全科診療 ▎青光眼患者如何選葯？

青光眼是目前世界上最主要的不可逆致盲眼病，是全球範圍內致盲的首位原因。青光眼的發生和眼壓、遺傳、家族史等多種因素有關，其治療手段有藥物、激光和手術等多種手段，其中，藥物治療是最重要和基礎的手段。面對青光眼患者，要了解患者的體質差異、病情差異以及相關生理病理的差異，對患者進行個體化用藥，力爭將藥物的治療效果發揮最大而不良反應降低。進行個體化用藥，首先要了解常用的抗青光眼藥物的種類、作用機制及特點等，目前的青光眼類藥物包括以下幾類。青光眼的主要致盲原因是視神經的損傷，其中，眼壓是唯一已知的，也是唯一可被有效控制的導致視神經損傷和視野丟失的危險因素。因此，目前的青光眼藥物治療主要臨床目標是降眼壓。全身用藥高滲脫水劑

高滲脫水劑包括靜脈注射和口服製劑2種，靜脈注射製劑主要為甘露醇，口服製劑主要為甘油。

甘露醇：快速降壓

甘露醇經靜脈注射後，可以迅速提高血漿滲透壓，起到快速降壓效果。一般使用的劑量為250 ml或500 ml。約10～30分鐘可以起效，1～2小時達到最高水平，作用效果可維持3～4小時。該葯可能引起電解質紊亂，主要表現為低鉀、低鈉、肺水腫、心衰等，該葯主要經腎小管代謝，有引起腎衰的風險。因此在使用的時候，要注意患者心臟、腎臟功能。除此外，甘露醇還有可能引起頭痛、頭暈、噁心、嘔吐等不良反應。

甘油：緩慢降壓

甘油經口服後，可被胃腸道吸收進入體內，分布於細胞外液，形成血漿-房水滲透壓差，形成降壓效果。一般使用的劑量為1～2 g/kg，一次性口服，6小時後可以重複給葯。口服甘油的降壓效果相對緩慢。常見的不良反應是噁心、嘔吐。

碳酸酐酶抑製劑常用的全身使用的碳酸酐酶抑製劑為口服製劑，包括乙醯唑胺、醋甲唑胺(尼目克司)等。乙醯唑胺的推薦劑量為首次500 mg，之後250 mg，2次/日。醋甲唑胺的推薦劑量是首次50～100 mg，之後25～50 mg，2次/日。根據眼壓情況酌情減葯或停葯。值得注意的是，此類藥物為磺胺類衍生物，對於磺胺過敏者要慎用。乙醯唑胺可以導致電解質紊亂，長期服用可能出現感覺麻木、聽力異常、食慾減退、噁心等癥狀，治療期間可以合併使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等藥物。局部用藥β受體阻滯劑是使用最為廣泛、歷史最悠久的局部抗青光眼藥物。β受體在眼部主要分布在睫狀體上皮、基質和睫狀體血管里。睫狀體通過血液超濾和睫狀體上皮主動分泌產生房水。當β受體被阻斷時，此類分泌功能下降，因此房水分泌減少，眼壓下降。一般局部使用β受體阻滯劑滴眼液，可在30～60分鐘時出現眼壓下降，最大效應出現在滴葯後3～4小時。主要有馬來酸噻嗎洛爾、卡替洛爾(美開朗)、左布諾洛爾(貝他根)、倍他洛爾(貝特舒)等種類。此類藥物可以通過吸收進入體循環，產生一定的全身不良反應。因此對於合併全身疾病的患者，使用此類藥物更需注意。其可以誘發支氣管痙攣，因此有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者要慎用此葯。有嚴重心臟病的患者，需要檢測心衰的體征，檢測心率。因為β受體阻滯劑可能會掩蓋低血糖的癥狀和體征，故對於自發性低血糖和不穩定糖尿病的患者要慎用。另外，β受體阻滯劑還可以掩蓋甲狀腺功能亢進的體征，加重變異型心絞痛，導致嚴重的外周和中央循環紊亂，降低血壓，因此對於此類患者也需要慎重使用。值得一提的是，倍他洛爾是選擇性β受體阻滯劑，其對於全身的不良反應影響最小，因此對於合併有上述心肺疾病的患者使用，相對安全性較好。此類藥物局部使用還有一個特點，即「漂移」現象。連續使用後，藥物隨著使用時間的增加，藥物降壓的效果也會下降。如噻嗎心安，其使用1年後，降壓效果明顯減弱甚至消失。此時可以更換其他類藥物替代，一段時間後重新使用β受體阻滯劑，可以重新獲得良好的降壓效果。擬膽鹼藥物臨床使用的主要種類是毛果芸香鹼。其不良反應主要為引起調節痙攣、頭痛、眼眶痛等，本藥物還有縮瞳作用，因此對於晶體中央混濁、後囊下混濁的患者，會引起明顯的視力下降、長期使用後可以導致虹膜後粘連、角膜帶狀變性等，對於球形晶體患者，本葯不僅不會降低眼壓，反而可以因為形成瞳孔阻滯而加重。此類藥物被認為有可能會減少房水經葡萄膜鞏膜通路的外流，因此本類藥物不建議和前列素類藥物合用。碳酸酐酶抑製劑藥物作用機制已於前文敘述，局部用藥有布林佐胺滴眼液(派立明滴眼液)，可以抑制房水生成。眼局部使用可以產生燒灼感、刺痛及流淚等不適。α受體激動劑臨床上的主要藥物為可樂定和酒石酸溴莫尼定(阿法根)。溴莫尼定可以激活睫狀體內的α2受體，抑制cAMP合成，減少房水生成。該藥物同時也能增加葡萄膜鞏膜外流途徑，具有雙重降壓作用。其常見的局部不良反應有充血、流淚、口乾等，全身不良反應有心動過速、心律失常和高血壓等。前列腺素類藥物(PGs)此類藥物為一類較新的抗青光眼藥物，目前使用的藥物有0.005%拉坦前列素滴眼液(適利達)、0.004%曲伏前列素滴眼液(蘇為坦)、0.03%貝美前列素滴眼液(盧美根)等種類。

此類藥物於1996年通過美國食品藥物管理局(FDA)批准進入臨床，是目前歐美國家處方量最大的抗青光眼藥物。在我國，因經濟因素，該葯很多時候被作為二線藥物使用。隨著我國經濟水平的發展和患者醫療支付能力的提高，前列腺素類藥物在我國的處方量也在逐漸增加，成為青光眼臨床治療的常用藥物。

其常見的不良反應有結膜充血、睫毛生長、虹膜色素加深等。有在使用前列腺素類藥物時產生黃斑水腫的報道，故對於無晶狀體眼、後囊破裂或其他有黃斑水腫風險較高的患者，要謹慎使用此類藥物。

Trabodenoson Inotek公司正在研製的新型抗青光眼藥。目前已完成的Ⅱ期臨床試驗已經證實，該葯使用28天可以使眼內壓下降約7 mm Hg，而且此藥物的眼部耐受性較好，眼部充血的癥狀較輕，是青光眼尤其是開角型青光眼治療的極具前景的藥物。該葯由於和目前已有的一線降壓藥物的治療機制不同，因此其和其他抗青光眼藥物的聯合，也可能產生很好的降眼壓效果。局部用藥的聯合製劑拉坦噻嗎滴眼液該藥物是拉坦前列素和馬來酸噻嗎洛爾的聯合製劑。每1 ml的拉坦噻嗎滴眼液中，含有50μg的拉坦前列素和6.8 mg的噻嗎洛爾。適用於傳統的β受體阻滯劑治療效果不佳的患者。其使用的注意事項和前述相同，需要注意β受體阻滯劑對呼吸系統和心血管系統的不良反應。Ganfort該葯是貝美前列素和噻嗎洛爾的聯合製劑，其葯降壓原理和效果與拉坦噻嗎滴眼液類似，並於2004年被美國食品和藥物管理局(FDA)批准。Combigan該葯為酒石酸溴莫尼定和噻嗎洛爾滴眼液的混合製劑，是一款α受體激動劑和β受體阻滯劑聯合的固定制劑，能有效地減少房水生成。使用此藥物要注意患者的呼吸系統、心血管系統的併發症。Simbrinza該葯已經得到美國FDA的批准，有望不久後在國內市場見到其身影。該葯是1.0%的布林佐胺和0.2%的酒石酸溴莫尼定的混合滴眼液，使用方法是3次/日。在已完成的大規模臨床試驗中，此葯可以使青光眼患者的眼內壓下降21%～35%。該葯最大的優點是不含有β受體阻滯劑的成分，可以和β受體阻滯劑類藥物聯用，進一步加強降壓效果。其主要的不良反應主要表現為眼部刺激，味覺障礙、口乾等不適。個體化用藥原則在給患者進行藥物選擇的同時，要注意到患者個體化的差異，需要注意以 下幾個方面。全面了解患者的個體情況了解患者的生活條件、工作性質、經濟情況，結合藥物的不同屬性，給患者選擇最佳藥物治療。了解藥物的不良反應了解常用藥物的不良反應(見表1)，盡量發揮藥物的最大療效。當患者出現不良反應時，要及時更換藥物。

制定個體化的眼壓控制水平每個患者個體的視神經對眼壓的耐受力不同，可根據視神經損害的情況、視野進展速率及患者所具有的危險因素確定靶眼壓的水平。治療過程中，根據視乳頭及視野的變化不斷調整靶眼壓的水平。盡量選擇一種藥物治療，增加患者的依從性單一藥物治療無效或效果不好，可優先選擇聯合製劑，也可以選擇藥物聯用。青光眼藥物的作用機制基本可以歸結為兩大方面，即減少房水生成和增加房水排出。使用≥2種藥物聯合時，注意要盡量選擇不同機制的藥物降壓。降壓機制不同的藥物，聯合使用的效果要比降壓機制相同者強。另外，擬膽鹼類藥物和前列腺素類藥物在降壓機制上可能存在相互抑制的現象，盡量不要同時使用。專家總結青光眼藥物治療的最終目的是通過藥物治療使患者獲得一個較為安全的眼壓水平，並且在這個眼壓下，視功能不易發生進一步的視神經和視野的損害。正確合理使用抗青光眼藥物，可以有效降低眼壓，保護視神經。我們在為患者選擇抗青光眼藥物的時候，要掌握每種抗青光眼藥物的作用機制、了解患者的個體水平，根據患者的個體情況，選擇最為合適的藥物，給患者帶來長久的光明。作者北京大學第一醫院眼科 吳元版權信息：本文為《中國社區醫師》雜誌（微信號：zgsqys）原創文章，未經授權禁止轉載。轉載請勿更改原文內容及格式！
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