劉興會教授 | 足月自然分娩的管理（SOGC 2016年指南）

翻譯：蘇明連，劉興會，陳錳單位：四川大學華西第二醫院加拿大婦產科醫師學會（SOGC）的二十五條推薦：表1.證據闡釋和推薦等級的要點（依據加拿大預防衛生保健專責小組的分級）證據評價質量*證據等級I：證據來源於至少一個高質量的隨機對照試驗A．推薦採取該臨床預防措施的可靠證據B．推薦採取該臨床預防措施的較可靠證據II-1：證據來源於設計良好的非隨機對照試驗C．現有的證據是矛盾的或者不允許推薦支持或者反對採取該臨床預防措施。但是，其他的因素或許會影響決策D．推薦反對採取該臨床預防措施的較可靠證據II-2：證據來源於設計良好的隊列（前瞻性或者回顧性）或者病例對照研究，偏向選擇多中心或者多研究組的。E．推薦反對採取該臨床預防措施的可靠證據II-3：證據來源於不同時間或者地域的干預或者不干預的比較。非對照試驗的戲劇性的結果也被納入（例如1940年代盤尼西林療效）。L．證據不充分，不足以進行推薦。但是，其他的因素或許會影響決策III：基於臨床試驗，描述性研究或者專家委員會的報告的專家意見*本指南中報道的證據質量來自於加拿大預防衛生保健專責小組的證據評價標準。本指南中的推薦等級來自於加拿大預防衛生保健專責小組的推薦分級標準。1.月產婦進入分娩室的時機應推遲至產程活躍之後（即宮口≥4cm後）。（II-2A）2.關於產程進展的記錄和溝通交流是產程管理中的重要部分。分娩單元應該確立關於產程記錄的區域性政策，包括產程圖的使用及其在產程管理中的作用。（III-A）3.應當告知孕婦分娩過程中直立體位的優點，鼓勵並幫助她們採取最舒適的體位。（I-B）4.如果需要全身麻醉的風險很低，只要產婦希望並且能夠耐受，她們應該可以合理選擇進食進飲。（I-A）5.推薦對已經進入分娩活躍期的產婦進行持續的分娩支持。每一個分娩單元都應該使產婦有機會接受1對1的分娩支持。（I-A）6.不管是在第一產程還是第二產程過程中，一旦確定產程異常，在其他措施的基礎上，都應該考慮進行人工破膜和使用縮宮素催產。（I-B）7.產婦及醫務人員都應當了解產程早期的處理策略以及如何獲得分娩支持的相關信息。（III-A）8.醫務人員應該支持產婦在分娩過程中合理的分娩鎮痛選擇，包括藥物陣痛和非藥物陣痛。（III-A）9.每位產婦在正式臨產之前都應該獲得基於研究證據的分娩陣痛相關信息，並向其提供充分的機會來討論各種陣痛選擇的利弊。（III-A）10.由於哌替啶（杜冷丁）可產生長效活性代謝物以及對新生兒行為產生副作用，產程中應當避免使用該藥物進行止痛。（II-2B）11.產程中採用硬膜外藥物陣痛時，低劑量相比高劑量能夠改善產婦的活動度。（I-A）12.在整個產程中，應當鼓勵接受硬膜外鎮痛的產婦在採取舒適體位的情況下維持身體的活動及伸展。(I-B)13.一旦實施了硬膜外鎮痛，鎮痛藥物的輸注應該持續直至第三產程結束。（I-A）14.產婦屏氣用力可以促進第二產程進展，往往在宮口開全、先露已銜接且產婦感覺不自主用力的時候開始。（III-A）15.如果胎兒和孕婦情況良好，產婦沒有感覺想要屏氣用力的時候，應該推遲屏氣用力開始的時間，尤其是在先露還在S 2以上和/或胎位為非枕前位的情況下。（I-A）16.根據孕婦的產次以及是否採用硬膜外麻醉，推遲屏氣用力的時間應該遵循文中（表4）描述的時間限制，除非存在特殊情況。（II-2B）17.應該根據孕婦自己的偏好選擇屏氣用力的方式，包括自然的或者經指導的Valsalva法。在指導下屏氣用力可能有助於胎頭娩出。（II-2B）18.在正常經陰道分娩中，避免常規進行會陰切開術。（I-A）19.胎兒娩出後，應常規預防性使用縮宮素。（I-A）20.對於不需要進行新生兒復甦的足月兒和早產兒，不論分娩方式如何，推薦延遲60秒斷臍。（I-B）21.在第一產程活躍期或宮口擴張4cm之前，不診斷產程異常。（II-2D）22.使用縮宮素靜滴催產時，應該在避免造成宮縮過頻或子宮過度刺激的情況下，每10分鐘產生4-5次宮縮（200 Montevideo units）。為達到預期效應，一般至少需要4-6小時的良好宮縮。（I-A）推薦每個產科單元有明確縮宮素催產方案，包括縮宮素的起始劑量、增加劑量和最大劑量。每個產科單元都應當始終採用一個標準的縮宮素催產方法。（III-A）23.如果母兒情況良好，在產婦屏氣用力不足2小時之前，不建議行陰道助產。（III-D）24.當第二產程超過推薦時限（見文中表4），應考慮採取措施加速分娩。如果胎頭持續下降、母兒情況良好並且即將完成陰道分娩，即便超過這些時限也是可以的。（II-2B）25.高劑量縮宮素催產方案較低劑量可以縮短產程。但為了降低宮縮過頻或子宮過度刺激發生風險的同時獲得每10分鐘3-5次宮縮或至少200 Montevideo units，推薦採用能夠促使產程進展所需縮宮素的最低劑量。（I-A）指南中涉及的圖和表產程的定義第一產程規律宮縮伴隨宮口擴張和/或宮頸管消失。第一產程包括潛伏期和活躍期。潛伏期出現能夠進行性的使宮頸管消退和宮口擴展的宮縮開始，直至活躍期開始。初產婦宮口擴張至4cm，經產婦宮口擴張至4-5cm時潛伏期完成。宮頸管長度一般＜1cm。活躍期在初產婦宮口≥4cm或經產婦宮口4-5cm以後，宮縮使得宮頸管進一步消退和宮口進一步擴張。第二產程宮口全開至胎兒娩出。被動下降期宮口全開但尚未屏氣用力的時期。主動用力期宮口全開後開始屏氣用力的時期。第三產程胎兒娩出即刻至胎盤娩出的時間。第四產程胎盤娩出至產後1小時。產程異常無論何種原因引起的產程進展延遲或者停滯。第一產程活躍期宮口擴張速度＜0.5cm/h超過4小時，或者宮口停止擴張超過2小時。第二產程用力期宮口全開後，持續屏氣用力超過1小時，先露無下降。梗阻性分娩即便在強烈宮縮（胎頭變形或者使用IUPC測量）的作用下，超過2小時宮口無擴張或先露無下降。圖1.Friedman』s和Zhang』s產程曲線比較

表2.不同BMI（kg/m2）校正後的產程時限入院時不同BMI產程時限（小時）的中位數（和95%可信區間）宮口擴張4cm至10cm＜2525-29.930-34.935-39.9≥40Pvalue for trend初產婦5.4（18.2）5.7（18.8）6.0（19.9）6.7（22.2）7.7（25.6）＜0.0001經產婦4.6（17.5）4.5（17.4）4.7（17.9）5.0（19.0）5.4（20.6）＜0.0001表3.局麻周圍神經阻滯和浸潤的最大劑量藥物利多卡因利多卡因聯合腎上腺素丁哌卡因丁哌卡因聯合腎上腺素劑量4-5mg/kg7mg/kg2.5mg/kg3mg/kg單次最大劑量300mg500mg175mg225mg注意：%換算程mg/ml的公式；%x10（即：1%=10mg/ml）。表4.根據產次和硬膜外陣痛推薦的第二產程實踐（宮口全開後且產力良好）初產婦經產婦無硬膜外陣痛硬膜外陣痛無硬膜外陣痛硬膜外陣痛總時長*3小時4小時2小時3小時被動下降期在屏氣用力前可等待2小時，尤其是先露在S 2以上或非枕前位且產婦無用力感時。鼓勵等待以使胎頭被動下降。可等待1小時如果有持續的被動下降，在屏氣用力前最多可等待2小時屏氣用力期有不自主用力感和無被動下降後，或者被動下降期已超過2小時有不自主用力感或者被動下降期已超過2小時評估每小時評估先露下降情況和胎位。屏氣用力超過2小時後，需要再次評估助產的必要性。*產程超過這些時限時需要仔細評估，並考慮採取加快分娩的措施。如果胎頭持續下降、母兒情況良好並且即將完成陰道分娩，即便超過這些時限也是可以的。如果母兒狀況良好，並且胎頭持續下降，等待至上述時限後再屏氣用力是合理的。表5.縮宮素併發症不良反應機制預防措施胎兒危害宮縮過頻正確的劑量子宮破裂宮縮過頻正確的劑量水中毒ADH作用使用含濃縮縮宮素的晶體液以限制水輸注低血壓血管擴張避免靜脈檔次及給葯，包括為了積極管理產程ADH：抗利尿激素表6.不同臨床情況的縮宮素催產方案臨床情況建議的縮宮素方案既往剖宮產史低劑量胎兒生長受限低劑量產次＞4次低劑量經產婦催產，無硬膜外陣痛低劑量經產婦引產低劑量或高劑量經產婦催產，使用硬膜外陣痛低劑量或高劑量初產婦催產，無伴硬膜外陣痛低劑量初產婦引產低劑量或高劑量初產婦，使用硬膜外陣痛考慮使用高劑量聲明：文章系本平台授權發布，未經許可禁止轉載，當然歡迎您分享到朋友圈!
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