劉小玉：更年期相關性疾病與中醫優勢

[作者簡介] 劉小玉，1985年畢業於廣州中醫藥大學，曾師承全國著名婦科中醫專家羅元愷教授和廣東省名老中醫李麗芸教授，獲中醫婦科學碩士學位。曾任廣東省中醫院婦科主治醫師，廣東省中醫婦科專業委員會常委。曾設計和完成了國家中醫藥管理局課題，該課題獲得了廣東省科技二等獎。曾在中西醫結合雜誌和Infertility Today等雜誌發表多篇文章。1996年移居美國，在德州達拉斯開設以治療不孕症為主的中醫婦科治療中心，被expertise.com評選為2016年度達拉斯最佳針灸診所之一。現任世界中醫藥學會聯合會名醫傳承工作委員會首屆理事會副會長，全美中醫藥學會婦科專業委員會副主委。

前言

更年期是女性健康防護的重要時期。本文通過分析中、西醫對更年期女性的生理病理變化，首次提出更年期相關性疾病這一概念，以強調對中年女性高危人群進行健康管理的重要性，從而將更年期相關性疾病的防治目標提前。通過中西醫治療比較，探討中醫防治更年期相關性疾病的優勢。

女性因生理差異，許多疾病都與女性獨特的衰老過程相關。隨著年齡的增長，卵巢功能衰退和絕經，部分婦女會出現血管舒縮性癥狀、老年痴呆、骨質疏鬆、心血管疾病和內臟下垂和萎縮等疾病。如何及早預防和控制這些疾病的發生髮展是更年期管理的重要任務。

1更年期與圍絕經期綜合征

更年期一詞源自希臘文，是「階梯」的意思。所以更年期通常是指婦女從生育期經圍絕經期和絕經到絕經後的時間，長達20多年。以往所指的更年期綜合徵實際上是指婦女絕經前後所出現的症候群。所以用更年期來表達過於一般，是不太準確的詞，現在多用圍絕經期綜合征（Perimenopausal syndrome）來代替[1]。

圍絕經期是在絕經前幾年開始，到最後一次月經之後的12個月，以月經周期不規律為特徵。這個時期2~8年不等。圍絕經期綜合征是指一組症候群：月經失調、潮熱盜汗、失眠、皮膚異常感、血壓不穩定、情緒波動，甚至抑鬱、狂躁等等，是由於生理變化、社會家庭環境影響和自身心理承受能力綜合因素所致。

圍絕經期的生理變化主要與卵巢的功能衰退有關。隨著年齡的增長，女性卵巢卵泡的儲備逐漸減少，促性腺激素因抑制素B減少而升高，卵泡募集提前而出現月經提前；卵巢對促卵泡生成素反應下降，卵泡不能按正常速度成熟和排卵，導致月經先期、月經延後、月經稀發、閉經和不規則陰道出血，生育能力下降而懷孕困難，最後絕經。所以月經失調是圍絕經期的特徵。

2關於更年期相關性疾病的提出

心腦血管疾病（冠心病和中風）是美國婦女死亡的首要原因。美國著名的Framingham心臟病研究表明[2-4]，絕經前女性心血管疾病患病率低於男性3倍。但隨著女性年齡的增長這種優勢逐漸消失，絕經後婦女60歲的時候，冠心病的風險增加2~3倍，在75~79歲年齡組，男女的患病率相當。如果更年期提前發生於35歲之前，心肌梗死的危險增加2~3倍。如果在35歲之前切除雙側卵巢，心肌梗死的危險增加7倍。由此看出，不少中老年女性疾病，如中風、冠心病等與卵巢機能下降、雌激素水平降低有關，要達到降低其發病率的目的，必須將治療目標從大病晚期治療為主，轉變為早期干預，未病先防。

美國斯坦福大學醫學院James Fries教授提出「發病率壓縮」（compression of morbidity )，就是通過對疾病的早期干預，改變疾病的傾斜度，遏制疾病發展速度，推遲臨床疾病的發生，把年老體弱和喪失能力的時間壓縮到生命結束之前的較短的範圍[5-6]。

要達到發病率壓縮的目的，就要求我們從圍絕經期甚至更早開始加強預防保健。每一位婦女都要經過更年期，大約2/3的婦女或多或少的受更年期的影響，在臨床上，我們不能僅僅認為改善更年期的癥狀就達到治療目的了，也不能因為沒有更年期癥狀，就認為可以安然渡過更年期。我們應該緊緊抓住更年期這個提高老年生命質量的絕佳機會，在圍絕經期做好預防工作，對中老年重大疾病進行預防干預，壓縮患病率。因此，在這裡提出「更年期相關性疾病」這一概念，目的是強調對中年女性高危人群進行健康管理的重要性。

更年期相關性疾病是指從生育年齡至絕經後數年所出現的與卵巢功能下降和衰竭相關的疾病。更年期相關疾病不僅跟生殖內分泌系統有關，而且牽涉到神經、泌尿、心血管、骨、皮膚等系統的功能失調。更年期相關性疾病包括圍絕經期綜合征、月經失調、不孕症、心血管疾病、骨質疏鬆、器官萎縮下垂等。性激素水平不穩定和下降是更年期相關性疾病發生髮展的主要原因，其主要表現有以下幾個方面。

大腦是一個雌激素反應的活躍場所[7]。雌激素在大腦的活動是通過ERα受體和ERβ受體介導的。研究發現大腦有多種重要健康功能與雌激素有聯繫，如體溫調節、認知、情緒。雌激素下降會導致潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀，記憶力下降、認知障礙甚至老年痴呆的發生，情緒的變化甚至引發抑鬱症的產生。骨質疏鬆、心血管疾病、內臟下垂和萎縮的前期癥狀如腰痛、高血壓、腹壓時尿漏、性交痛、皮膚異常感覺等都屬於圍絕經期綜合征的範圍。

絕經前1~3年，雌激素開始下降，正常情況下處於平衡狀態的成骨細胞與破骨細胞因破骨細胞失去抑制而失去平衡，破骨細胞形成增加，骨質丟失加快。在絕經後4~8年，腰椎里的骨髓骨丟失達20%~30％，皮質骨丟失5％~10％[8]。

膠原纖維是非常重要的支持盆腔和尿道（盆底）系統的骨骼和皮膚組織的成分。雌激素的下降引起膠原纖維減少，可以引起下列癥狀：膀胱直接膨出，子宮脫垂，括約肌鬆弛引起尿失禁，膀胱刺激征和皮膚皺褶。雌激素下降引起乳房、子宮、陰道萎縮。陰道上皮萎縮引起陰道黏膜變薄、蒼白和乾燥，且極易產生老年性陰道炎。

心血管疾病

由於雌激素作用，正常生育年齡婦女的高密度脂蛋白比男性高10個單位。但絕經後這個優勢消失，到60歲時，血液中引起動脈粥樣硬化的脂質濃度明顯高於男性，而使冠心病的風險率增加2倍[9-10]。除了雌激素下降這個生理因素之外，引起男性和女性動脈粥樣硬化的病因和發病機制相同，包括高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖。

3中醫治療更年期相關性疾病的優勢

古代醫籍對更年期沒有單獨記載，但不乏對這個時期的描述。最為經典的是《素問·上古天真論》：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」從字面上去理解，古人已經觀察到「腎氣」能促進生長發育，有一種名為「天癸」的物質可以促進性成熟，天癸的產生與腎氣的盛衰密切相關。從現代角度來看，腎應包含了下丘腦-垂體-卵巢（HPO軸）、腎上腺、甲狀腺、以及相關的器官、組織和細胞。而腎氣是這些組織器官的功能的表現，腎藏精，以氣為用，腎氣盛衰直接關係到人的生長發育，生殖能力乃至衰老的全過程。

「七七」是腎氣、天癸、沖脈、任脈從盛過渡到虛的過程[11]。腎精不足，卵巢儲備下降而不排卵，雌激素水平下降而天癸竭，HPO軸因衰老而受體減少，反饋負反饋調節變弱，循環障礙和子宮容受性下降，所以故「形壞而無子也」。

《素問·奇病論》指出：「腎藏精，精充骨而生髓，髓聚會而為腦」，可見古人已經注意到「腎」與大腦的聯繫，大腦存在雌激素受體與古人的推論不謀而合[7]。腎主水，平衡身體水液代謝；腎主發，促進頭髮生長；腎負責納氣，協調呼吸運動；腎開竅於耳而影響聽力；腎還控制二陰的開合。腎的這些功能與腎氣的盛衰密切相關。而這些功能可能都與生殖內分泌軸的激素水平以及相關組織的受體有關。而這些激素水平的高低和受體的多寡，反映了「腎氣」的盛衰。這也許是產生更年期相關疾病的生理基礎。

腎不僅藏生殖之精，也藏五臟六腑之精微物質。更年期五臟六腑之精氣由強轉弱，激素水平漸次下降，受體數量減少與激素的結合能力下降，致五臟六腑功能失調，就會出現水火不濟、心腎不交的心悸怔忡失眠；膽虛肝鬱化火引起憂慮、抑鬱和狂躁；精虛髓空的記憶力下降；肝腎陰虛的潮熱盜汗、眩暈耳鳴和月經稀發；脾腎陽虛，沖任不固致崩漏；腎不主骨會導致腰痠骨軟、骨質疏鬆；肺腎不能互相協調水的出入和敷布，致皮膚乾燥、瘙癢、尿頻急、遺尿等等，所有這些功能改變都可能與激素水平波動和下降，以及激素與之相對應受體的結合力下降有關，這也許是產生更年期相關性疾病的病理基礎。

我們提倡中西互補，所以要知彼知己，才能更好地為患者服務。要知道中醫治療的優勢，首先要了解西醫治療的長處和盲區。更年期相關性疾病的發生與雌激素的下降密切相關。激素療法靶向性強、方便、依從性好，是目前西醫治療潮熱首選療法。雌激素也是除美國外的其他國家治療骨質疏鬆的首選藥物。雌激素局部治療可使陰道黏膜從底層細胞佔優勢轉化為上皮細胞增加，酸鹼度降低，陰道血循環增加，從而使乾燥得到改善，炎症得到控制。同樣道理，對鄰近器官尿道炎也有改善作用。雌激素陰道給葯也有改善尿失禁的作用。

但是，並非所有女性都適合激素治療。研究表明[12-13]，在更年期開始的時候應用雌激素可以延緩老年痴呆症的發生和發展，但是對老年婦女或者已經發生老年痴呆的婦女益處不多。更年期後期抑鬱症雖然與雌激素下降有關，但更年期本身不是引起憂鬱症的原因，而與社會、家庭、自身心理素質有關，補充雌激素治療僅適合輕度情緒變化的患者，但不適用於抑鬱症患者[14]。激素治療有導致血栓形成的可能，激素治療不適合長期吸煙、有血栓歷史和心血管疾病的患者。長期使用激素治療，有導致乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的風險。

有多種中藥含有植物雌激素（PE）。由於PE作用非常弱，而且臨床上多用復方，不是單體，所以副作用少。有研究表明，PE不會增加子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌的風險。一方面，可能是因其雙向調節作用使體內雌激素水平達到平衡狀態[15]；另一方面，含PE的中藥與其他葯配伍，降低其致癌風險。所以含PE的中藥是很好的補充雌激素的替代品。

在臨床上我們經常遇到一些用雌激素治療圍絕經期綜合徵效果不好的患者，如潮熱失眠、記憶力下降、腰痛、尿失禁、陰道乾澀和高血壓等，但給予中藥補腎填精治療以後效果明顯。有的患者不願意再用激素治療，堅持中醫治療療效也非常顯著。對血瘀傾向的患者加上活血化瘀中藥，既可以預防血栓形成，又有增效作用，中醫治療往往事半功倍。究其原因可能是中醫中藥通過改善細胞營養和調節雌激素受體，使得細胞對激素的反應性增強，使植物的雌激素成分發揮更大的作用。

2.中藥可促排卵、育卵助孕

中醫中藥既有促排卵又有育卵助孕作用。腎虛是月經失調之根本[16]，補腎中藥可以補充激素、促排卵、調周期，進行多靶點調節。中藥藥理研究表明有些補腎葯有雌激素樣和雄激素樣作用[15,17-18]，使卵巢LH/HCG受體數目增加，卵巢LH/HCG受體特異結合力明顯提高[18]，所以能提高卵巢軸的敏感性以恢復排卵，來治療更年期無排卵性月經失調和不孕症。並且可以促進子宮內膜修復，以治療因子宮內膜修復不良導致的月經過多。但補腎療法必須在辨證的基礎上應用，只有陰平陽秘，效果才會顯著。我曾治療多例瀕臨絕經的不孕症患者，FSH增高到40~90 mIU/mL之間，或AMH低於0.16 ng/mL，或/和閉經數月或月經稀發，最後都順利妊娠，生出健康嬰兒。

中藥能夠改善高雄激素、高胰島素抵抗的狀態以達到促排卵的作用，如補腎活血化痰藥物的綜合運用。補腎陽葯淫羊藿、仙茅等有雄激素樣作用，可能是通過競爭雄激素受體而達到降低高雄激素血症的環境，解除了雄激素對卵泡發育的抑制而使卵泡得以發育成熟和排卵，使因排卵障礙引起功能性子宮出血和不孕的患者的狀況得到改善。改變高雄狀態同時也可以改善高雌激素狀態，可以推測這對預防子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌有一定作用，應用於生育年齡婦女可以起到預防糖尿病和心血管疾病的作用。

植物雖然不是單體，作用非常弱，但可能通過配伍的共同作用，放大主葯的作用及其療效。如菟絲子的促排卵和雌激素樣作用，可能是通過藉助養陰葯的抗氧化、清除自由基和改善細胞營養以影響靶細胞及其旁分泌、自分泌、胞分泌來放大其療效，使有微弱雌激素作用的補腎陽葯達到西藥單體的效果。如我在臨床上用補腎法治療數十例潮熱盜汗患者，療效顯著。明·張景岳所說的：「善補陽者，必以陰中求陽」也可借用來解析這種增效作用。部分骨質疏鬆、尿失禁和陰道乾澀也得到控制。

又如活血葯，可以改善全身和局部血循環乃至微循環，使藥物易達病所並得到充分的利用。所以也有增效的作用。我在臨床上治療慢性病的藥量非常輕，是同行的1/2甚至1/4，仍然療效顯著，一部分原因可能與我喜用活血葯有關。

西藥是化學物質，靶向作用明顯，副作用大。如雌激素治療，與激素有關的腫瘤都是禁忌症。心血管疾病和有血栓歷史的患者也是禁用雌激素治療。而中藥是複合物，植物雌激素與哺乳動物的雌激素受體的結合能力很低。所以激素樣作用弱，副作用少。有些葯沒有很明顯的針對性，甚至找不到它的靶向作用或作用點，如當歸，但數十年的臨床經驗告訴我它有促卵泡發育，從而間接影響雌激素的作用，對促排卵和改善更年期綜合征有顯著的效果。推測可能是影響細胞代謝而起作用。

中藥的副作用可以通過配伍來抵消。如人蔘、北黃芪和補陽葯會引起免疫亢進，活血化瘀會引起月經過多等。但我們可以通過配伍來降低彼此的副作用。比如，預防雌激素所致的小腿深部靜脈血栓形成、腦梗死等，應加上活血葯來降低補腎葯有可能產生的副作用。

中醫多靶點治療是中醫整體觀的一部分。中醫治療更年期疾病主要有補虛（五臟六腑）、疏肝、活血、清熱等治則。通過補虛，營養、修復全身（五臟六腑）細胞和促進細胞再生，延緩衰老，糾正病理狀態；通過活血化瘀改善血液的濃、黏、聚狀態以防血栓和改善局部營養；清熱、疏肝以及涼血等可調整免疫亢進以保護卵巢功能和中樞神經系統，如圍絕經期不孕的治療，必須多靶點調節才能有奇效。最近來自於波士頓兒童醫院的Beth Stevens團隊在《Science》期刊發表對阿爾茲海默症的新認識，認為痴呆症初期，大腦中正常突觸會被接收到錯誤信號的免疫細胞「蠶食」，從而神經信息被迫阻斷，認知能力開始衰退。臨床實踐表明，中藥治療可以改善或提高圍絕經期婦女的記憶力，不少研究報道[19]，肯定中藥及其復方有防治老年痴呆症的作用，可能是通過多成分、多靶點、多途徑的綜合療法，改善大腦的內環境以達到保護神經突觸的作用，相信中醫藥通過調節"免疫－神經－內分泌網路系統"可以達到預防更年期相關疾病的目的。

標本兼治也是多靶點治療的具體體現。如潮熱汗出經常與無排卵月經失調同時出現，根據辨證用補腎養陰之方法既可以治療潮熱汗出以治標，又可以促排卵以治本，使懷孕成為可能。而西醫只是單純治標，缺什麼補什麼，如治療功能性子宮出血用孕激素，或雌激素和孕激素序貫療法，或調整月經周期用避孕藥，無論哪一種方法，患者都難以懷孕。

個體化治療是中醫療法的另一個重要特色，具體表現在「同病異治」方面：不同體質對疾病的反應不一樣，表現的癥狀就不一樣。雖然西醫診斷一樣，中醫治療卻不一樣。因為中醫治療是調理體質為主，尤其是慢性病，是通過調整患者的內部環境，重建平衡來達到治病目的。如更年期綜合征的潮熱盜汗的治療，有陰虛體質和陽虛體質的不同，治療的時候只有有的放矢，才能彰顯療效。

同一疾病不同發展階段，生理病理改變不一樣，患者的表現也有輕重緩急的區別。如更年期精神神經癥狀，如果僅是輕度的情緒變化，單純的肝氣鬱結，疏肝理氣足以，但嚴重的情緒變化構成抑鬱症和狂躁時，既有肝鬱膽虛又有肝鬱化火，膽虛、肝鬱、肝火三者同時存在，治療就要三者兼顧。只要辨證用藥正確，常常效如桴鼓。選葯如完成一幅殘缺的拼圖，只要選對插片，對接正確，才能完美完成圖畫。所以治療時要葯以對證、對人，療效才會卓著。這是個體化治療的優勢，體現中醫同病異治的理念。

同時，中醫也講究「異病同治」。異病同治的理由是不同的病有相同的病理變化。異病同治是中醫治療的精髓，為特定人群的防治建立了理論依據。古人通過大量的臨床實踐，透過現象看本質，雖然當時條件限制，不能明確病理變化，但建立一個與現代醫學完全不同的框架和系統來研究治療患者，經過千百年重複實踐，總結出行之有效的治法並日趨成熟。認識到相同癥狀的背後有一樣的本質，無論什麼病，證候相同，治療也就可以一致。這在更年期相關疾病里表現得淋漓盡致。如更年期綜合征、月經失調、不孕症、骨質疏鬆甚至尿失禁、老年性陰道炎，只要辨證一致，理法方葯也是完全可以一致。

將針刺和中藥結合應用治療更年期相關疾病，常常起到事半功倍的效果。針刺可以明顯改善潮熱癥狀[20]，另有研究表明，針灸治療圍絕經期綜合征可能是通過調整神經-內分泌-免疫網路、調節自由機代謝、脂代謝、骨代謝等起作用[21-22]。

4結語

我們提出「更年期相關性疾病」這一概念，目的是為了讓全社會高度重視婦女中老年性疾病的預防，在更年前期就開始實施干預，解決圍絕經期所出現的問題，一旦出現癥狀立即糾正，並著手預防其發展，而不是等到疾病出現才開始治療。要根據中老年女性陰陽變化規律、體質狀況和家族史，鼓勵她們在更年前期及早進行生活習慣，如飲食、運動和精神心理的調節，推遲老年性疾病的發生，將疾病發生率降至最低，壓縮到死亡之前較短的時間內出現，從而提高老年女性的生活質量。

參考文獻 略

（編輯：羅英姣）

作者：劉小玉

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