隱患，未起到警示及有效防護的作用，加重了事故傷害後果，是造成此次事故的次要原因，承擔次要責任。（二）間接原因1．重慶市嘉富汽車運輸有限公司企業主體責任落實不到位：（1）安全生產管理制度執行不力。重慶市嘉富汽車運輸有限公司沒有嚴格按照公司制度對違章駕駛員進行處罰，違法違章行為沒有及時得到糾正和教育，導致部分駕駛員存在習慣性違章行為。重慶市嘉富汽車運輸有限公司《安全生產監督檢查制度》第四條規定：「監督檢查生產安全的嚴重違法行為的處理情況，監督做好承包經營者、駕駛員違反道路運輸安全生產行為的記錄」。郭發明駕駛渝A9J252因違章造成計分的，均未到公司安全員處進行登記，公司也未安排專人對公司運輸車輛的違章情況進行匯總統計，落實安全措施。（2）安全教育培訓不到位。重慶市嘉富汽車運輸有限公司安全管理人員沒有對渝A9J252駕駛人郭發明進行崗前安全教育培訓，沒有對郭發明進行理論考試和技能考核。公司未建立安全生產教育和培訓檔案，也未定期召集車主及駕駛員召開安全會議開展安全教育培訓。公司對駕駛員的法律法規、安全教育、職業道德教育、典型交通事故案例警示、業務知識、操作規程和臨危處置教育培訓工作流於形式，沒有達到教育培訓的目的，導致駕駛員安全意識薄弱，安全防範不到位。（3）公司未對事故車輛及駕駛員進行有效的安全管理，未嚴格落實路檢路查制度，隱患排查整治不力。公司每年僅對事故車輛收取1500元—2000元的掛靠費用，由郭發明自行經營管理車輛。公司安全管理人員對事故車輛車況、動態監管不力，對本次事故駕駛員郭發明超速違章駕駛行為缺乏監管，導致安全隱患未及時消除。2．重慶聚園汽車運輸有限公司企業主體責任落實不到位：（1）公司對車輛和車輛駕駛員安全管理把關不嚴，安全生產管理制度執行不力。導致本次事故駕駛員曾巧並非該公司備案駕駛員，也未取得道路運輸從業資格證，卻駕駛該公司的營運車輛渝CK3563進行上路，存在安全隱患；（2）公司的安全生產管理人員未根據生產經營特點，對本公司安全生產狀況進行經常性檢查，對檢查發現的問題立即處理，隱患排查整治不力。公司安全管理人員對公司所屬車輛狀況、動態監管不力，本次事故車輛渝CK3563存在尾部反游標識缺失、後防護裝置安裝不完善等安全隱患，但公司安全管理人員在日常安全監管及路檢路查中均未及時發現並消除上述安全隱患。3．相關道路運輸管理機構督促企業落實主體責任不到位。重慶聚園汽車運輸有限公司屬於合川區道路運輸管理處監管企業，合川區道路運輸管理處存在督促重慶聚園汽車運輸有限公司落實主體責任不力的問題；重慶市嘉富汽車運輸有限公司屬於綦江區道路運輸管理處監管企業，綦江區道路運輸管理處存在督促重慶市嘉富汽車運輸有限公司落實主體責任不力的問題。4．合川區交警部門對肇事車輛超速行駛行為失察。（三）事故性質通過對事故直接原因、間接原因進行綜合分析，經調查組認定，本次事故是一起因駕駛員郭發明違章超速駕駛，駕駛員曾巧違規駕駛存在安全隱患的營運車輛且夜間臨時停車未採取相應安全措施，重慶市嘉富汽車運輸有限公司及重慶聚園汽車運輸有限公司企業主體責任落實不到位造成的生產安全責任事故。五、責任分析及處理建議（一）建議免於責任追究人員郭發明，渝A9J252事故車輛駕駛員，在事故路段超速行駛，忽視觀察，未及時發現前方停於道路右側非機動車道的渝CK3563貨車，因而未能採取有效的避讓措施，直接導致本次道路交通事故的發生，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌交通肇事罪，本應由司法機關依法追究刑事責任，鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究責任。（二）行政責任的單位及人員處理建議1．合川區道路運輸管理處。經查，按照交通運輸部《道路貨物運輸及站場管理規定》，合川區道路運輸管理處對重慶聚園汽車運輸有限公司（以下簡稱聚園公司）道路運輸經營申請予以許可，手續齊備、程序合規。該處近年來通過嚴把市場准入關、嚴把營運車輛技術狀況關、嚴把從業人員資質關、強化安全教育培訓等方式，加強監督管理。2015年共組織舉辦安全教育培訓班2期、參培人員350餘人次並進行考試，發放各類培訓資料2500餘套、安全視頻宣傳片20餘張；督促12噸及以上貨運企業及貨運個體經營業戶按照規定安裝使用符合交通運輸部標準的車載終端設備，推廣長途客車安裝具有3G功能的車載遠程攝像監控系統。開展企業安全生產標準化達標建設，落實了普貨、維修等企業在2015年底前達標。通過安全標準化達標的貨運企業20家、維修企業45家，共計65家，已全部考評達標。2015年4月13日、8月24日、12月7日合川區道路運輸管理處相關領導帶隊對聚園公司進行了多次安全檢查，對檢查發現的問題及時下發了督辦通知書進行整改。鑒於合川區道路運輸管理處積極履行了有關監管職責，且調查中未發現該處及相關人員存在失職瀆職等行為，建議不予追究合川區道路運輸管理處及相關人員紀律責任。2．綦江區道路運輸管理處。經查，綦江區道路運輸管理處依照交通運輸部《道路貨物運輸及站場管理規定》對重慶市嘉富汽車運輸有限公司道路運輸經營申請予以許可，手續齊備、程序合規。2015年該處制定了《綦江區道路行業2015年安全檢查計劃》，對普通貨運企業每年檢查不少於1次，對較大普通貨運企業（150輛車及以上）進行重點抽查，全年抽查不少於60%。按照檢查計劃，2015年計劃檢查貨運企業298戶次，實際檢查405戶次，對較大普通貨運企業(150輛車及以上)計劃檢查47戶次，實際檢查54戶次。其中該處分別於2015年5月12日、2015年12月11日對重慶市嘉富汽車運輸有限公司進行了檢查，檢查共發現6條隱患，均督促企業整改落實。鑒於綦江區道路運輸管理處積極履行了有關監管職責，且調查中未發現該處及相關人員存在失職瀆職等行為，建議不予追究綦江區道路運輸管理處及相關人員紀律責任。3．合川區公安局交巡警支隊大石公巡大隊。經查，該大隊負責事故道路（渝南片區，包括大石、古樓、燕窩等8個鎮街）的交通安全監管工作。該大隊共有在編警察11名，分為事故組、檢查站組、巡邏組，對轄區8個鎮街道路交通安全進行管理、指導。該大隊日常道路交通安全管理工作主要採取了以下方式開展：一是定期會同交通、安監等部門，圍繞駕駛人、車輛、道路、企業全面開展道路安全隱患排查整治，2015年以來共查處各類交通違法行為2萬餘起，查處未按規定粘貼反游標識車輛800餘台、超速1.5萬餘起、酒駕56起，查處摩托車違法行為2千餘起；二是加強巡邏，每天18:30—22:00事故組到轄區危險路段巡邏檢查，嚴防事故的發生；三是定期組織召開道路交通事故分析研判會，分析事故發生的成因，掌握事故發生的特點，制定了相關預防措施；四是開展了各種形式的安全宣傳，主要通過在省際檢查站開展服務，到客運站場、各鎮街、國省道懸掛安全宣傳標語、擺放安全宣傳展板，到中小學對師生進行交通安全教育等。2015年12月6日，該大隊巡邏組按照巡邏安排在轄區道路進行電子測速等糾違行動，全天查處了違法行為30起。12月7日凌晨3時50分事故發生後，事故組人員及時出動，指揮現場交通，聯繫相關單位進行事故救援，及時清理現場，恢復交通，處置過程符合相關規定，無不當行為。鑒於合川區公安局交巡警支隊大石公巡大隊按照職能職責和區公安局交巡警支隊的工作安排，履行了相關監管職責，且事故車輛渝A9J252的夜間超速行為，客觀上存在監管難度。建議不予追究合川區公安局交巡警支隊大石公巡大隊及相關人員紀律責任。由合川區監察局對該大隊領導進行警示談話，並責成區交巡警支隊制定落實對車輛夜間超速行為的管控措施，進一步加大日常的路面檢查力度，盡量預防和減少道路交通事故的發生。4．北碚區公安分局交巡警支隊車管所。北碚區公安分局交巡警支隊車管所負責對本轄區的機動車安全性能監測站進行監督管理。鑒於調查發現渝CK3563存在尾部反游標識缺失、後防護裝置安裝不完善的問題。經查，事故車輛渝CK3563從2013年以來均在北碚轄區的重慶和運馳機動車檢測有限公司進行安全性能檢測並年審，為此，責任追究組針對該問題對北碚區公安分局交巡警支隊車管所的履職情況進行了調查。經查閱該車輛2015年3月2日最後一次在重慶和運馳機動車檢測有限公司的檢測情況，該車輛各項安全技術檢驗合格，尾部反游標識、後防護裝置安裝完善，重慶和運馳機動車檢測有限公司出具了安全技術檢驗合格報告。另外從詢問渝CK3563駕駛人曾巧了解到，該車尾部反游標識和後防護裝置是在檢測年審後損壞。因此，重慶和運馳機動車檢測有限公司對事故車輛渝CK3563檢測符合相關規定和要求。調查組進一步對北碚區公安分局交巡警支隊車管所日常監管工作進行了了解，該所對轄區檢測機構每年均進行了檢查，並組織了檢測機構負責人進行培訓和學習教育。2015年4月13日召開了轄區檢測機構監管專題會議，並對存在問題的檢測機構進行了通報。2015年7月23日該所對重慶和運馳機動車檢測有限公司進行了專門檢查，對存在的外觀檢查把關不嚴等問題下達了整改通知書，並督促進行了整改。建議不予追究北碚區公安分局交巡警支隊車管所及相關人員的責任。（三）建議給予行政處罰的單位和人員1．重慶市嘉富汽車運輸有限公司，作為生產經營單位，未認真落實教育培訓制度，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程不力，事故隱患排查不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款「生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業」、第二十五條第四款「生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況」、第三十八條第一款「生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報」、第四十一條「生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施」、第四十三條第一款「生產經營單位的安全管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性的檢查，對檢查中發現的問題，應當立即處理，不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人。檢查及處理情況應當記錄在案」之規定。重慶市嘉富汽車運輸有限公司對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第二項的規定「發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬以下罰款」，建議由重慶市安監局給予重慶市嘉富汽車運輸有限公司處以55萬元人民幣的行政處罰。2．重慶聚園汽車運輸有限公司，作為生產經營單位，安全生產主體責任落實不到位。一是公司安全生產管理制度執行不力，對車輛和車輛駕駛員安全管理把關不嚴；二是對事故車輛渝CK3563安全監管不到位，存在尾部反游標識缺失、後防護裝置安裝不完善等安全隱患排查整改不力；三是公司安全生產檢查、安全生產教育和培訓流於形式。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款「生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業」、第二十五條第四款「生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況」、第三十八條第一款「生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報」、第四十一條「生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施」、第四十三條第一款「生產經營單位的安全管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性的檢查，對檢查中發現的問題，應當立即處理，不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人。檢查及處理情況應當記錄在案」之規定。重慶聚園汽車運輸有限公司對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第二項的規定「發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬以下罰款」，建議由重慶市安監局給予重慶聚園汽車運輸有限公司處以52萬元人民幣的行政處罰。3．李良樹，重慶市嘉富汽車運輸有限公司法定代表人，安全生產主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第五項規定「生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有如下職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。」李良樹對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第二項「生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款」之規定，建議由重慶市安監局給予李良樹處以1.2萬元（3萬元×40%）人民幣的行政處罰。4．楊正君，作為重慶聚園汽車運輸有限公司實際負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第五項規定「生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有如下職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。」 楊正君對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第二項「生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款」之規定，建議由重慶市安監局給予楊正君處以1.6萬元（4萬元×40%）人民幣的行政處罰。（四）對事故車輛渝CK3563實際車主楊雲海及本次事故駕駛員曾巧，建議責成重慶聚園汽車運輸有限公司按照本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度等相關規定進行處理，並將處理結果書面報送重慶市安監局。六、事故防範措施及建議為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出以下防範措施建議：（一）貨物運輸企業應進一步落實道路貨運企業安全生產主體責任。在安全組織體系建設、安全管理人員配備上下功夫，加大安全檢查力度和隱患排查力度，落實責任。（二）進一步加強道路交通安全管控力度。合川區公安交巡警部門應認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步優化勤務安排，加大道路交通安全管控力度。（三）道路運輸管理機構應加大對貨運企業監督檢查力度，認真落實行業管理部門對貨運企業管理規定和各種規章制度及要求。合川區「12·7」較大道路交通事故調查組2016年2月26日
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