800常見惡性腫瘤癌症

800第三十九章常見惡性腫瘤第一節鼻 咽 癌【 病史採集】1．有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。2．有無上頸部無痛性進行性增大的腫塊。3．有無頭痛。頭痛部位多位於顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續性鈍痛。4．有無顱神經受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對神經受累多見。5．詢問與鼻咽癌發病可能的相關因素，如遺傳因素、地理環境與生活習慣、某些化學致癌物質刺激及某些微量元素攝入不平衡（高鎳飲食）等。【 物理檢查】1．頭頸部檢查：應檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟齶有癌腫向外擴展。2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。3．頸部淋巴結檢查：是否有單側或雙側頸淋巴結腫大。4．顱神經檢查：是否有顱神經受累的表現。5．全身檢查：有無遠隔部位轉移的表現。遠處轉移常以骨、肺、肝等部位多見。【 輔助檢查】1．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。2．鼻咽部活組織檢查。3．鼻咽及頸部腫塊針吸細胞學檢查。4．影像診斷學檢查，如鼻咽部CT 或MRI 檢查、鼻咽側位及顱底片等。5．EB 病毒血清免疫學檢查，如VCA - IgA 和EA - IgA 測定。【 診斷要點】1．對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。2．鼻咽部檢查發現鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。3．鼻咽部活組織檢查是確診依據。鼻咽塗片脫落細胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨作為確診的依據。4．鼻咽或頸部腫塊細針穿刺檢查找到癌細胞。5．EB 病毒血清免疫學檢查，對確診有重要的參考價值。6．影像診斷學檢查，有助於確定病變範圍。7．病理學分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。8．臨床分型：（1）根據腫瘤生長形態分為浸潤型、菜花型、結節型和潰瘍型。（2）根據腫瘤生長特點分為上行型、下行型和混合型。【 臨床分期】採用1992 年福州會議推薦的「92 分期」TNM 標準：T1：局限於鼻咽鼻腔內。T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟齶、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區部分侵犯。T3：頸動脈鞘區腫瘤佔據、單一前組或後組顱神經損害、顱底、翼突區、翼齶窩受侵。T4：前後組顱神經同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2 頸椎。第三十九章常見惡性腫瘤801N０：未捫及腫大淋巴結。N1：上頸淋巴結直徑＜4cm、活動。N2：下頸淋巴結或直徑4～7cm。N3：鎖骨上區淋巴結或直徑＞7cm，或固定及皮膚浸潤。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。分期：Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0Ⅳa 期：T4N0～3，T0～4N3M0Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1【 鑒別診斷】鼻咽癌須與下列疾病鑒別：1．良性疾病：腺樣體增殖，鼻咽結核，纖維血管瘤，頸淋巴結炎。2．惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉移瘤。3．臨床上不能鑒別時，須依靠病理最終明確診斷。【 治療原則】1．鼻咽癌以放療為主：（1）常規放療：照射範圍應常規包括鼻咽、顱底和頸部三個區域，顱底和頸部(－)的也必須預防照射至50Gy 左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7 周， 頸部根治量為60～70Gy/6～7 周，預防量為40～50Gy/4～5 周。（2）連續分次和分段照射：一般採用連續照射法，常規分割劑量為10Gy/5 次/1 周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴重合併症或照射野大、放療反應重等，可採取分段照射。（3）鼻咽癌腔內近距離治療適用於：1）鼻咽表淺腫瘤如T1 或T2 期病變；2）外照射後的殘存病灶；3）放療後鼻咽局部複發的病灶。2．化療：（1）適應證：1）晚期患者；2）經大劑量放療後病灶未能完全控制者；3）放療後輔助化療，防止或消滅遠處轉移病灶。（2）常用方法：1）全身化療：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU）PF（DDP＋5 - FU）TaP （TAX＋DDP）2）顳淺動脈插管化療：適用於早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結轉移者，晚期上行型病例，或放療後鼻咽局部殘存或複發病例。常選用PYM、CDDP、5 - FU 等藥物。3．手術治療：適用於：（1）對放射線不敏感的病例，如原發在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者；802 第三十九章常見惡性腫瘤（2）放療後的殘存病灶或複發病灶；（3）放療後殘存的頸部轉移病灶。【 療效及出院標準】療效按WHO 制定的實體瘤療效判斷標準判定。凡達到臨床治癒或好轉，病情相對穩定者可出院。（ 李先明）第二節原發性支氣管肺癌【 病史採集】1．注意詢問與肺癌發生有關的病史，如長期吸煙、職業環境、家族史等。2．癥狀：包括肺內癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發熱、消瘦、關節脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。【 物理檢查】1．全身系統檢查。2．專科檢查：（1）視診：有無Horner 氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。（2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結腫大，有無肝臟腫大、皮下結節，骨骼有無壓痛及叩痛。（3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。【 診 斷 】1．胸部X 線檢查：包括胸透、胸部正側位及體層片。2．胸部CT 檢查：包括CT 平掃、增強、CT 引導下進行經皮肺穿刺活檢等。3．胸部MRI 檢查。4．痰細胞學檢查：無咳嗽咳痰者，可採用霧化引痰法。5．胸水細胞學檢查。6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和範圍、活檢或刷檢進行組織學或細胞學檢查。7．活體組織檢查：可明確組織學診斷，包括轉移淋巴結的活檢、B 超或CT 引導下的經皮肺穿刺針吸活檢、經纖支鏡的活檢、皮下轉移結節的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術中冰凍切片活檢等。8．B 超檢查：有助於遠隔轉移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結及鎖上淋巴結等），B超引導下經皮肺穿刺活檢等。9．有骨痛的病人應做骨ECT 檢查。【 分 型 】1．以腫瘤發生部位分型：（1）中央型：發生於主支氣管和葉支氣管，或發源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。（2）周圍型：發生於段和段以下支氣管的癌。2．組織學分型：臨床一般可將肺癌簡略地分為五類：（1）鱗狀細胞癌；（2）小細胞肺癌；（3）大細胞肺癌；（4）腺癌；（5）細支氣管肺泡癌。第三十九章常見惡性腫瘤803【 臨床分期】1．肺癌的TNM 分期可以較準確地估計病情，對選擇治療有很大幫助。1997 年UICC 公布的分期方法如下：（1）T：原發腫瘤（2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢查未發現癌腫。（3）T0：無原發性癌的徵象。（4）Tis：原位癌。（5）T1：癌腫最大直徑在3cm 或以內，周圍為肺組織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。（6）T2：癌腫最大直徑在3cm 以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm 以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區擴展伴有關聯的肺不張或阻塞性肺炎其範圍不超過全肺。（7）T3：癌腫任何大小並伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm 但未侵犯隆突；或與癌腫關聯的肺不張或阻塞性肺炎其範圍達全肺。（8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發腫瘤的肺葉內，發現其它孤立癌結節灶。註：（1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時不論侵犯範圍多大，甚至侵及主支氣管的遠端也均為T1。（2）與腫瘤有關的胸腔積液在多數情況下是由腫瘤引起，但也有小數病人反覆多次細胞學檢查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為T1、T2 或T3。1） N：局部淋巴結轉移2） Nx：無法估價區域性淋巴結的轉移情況。3） N0：未發現有區域性淋巴結轉移，外科手術應摘除6 枚或6 枚以上的肺門組織和縱隔各組淋巴結，經病理組織學檢查無淋巴結轉移。1） N1：有支氣管周圍和／或同側肺門淋巴結轉移包括原發癌腫的直接侵犯。2） N2：有同側縱隔淋巴結轉移及／或隆突下淋巴結受侵。3） N3：對側縱隔、對側肺門，同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移。4） M：遠處轉移5） Mx：無法估價是否有遠處轉移。6） M0：未發現遠處轉移。7） M1：有遠處轉移，可註明轉移器官名稱；或原發腫瘤的肺葉以外、任何一個肺葉內發現孤立的癌結節灶。2．評價TNM 分期的最低要求：（1）T：臨床檢查、X 線及內窺鏡檢查。（2）N：臨床檢查、Ｘ線及內窺鏡檢查。（3）M：臨床檢查及Ｘ線檢查。如未達到以上檢查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx 標記。804 第三十九章常見惡性腫瘤肺癌的臨床分期隱性癌Tx N0 M00 期Tis N0 M0Ⅰa 期T1 N0 M0Ⅰb期T2 N0 M0IIa 期T1 N1 M0Ⅱb期T2 N1 M0T3 N0 M0Ⅲa期T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0Ⅲb期任何T N3 M0T4 N0，N1，N2 M0Ⅳ 任何T 任何N M1小細胞肺癌因ＴＮＭ分類很難適用，多數病例確診時已達Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多採用美國退伍軍人醫院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限於一側胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過上述範圍的病人。這種分期方法簡單、實用、己被廣泛採用。為了準確地分期以制定合適的治療方案，應進行必要的檢查。除一般查體、常規化驗、正側位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜後（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查。【 鑒別診斷】肺癌應與下列疾病鑒別：1．結核球；2．錯構瘤；3．肺炎性假瘤；4．肺包囊蟲病；5．肺膿腫、肺黴菌病等。【 治療原則】手術治療是當今肺癌治療的首選方法，具體方法應根據組織學類型、生物學的特性、臨床分期制訂。1．非小細胞肺癌（NSCLC）（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術治療，手術以根治為目的。術後除Ⅰa 期外進行輔助化療，有殘留者術後放療。拒絕手術或有手術禁忌證者，予根治性放療。（2）Ⅲa 期：對經過常規Ｘ線檢查、CT 等檢查證實有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭作規範性根治術。徹底切除有困難時，應儘可能切除腫瘤，並標記銀夾，殘留病灶術後放療、化療。無手術指征的病人，應作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術前放療。（3）Ⅲb 期：以放療、化療為主。（4）Ⅳ期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對症治療。2．小細胞肺癌（SCLC）總的治療原則是強調全身化療，輔以手術和／或放療。（1）局限期：1）凡病變為周圍型、分期為T1~2N0~1M0 患者可先化療二周期，再行根治性手術，然後再採用聯合化療方案治療4~6 周期。2）化療和放療交替使用，手術作為處理放、化療後殘留病灶的手段。第三十九章常見惡性腫瘤805（2）廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補充放療。（3）沒有必要作預防性腦放射治療。3．常用化療方案：（1）小細胞肺癌：1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；2）EP（VP - 16，DDP）；3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。（2）非小細胞肺癌：1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）；2）MVP（MMC、VDS、DDP）；3）NP（NVB、DDP）；4）TP（Taxol、DDP）。【 療效及出院標準】療效標準按WHO 實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治癒或好轉、病情相對穩定者可出院。（ 陳 偉 ）第三節食管癌和賁門癌【 病史採集】1．有無吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨後不適感，癥狀發生的時間以及與進食的關係。2．出現吞咽梗阻的時間長短、進展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。目前能進食何種食物（飲水、流質、半流、軟食、普食）。3．出現胸骨後疼痛的時間長短、性質，有否伴胸背部疼痛。4．有無上腹部疼痛、黑便、嘔血、進食時嗆咳、聲嘶以及發病後體重減輕情況。5．詢問個人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。有無家族腫瘤史。【 體格檢查】在常規檢查的基礎上，重點檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結有無腫大、氣管情況、有無胸水、上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。如有聲嘶應作咽喉部及聲帶檢查。【 輔助檢查】1．鋇餐檢查：一般採用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結果。對於頸段病灶及早期病人採用平卧及頭低腳高位，可減低鋇流速度，提高陽性診斷率；採用氣鋇雙重對比造影，更有助對病灶觀察，尤其對賁門癌。2．纖維內鏡檢查：了解病灶發生部位、長度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。3．細胞學檢查（拉網檢查）：對具有臨床癥狀而反覆行鋇餐透視及纖維鏡檢查，未能發現病灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網細胞學檢查，能提高檢出率，及時發現早期病人。4．CT 檢查；了解食管與周圍臟器關係，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管擴張，淋巴結及遠處臟器轉移情況；賁門癌CT 掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結及肝轉移情況。5．B 超檢查：食管腔內Ｂ超掃描，對於食管癌的部位、大小、與周圍關係、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴結是否腫大能顯示清楚，有助於食管癌的早期診斷。6．其它檢查： 胸部Ｘ線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內24 小時PH 測定806 第三十九章常見惡性腫瘤及壓力測定。疑有遠處器官轉移者應作相應的檢查。【 診 斷 】1．對具有癥狀的可疑病人，均應行鋇餐Ｘ線檢查，具有陽性結果者應進一步作拉網細胞學檢查或纖維胃鏡檢查，以爭取取得病理學診斷。為不延誤治療時機，對經鋇餐檢查陰性的可疑病人，也應及時行纖維胃鏡檢查，並對鏡下可疑部位多點咬檢。2．經鋇餐檢查、拉網細胞學及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續者，應密切觀察，並每1～3 個月重複檢查一次。3．經檢查取得陽性結果者，根據病情選擇CT、食管腔內Ｂ超、磁共振等檢查，對進一步分期和制定治療方案有一定幫助。4．對鎖骨上淋巴結腫大者應爭取病理活檢以確定有無遠處轉移。【 分 期 】1．食管癌UICC 國際TNM 標準（1987）T：以侵及深度為標準Tx ：對原發腫瘤不能作出估計。Tis：原位癌。T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。T2 ：腫瘤侵及肌層。T3 ：腫瘤侵及食管外膜。T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織。N 表示區域淋巴結轉移。Nx ：區域淋巴結不能測定。N0 ：無區域淋巴結轉移。N1 ：有區域淋巴結轉移。食管癌的區域淋巴結定義：頸段食管癌：頸部淋巴結，包括鎖骨上淋巴結。胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結，不包括腹主動脈旁淋巴結。M：表示轉移至其它器官或區域外淋巴結M0 ：無遠處轉移。M1 ：有遠處轉移。2．臨床分期：分期T N M0 期Tis N0 MⅠ 期 T1 N0 M0Ⅱa 期T2 N0 M0T3 N0 M0Ⅱb 期T1 N1 M0T2 N1 M0Ⅲ 期 T3 N1 M0T4 任何N M0Ⅳ 期 任何T 任何N M1【 鑒別診斷】第三十九章常見惡性腫瘤807食管癌和賁門癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狹窄、食管異物、賁門失弛緩症等。鑒別有困難者，應依靠病理學診斷。【 治療原則】1．外科治療：病變屬0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身情況許可時，應積極行外科治療。外科手術的進路、途徑、吻合部位、重建方法應取決於病變情況、病人身體條件、以及醫生的擅長、經驗和習慣等，不作硬性規定，但應遵循下列原則。（1）在可能情況下，力求達到腫瘤切除的根治性、淋巴結清除的根治性，切除長度距離病變邊緣5cm 以上。（2）病變廣泛轉移或有明顯外侵不可能行根治性切除時，仍應爭取姑息性切除以達改善生活質量和延長生命的目的，術後再進行放射或藥物治療。術中應對腫瘤殘留灶放置金屬標記，以便術後放療定位。（3）腫瘤已明顯外侵不能切除時，應根據病人及術中情況，考慮行減症手術或中止手術。2．放射治療：（1）食管癌根治性放射治療：適應證：1）病人一般情況在中等以上；2）病變長度不超過8cm 為宜；3）沒有穿孔或瘺道形成，沒有穿孔前兆或胸背劇痛；4）可以進食半流或普食；5）無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結轉移；6）無遠處轉移；7）無嚴重的合併症（包括嚴重心、肺、肝、腎等症病）；8）初次治療（僅指放射治療）；9）爭取有細胞學或病理學診斷依據（特別是表淺癌）。（2）食管癌姑息性放射治療：適應證：1）病人一般情況差（體力狀況3~4 級）；2）病變長度超過8cm；3）有鎖骨上淋巴結轉移及／或頸淋巴結轉移，及／或聲帶麻痹等；4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質或半流；5）無劇烈胸痛，Ｘ片顯示無穿孔；6）減症治療：已有遠處轉移，為了緩解進食困難、氣管受壓產生呼吸困難以及骨轉移疼痛等。禁忌證：1）惡液質；2）已穿孔及／或食管氣管瘺及／或明顯先兆穿孔徵象；3）管腔完全梗阻（滴水不進）；4）已有遠處轉移。（3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌，放射敏感性差，一般僅作姑息治療。3．外科與放射綜合治療採用術前和／或術後放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細胞、減少轉移、複發，從而提高遠期療效。（1）術前放療能使原發腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術切除率和遠期生存率。808 第三十九章常見惡性腫瘤適應證：病人無外科和放射治療禁忌證，估計病變有外侵的Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要。（2）術後放療適用於術中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標記）或明顯外侵，以及有較多淋巴結轉移者，也適應於術後複發／轉移病人。4．化學治療（1）適應證：化學治療作為食管癌和賁門癌的一種治療方法，主要是用於不宜手術或放療的各期病人；晚期及廣泛轉移的病人以及手術後或放療後鞏固治療及術後或放療後複發轉移的病人。（2）推薦常用化療方案：1）食管癌：PBV（DDP、BLM、VDS）方案；PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案；PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案；PN（DDP、NVB）方案；PF（DDP、5 - FU）方案。TPB（TAX、DDP、BLM）方案。2）賁門癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。【 療效及出院標準】療效標準按WHO 實體瘤療效標準判定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無法清除，病情相對穩定者可在門診繼續治療。（ 劉積良）第四節原發性肝癌【 病史採集】原發性肝癌早期多無典型的臨床癥狀，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始出現典型表現。在我國，肝癌患者大多數伴有HBV 陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應重視早期發現。1．了解肝炎、肝硬化的病史，有無反覆出現肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。2．普查時有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學的異常。3．近期有無上腹脹、疼痛（肝區）、上腹腫塊、食慾減退、乏力、體重下降、消瘦、發熱、腹瀉、黃疸等表現。【 物理檢查】腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質地，有無壓痛，肝區有無叩擊痛。脾臟是否腫大，有無腹水，肝區有無血管雜音。有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結節、鎖骨上淋巴結腫大等。【 輔助檢查】1．實驗室檢查：（1） 甲胎蛋白測定（AFP）：AFP 對肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次於病理診斷，其陽性率達60~70％，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標。（2） r 谷氨醯轉肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此項檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對AFP 陰性肝癌病人的陽性檢出率達72.7％。（3） 岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU 的活性明顯高於肝硬化和轉移性肝癌,對肝癌陽性率較高,在AFP 陰性的肝癌和小肝癌陽性率達70.8％。（4） 異常凝血酶原（DCP）：在AFP 陰性肝癌，其陽性率為61.9％，可作為AFP 陰性或低第三十九章常見惡性腫瘤809AFP 肝癌的輔助診斷。（5） 5"核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5"-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表現,但轉移性肝癌的陽性率甚至更高。（6） 鐵蛋白（Fer）：約90％的肝癌病例含量增高，但在轉移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。（7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在轉移性肝癌、結腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。（8） 礆性磷酸酶（ALP）：約20％肝癌病例此酶活性增高。但在轉移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。對肝癌診斷僅作參考。（9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統檢查僅提示肝癌的肝病基礎。2．影像學檢查：（1） B 超檢查：B 超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內有無佔位病灶，其為實質性或液性佔位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關係及有無播散等。（2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數目、大小及其與重要血管的關係，尤其增強掃描有助鑒別肝血管瘤。（3） 磁共振顯像（MRI）：對肝癌的定位和定性有一定的價值。對軟組織的分辨力優於CT，在良惡性肝內佔位，尤其與血管瘤的鑒別可能優於CT。（4） 肝血管造影：此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屬侵入性技術。檢查的指征為：1） 臨床疑為肝癌或AFP 陽性而其它顯像陰性者；2） 各種顯像方法結果不一致或難以確定佔位病變性質者；3） 疑有衛星病灶需作CTA 者；4） 腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。（5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態和功能，對肝臟佔位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價值，為臨床上常用的檢查方法之一。3．腹腔鏡和肝穿：腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位於肝臟深部、膈頂的腫瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。AFP陰性的肝內佔位病變,各種手段均難定性，其部位又在可窺見範圍內者，仍不失為一種可供選用的診斷方法。肝穿刺，在非手術治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在Ｂ超引導下細針穿刺。對診斷不清，尤其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價值。對疑有肝癌病人，已不作常規使用，因仍有針道種植和導致肝癌結節出血的可能。【 診 斷 】1．AFP 大於或等於500ng/L 持續1 月以上,或大於或等於200ng/L 持續2 月以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。2．肝癌的臨床表現，如肝區疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結腫大等體征。3．超聲顯像，CT，MRI,核素掃描，肝動脈造影和酶學檢查的異常。4．病理診斷：分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合性肝癌。【 分 期 】1．原發性肝癌TNM 分期（UICC - 1987）T1：單個結節小於或等於2cm，無血管侵犯。810 第三十九章常見惡性腫瘤T2：單個結節，小於或等於2cm，侵犯血管；或多個局限一葉，小於或等於2cm，未侵犯血管；或單個，大於2cm 未侵犯血管。T3：單個,大於2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉，小於或等於2cm,侵犯血管；或多個，一葉內，大於2cm，伴或不伴血管侵犯。T4：多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。N0：無局部淋巴結轉移。N1：有局部淋巴結轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。分期：分期T N MⅠ期T1 N0 M0Ⅱ期T2 N0 M0Ⅲ期T3 N0 M0T1~3 N1 M0Ⅳ期T4 N0~1 M12．臨床分期（1977 年）（1）Ⅰ期：無明確肝癌癥狀和體征。（2）Ⅱ期：超過Ⅰ期標準而無Ⅲ期證據。（3）Ⅲ期：有明確惡病質，黃疸、腹水或遠處轉移之一。【 鑒別診斷】原發性肝癌與下列疾病鑒別：繼發性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。【 治療原則】肝癌治療的主要目標是根治，其次是延長生存期和減少痛苦。為達此目標，早期治療，綜合治療，積極治療是三個原則。手術治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對於Ⅰ期肝癌或單發腫瘤直徑小於或等於5cm者，應首選手術切除的早期治療，術後可配合化療、免疫治療及中藥治療；對於腫瘤直徑大於5cm的大肝癌應採用多手段綜合治療，儘可能爭取手術切除治療，無法行一期手術治療的大肝癌，可經肝動脈插管化療或肝動脈栓塞等方法，使腫瘤縮小後再行Ⅱ期手術治療；對於多發性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動脈結紮術及肝動脈插管化療，並配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。1．手術治療：我國肝癌患者約85％合併肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。病變在右葉的肝癌依據生長部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術，右後葉切除術或右半肝切除術。對於肝門區的腫瘤可行肝腫瘤剜出術。2．非切除性姑息治療：（1）肝動脈插管灌注藥物化療（HAI）。（2）肝動脈結紮（HAL）或栓塞治療（HAE）。（3）液氮冷凍治療。（4）高功率激光氣化與微波治療。第三十九章常見惡性腫瘤811（5）無水酒精瘤內注射治療。3．放射治療：原發性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者能達到姑息、對症治療的效果。4．全身化療：單葯或聯合化療療效差，不能延長生存率，不宜採用全身化療，化療僅用於區域性化療。5．免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多使用有干擾素（IFN）、白介素Ⅱ、LAK 細胞，腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）。6．中藥治療：肝癌的中藥治療可調節機體免疫狀態，有利於綜合治療。【 療效及出院標準】療效標準有三種：1．按WHO 實體瘤療效標準判定。2．以甲胎蛋白（AFP）的含量變化作為衡量療效的標準。3．以治療後生存期為衡量療效標準。以上三種標準各有優劣，可根據需評診項目選用一種或聯合應用。【 出院標準】達到治癒、好轉及病情相對穩定者可以出院。（ 劉積良）第五節胃 癌【 病史採集】遇有下列情況之一者，均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查。1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特別是中年以上的患者。2．原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。3．原有長期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。4．中年人既往無胃病史，短期出現胃部癥狀者。5．已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應有計劃地隨診，伴有癌前病變者應定期複查。6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現消化道癥狀者。【 物理檢查】早期胃癌體檢無陽性所見，遇有以下陽性體征時應做進一步檢查及鑒別診斷。1．上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。2．鎖骨上窩淋巴結腫大。3．肛診觸及腫塊。【 診 斷 】1．Ｘ線氣鋇雙重對比造影。2．胃鏡檢查及直視活檢：對疑癌而活檢未證實者，應作如下進一步檢查：放大內鏡、染色活體內鏡檢查、熒光檢測診斷。如不具備以上方法，應密切隨訪，內鏡複查間隔不超過一個月。3．B 型超聲檢查：判定胃癌轉移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結、卵巢轉移。4．超聲內鏡：需了解胃癌浸潤深度時，選用超聲內鏡。5．CT 檢查：B 型超聲檢查有佔位病變、需進一步檢測與驗證時選用。6．針刺活檢：淺表腫大淋巴結定性檢查。腹腔內佔位病變需定性時，可在超聲引導下作針刺細胞學檢查。7．淺表腫塊或淋巴結活檢：需確定是否為轉移癌灶時採用。812 第三十九章常見惡性腫瘤8．生化免疫檢查：CEA、LDH、AFP、AKP 等僅作參考指標，不能僅限此確診。9．開腹探查：確定胃內有佔位性病變，經以上檢查均未能確診時採用。【 分 期 】（1989 年第四屆全國胃癌學術會議確定）：T： 腫瘤浸潤深度Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。T1：腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下。T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下。T3：腫瘤穿透漿膜層。T4：腫瘤侵及鄰近結構或腔內擴展至食管、十二指腸。N： 淋巴結轉移狀況N0：無淋巴結轉移。N1：距腫瘤邊緣3cm 以內的淋巴結轉移。N2：距腫瘤邊緣3cm 以外的胃周淋巴結轉移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結轉移。M： 遠處轉移狀況M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移、包括第12.13.14.16 組淋巴結轉移。臨床分期：0 期Tis N0 M0Ⅰa 期T1 N0 M0Ⅰb 期T1 N1 M0T2 N0 M0Ⅱ 期 T1 N2 M0T2 N1 M0T3 N0 M0Ⅲa 期T2 N2 M0T3 N1 M0T4 N0 M0Ⅲb 期T3 N2 M0T4 N1 M0Ⅳ期T4 N2 M0T1~4 N0~2 M1【 鑒別診斷】1．臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。2．晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結腸和胰腺腫瘤相鑒別。3．晚期胃癌伴有腹水，還應和門脈高壓與結核性腹膜炎相鑒別。【 治療原則】胃癌根治性切除術是目前唯一有可能將胃癌治癒的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應力爭早日施行根治性切除術。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應根據情況爭取作姑息切除，以利開展綜合治療。由於進展期胃癌術後仍有較高的複發率及轉移率，因此術後必須積極地輔以綜合治療。對不能手術的晚期病人，應以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。治療原則一般為：第三十九章常見惡性腫瘤8130 期、Ⅰ期：根治性手術；Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手術，術後輔助化療，也可作術前、術中化療與術前、術後放療；Ⅳ期：化學治療，必要時作姑息性手術或放療。1．外科治療：（1）根治性胃大部切除術（R1.R2.R3）適應於凡具有以下三個條件又無手術禁忌的胃近側部或遠側部癌：1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者；2）無腹膜廣泛轉移者；3）無遠隔淋巴結轉移及肝臟血行轉移者。（2）根治性全胃切除術（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除術的適應證外，尚應考慮以下條件：1）全胃癌及胃體部浸潤型癌；2）各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足4cm 者；3）胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結節（淋巴管癌栓），但尚在根治範圍以內者；4）賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據大體類型，要求在3~6cm；5）胃幽門竇癌應切除十二指腸3~4cm。（3）姑息性胃部分切除術或全胃切除術，凡胃癌已有：1）腹膜廣泛轉移；2）N2 以遠的淋巴結轉移；3）雖有血行臟器轉移但不嚴重；4）胃原發病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條件不能作切除者。（4）胃空腸吻合術、胃或空腸食管吻合術對伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌，由於腫瘤浸潤或病人全身情況因素而不能切除時可考慮減症手術。（5）早期胃癌手術的術式選擇：1）粘膜內癌作R1 式；2）粘膜下癌作R2 式；3）小於2cm 的息肉狀粘膜內癌作R0 式。2．化學治療：（1）術前化療：對估計不能根治切除的進展期胃癌，手術前給葯，一般採取短期單一大劑量用藥，如5 - Fu＋CF。（2）術中化療：術中不能根治切除或估計切除不徹底時，可採用一次大劑量用藥，於局部動脈或靜脈注入5 - Fu 或MMC。（3）根治術後輔助化療：早期胃癌根治術後原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理類型惡性程度高，病變面積大於5cm，有淋巴結轉移，青年患者，可採用聯合化療。（4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術、非根治術或術後複發的晚期患者均應採用以聯合化療為主的綜合治療。推薦常用化療方案：FAM 案（MMC、ADM、5 - Fu）EAP 方案（VP - 16、ADM、DDP）MLF 方案（MMC、CF、5 - Fu）3．放射治療：放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術前放療、術後放療和姑息放療等三種。814 第三十九章常見惡性腫瘤（1）術前放療：可以減少手術操作而引起的癌腫擴散和轉移，對提高切除率有一定價值。凡腫瘤直徑為0~10cm，位於胃竇小彎側或胃體部，組織學類型為未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進行術前放療。（2）術後放療：胃癌姑息切除後有局限性病灶或轉移淋巴結殘存，可在作標記後採用術後放療。（3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。【 療效及出院標準】1．臨床治癒：胃癌經治療後，原發腫瘤及轉移病灶均消失，且連續隨訪五年，用現有的臨床檢查手段（X 線、胃鏡、B 超等）未能發現腫瘤有任何局部複發或遠處轉移現象。2．近期治癒：胃癌患者經手術根治切除、或用其它治療手段治療後，檢查原發病灶已消失，也未能用現有的臨床檢查手段發現有轉移病灶者。3．好轉或有效：胃癌經姑息性切除或用化療等其它治療方法治療後，不但臨床癥狀有改善，而且原發病灶或轉移病變有好轉且持續2 個月以上者。藥物治療的具體判定指標可參照化療藥物療效評定標準，但應注意將胃鏡檢查結果也作為客觀指標之一。4．無效：惡化、死亡等的判斷標準均與其它腫瘤相同。5．凡達到治癒或好轉，病情相對穩定者可以出院。（ 劉積良）第六節大 腸 癌【 病史採集】大腸癌因發病部位和病期的不同，臨床表現也各異。因此詢問病史主要有下列內容：1．大便習慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細等。2．便血，如便血顏色、便血量、便血時間，有無粘液等。3．腹部腫塊，發現腹部腫塊時間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質地、活動度等。4．不全腸梗阻或腸梗阻，如腹脹、隱痛不適或陣發性腹痛、腸鳴、排便困難、排氣停止等。5．有無貧血、消瘦、發熱、乏力等。【 物理檢查】1．視診：病人有無貧血、消瘦、脫水、惡病質等。2．觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結是否腫大，注意其硬度、數量、活動度。3．腹部檢查：腹部有無隆起、凹陷，有無腸型，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊，注意腫塊部位、形狀、大小(cm)，腫塊質地及表面狀況、活動度。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。4．直腸指檢：直腸有無腫塊，腫塊與肛門緣距離，腫塊大小、質地、活動度，腸腔狹窄程度和出血等。【 輔助檢查】1．大便潛血試驗：作為大腸癌普查初篩方法和結腸疾病的常規檢查。2．結腸X 線檢查：結腸氣鋇雙重對比造影是發現結腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無破損、腸壁僵硬、腸管狹窄等。3．纖維結腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，並能取活檢作為病理學診斷，是結腸癌最可靠的診斷方法。其適應於：第三十九章常見惡性腫瘤815（1）原因不明的便血和大便潛血持續陽性，疑有結腸腫瘤者。（2）X 線檢查發現結腸息肉需鑒別良、惡性者。（3）術前需了解結腸癌病變範圍和術後有無複發者。4．超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁範圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉移，尤對發現肝臟佔位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉移病灶有較高的靈敏度。5．病理學檢查：（1）脫落細胞學檢查：採用直腸沖洗、直腸鏡下刷取，肛門直腸病灶處指檢塗片作塗片細胞學檢查。（2）活檢標本的病理取材的檢查。6．CT 檢查：主要適用於了解腫瘤向腸管外浸潤的程度和有無淋巴結轉移或遠處臟器的轉移。亦可為術前分期及術後複查提供依據。7．癌胚抗原（CEA）檢查：對判斷癌腫預後，監察療效和複發方面具有一定幫助。【 診 斷 】早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發展出現臨床表現：1．持續性腹部不適、隱痛、大便不規則、腹瀉便秘交替出現，排便次數增多、粘液便、里急後重、便血、貧血消瘦。腸梗阻時可見陣發性腹痛、噁心、嘔吐、排便困難、排氣停止等。2．部分病人腹部觸及包塊。3．臨床特殊檢查：（1）肛診；（2）內窺鏡檢查，可使部分早期大腸癌病人獲得診斷；（3）病理學活檢；（4）雙重氣鋇對比造影；（5）B 超、CT 檢查可見異常；（6）癌胚抗原檢查可能陽性。【 分 期 】1．大腸癌的TNM 國際分期（UICC1988）T： 原發腫瘤侵及深度Tis： 原位癌。T0： 臨床未發現腫瘤。T1： 腫瘤局限於粘膜或粘膜下層。T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下。T3： 腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。T3a：無瘺管形成。T3b：已有瘺管形成。T4： 直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。Tx： 原發癌灶不能確定。N： 表示區域淋巴結轉移N0： 無淋巴結受侵的徵象。N1： 受侵的結腸或直腸周圍淋巴結少於或等於3 個。N2： 受侵的結腸或直腸淋巴結多於3 個。N3： 結腸直腸系膜切緣附近淋巴結受侵。N4： 區域淋巴結受侵。Nx： 淋巴結受侵情況不明。816 第三十九章常見惡性腫瘤M： 表示遠處轉移M0： 無遠處轉移徵象。M1： 有遠處轉移存在。Mx： 未能確定有無遠處轉移。2．大腸癌的臨床分期：分 期 T N M0 期Tis N0 M0Ⅰ期T1 N0 M0T2 N0 M0Ⅱ期T3 N0 M0T4 N0 M0Ⅲ期任何T N1~3 M0Ⅳ期任何T 任何N M13．臨床病理分期Dukes 分期：Dukes"A 期：（1）病變限於粘膜內或累及粘膜下層。（2）病變侵及淺肌層。（3）病變侵入深肌層。Dukes"B 期：病變穿出深肌層，侵及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織。Dukes"C 期：病變已發生淋巴結轉移。Dukes"D 期：病變伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而無法全部切除者。【 鑒別診斷】大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結核，膽道疾病，原發性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。【 治療原則】大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術切除治療。對於Ⅰ期大腸癌病人經根治性手術治療後，可不用放療或化療，但應注意術後定期複查；對於Ⅱ、Ⅲ期大腸癌應採用根治性手術治療為主的綜合治療，可根據具體情況，採用手術前放療或化療－根治性手術－術後化療或放療等治療；對於Ⅳ期大腸癌應採用姑息性手術治療，並配合放療、化療及中藥治療；對於失去姑息性手術機會的Ⅳ期大腸癌病人應以藥物治療為主。總之，對大腸癌的治療應強調首次根治性治療的重要性及多種手段的綜合治療。1．外科治療：大腸癌的手術治療適應於大腸各個不同部位的癌瘤，進行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區域淋巴結。但對有嚴重心肺肝腎疾患不能耐受手術者，全身情況不良未能矯正者，有廣泛轉移者等不宜手術。可根據腫瘤的不同部位選擇相應手術方法（1）右半結腸切除術，橫結腸切除術，左半結腸切除術，乙狀結腸切除術，全結腸切除術，姑息性手術。（2）會陰直腸聯合切除術及腹部造瘺，經腹直腸切除術，直腸擴大根治術，姑息性手術。2．放射治療：第三十九章常見惡性腫瘤817大腸癌的放射治療多用於術前、術後及晚期不能手術的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合併症不能接受手術治療的病人。（1）術前放療：對於結腸癌局部的巨大腫瘤與周圍組織浸潤粘連固定無梗阻、感染、壞死者，行術前放療縮小腫瘤體積，減輕癌性粘連，降低癌細胞活性，關閉脈管，增加手術切除率和成功率，減少複發和術中醫源性插散。（2）術後放療：對於腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤粘連，或淋巴結清掃不徹底，或吻合口有殘留癌細胞者，術後應行放療，以減少局部複發率和轉移率。（3）姑息性放療：晚期大腸癌無法切除，或已有肝、腹膜後或其它部位轉移或術後複發的病人。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。3．化學治療：大腸癌對化療敏感性較差，很多藥物治療大腸癌效果偏低或無效。（1）術後輔助性化療：適合於Dukes"B、C 期術後病人。指征為：1）侵犯漿膜；2）直腸周圍脂肪累及；3）累及血管或淋巴管；4）區域淋巴結轉移；5）疑術後組織有癌殘留。6）晚期病人姑息性化療：對晚期大腸癌無法手術切除，或術後複發轉移的病人，姑息性化療可起到減輕癥狀的作用。（2）局部區域化療：對於大腸癌肝轉移，不適合手術的病人，可行肝動脈灌注化療藥物的方法。（3）化療常用方案：5 -FU＋CF5 - FU＋DDP氟鐵龍4．生物療法：（1）左旋咪唑與化療合用；（2）干擾素與化療合用。【 療效及出院標準】療效標準按WHO 實體瘤療效標準判定。達到治癒及好轉病情相對隱定者可以出院。（ 劉積良）第七節乳 腺 癌【 病史採集】1．詢問與乳癌發生的有關病史，如月經情況、婚育史、哺乳史、既往有無乳腺疾患、有無過多的Ｘ線胸透或胸片檢查史、有無婦科疾病、有無乳癌家族史。2．何時發現乳腺腫物，有無疼痛、疼痛與月經期有無關係、生長速度如何。3．乳頭有無溢液或糜爛。4．腋下有無腫塊，何時發現。5．有無胸痛、咳嗽、骨痛等。【 物理檢查】1．視診：首先檢查兩側乳腺外形、大小及位置是否對稱，皮膚有無桔皮樣改變、水腫、破潰及衛星結節，乳頭表皮有無糜爛及脫屑。818 第三十九章常見惡性腫瘤2．腫塊觸診：觸診必須輕柔，用手指平觸，如發現腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個數、表面狀況、硬度與活動度。3．乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或固定，有無溢液。4．腋窩及鎖骨上淋巴結檢查。【 診 斷 】1．乳腺X 線攝影：有干板照相和鉬靶Ｘ線照相兩種方法。2．B 超檢查。3．近紅外線乳房掃描。4．CT：乳癌CT 表現與鉬靶X 線片相似，並可清晰顯示腋淋巴結與內乳淋巴結。5．疑有肺、肝或骨轉移者應作相應的檢查。6．病理學診斷：（1）脫落細胞學檢查：早期管內癌有乳頭溢液者，可將液體作塗片細胞學檢查，乳頭糜爛疑Paget 病者可作刮片或印片檢查。（2）針吸細胞學檢查：可部分代替冰凍切片檢查，陽性可確診，陰性不能除外，應進一步作活組織檢查，操作時應注意避免造成腫瘤的播散。（3）活組織檢查：包括切除及切取活檢。除非腫瘤很大，一般均以切除活檢為好。最好能同時作冰凍切片檢查，如果惡性的則作根治性手術。標本應常規作受體測定。如無冰凍切片檢查條件，病理證實後，應在不遲於2 周內作手術治療。【 分 期 】1．乳腺癌的TNM 國際分期（UICC，1989）：T：原發腫瘤Tx：對原發腫瘤不能作出估價。To：未發現原發腫瘤。Tis：原位癌、導管內癌、小葉原位癌、或無腫塊的乳頭派傑病。（註：Paget 病有腫塊者，則按腫塊大小來分期）T1：腫瘤的最大徑小於或等於2cm。T1a：腫瘤的最大徑小於或等於0.5cm。T1b：腫瘤的最大徑大於0.5cm，小於或等於1.0cm（0.6～1.0cm）。T4c：腫瘤的最大徑大於1.0cm，小於或等於2.0cm（1.1～2.0cm）。T2：腫瘤的最大徑大於2.0cm，小於或等於5.0cm（2.1～5.0cm）。T3：腫瘤的最大徑＞5.0cm，（5.1cm 以上）。T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。T4a：侵犯胸壁（註：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌)。T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或限於同側乳房皮膚的衛星結節。T4c：上兩者同時存在。T4d：炎性乳腺癌。N ：局部淋巴結Nx：對局部淋巴結不能作出估計。N0：同側腋下未捫及到淋巴結。N1：同側腋下能捫到活動的淋巴結。N2：同側腋下轉移淋巴結，互相融合或與其他組織粘連。N3：同側內乳淋巴結轉移。PN：術後局部淋巴結病理分期第三十九章常見惡性腫瘤819PNx：對局部淋巴結不能作出估計（前已切除或未送病理檢查）。PN0：無局部淋巴結轉移。PN1：同側腋下有活動的淋巴結轉移。PN1a：只有微小轉移灶，最大徑不超過0.2cm。PN1b：轉移淋巴結,最大徑＞2.0cm。PN1bi：有1~3 個轉移淋巴結，最大徑0.2~2.0cm。PN1bii：有4 個以上轉移淋巴結，最大徑0.2~2.0cm。PN1biii：轉移淋巴結侵犯包膜外,最大徑不超過2.0cm。PN1biv：轉移淋巴結,最大徑＞2.0cm。PN2：轉移到同側腋下淋巴結,互相融合或與其他組織粘連。PN3：轉移到同側內乳淋巴結。M：遠處轉移Mx：對遠處轉移不能作出估計。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移,包括同側鎖骨上淋巴結轉移。2．乳腺癌的臨床分期：0 期Tis N0 M0Ⅰ 期 T1 N0 M0Ⅱa 期T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0Ⅱb 期T2 N1 M0T3 N0 M0Ⅲa 期T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0Ⅲb 期T4 任何N M0任何T N3 M0Ⅳ期任何T 任何N M1【 鑒別診斷】乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時，須依靠病理診斷才能明確。【 治療原則】乳腺癌是一種全身性或容易發生血行轉移的疾病，治療強調整體與局部兼顧。對可切除的乳腺癌採取以手術為主的綜合治療方法，對不宜手術的病人則採用化、放療、內分泌治療等綜合治療措施。1．Ⅰ期：可根據情況作改良根治術或較保守的切除術。一般病人術後不一定需要輔助化、放療。高危病人（雌激素受體陰性、脈管受侵、癌細胞DNA 含量高，S 相細胞多及組織學分級級別差）可作術後輔助化療；乳腺腫瘤位於內象限，術後作內乳區照射。2．Ⅱ、ⅢA 期：作根治性手術，2~4 周內作輔助性化療和放射治療。雌激素受體（ＥＲ）陽性或絕經後病人服三苯氧胺5 年。亦可作保留乳房手術，術前化療和術後根治性放療，以及術後化療。3．Ⅳ期：以化療和內分泌治療為主，配合局部放療或姑息性局部切除術。820 第三十九章常見惡性腫瘤4．手術治療：（1）原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術破壞。當設備和技術條件允許時，對早期乳癌可採取保留乳房術式。無論選擇何種術式，都必須嚴格遵循以根治為主，以保留功能為輔的基本原則。（2）手術方式：根治術：浸潤性癌、臨床部份Ⅲ期患者。改良根治術：非浸潤性癌或臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。擴大根治術：浸潤性癌原發灶在乳腺中央或內側者。全乳切除術：1）原位癌及微小癌；2）重要臟器功能障礙，年老體弱或合併其他疾病不能耐受上述三種手術；3）乳癌合併破潰、出血作為綜合治療的一部分；4）Paget 病，腋淋巴結陰性。5．輔助化療（1）適應證：1）絕經前患者，凡腋淋巴結陽性，無論雌激素受體結果如何，均需化療；2）絕經前患者，腋淋巴結陰性，一般不考慮輔助化療，但高危病人可考慮；3）絕經後患者，腋淋巴結陽性，ER（－），需化療；4）絕經後，腋淋巴結陰性，無論ＥＲ水平高低，無需常規化療，但高危病人可考慮。（2）注意事項：儘早開始，一般於術後2 周內，不宜超過4 周，劑量要足夠，化療期限以6個周期為宜。（3）常用化療方案：CMF（CTX、MTX、5 - FU）方案CAF（CTX、ADR、5 - FU）方案（淋巴結轉移＞3 個者）6．放射治療：（1）術後輔助性放療：符合下列條件之一者，應給予輔助性放療：1）病變位於乳房中央區或內象限；2）腋窩中群或上群淋巴結有轉移；3）腋窩淋巴結轉移50％以上或有4 個或4 個以上淋巴結轉移；4）內乳淋巴結有轉移；5）術前原發灶為T3~T4 的高危病人。（2）早期乳癌區段切除術後的根治性放療。（3）針對具體病灶的姑息性放療：包括局部晚期的原發性乳癌、術後胸壁及淋巴引流區的複發病灶和遠隔轉移的局部病灶。7．內分泌治療：（1）適應證：1）術後輔助內分泌治療，停經後ER（+）者首選，停經前ER（+）者，可考慮與化療序貫應用或與放療並用；2）凡不宜手術原發Ⅳ期乳癌或轉移性乳癌，ER（+）者，可單獨用內分泌治療或內分治療與化療、放療並用。（2）方法：1）內分泌取消性治療：包括卵巢切除術多已放棄。2）內分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（tamoxifen TAM），二線藥物為蘭他隆（Loentaron）（未絕經或未卵巢去勢者禁用），三線藥物為甲孕酮（Pororera MPA）或甲地孕酮（megace MA）。（3）注意事項：第三十九章常見惡性腫瘤8211）作為根治術後輔助性內分泌治療，TAM 應連續服用5 年為好。2）內分泌藥物不宜聯合應用，應1、2、3 線藥物序貫應用；3）服藥期間每半年做子宮、卵巢、肝臟等部位超聲檢查。8．轉移性乳腺癌治療：根據病情可採用：（1）聯合化療，一線方案CMF，CAF，二線方案PE（DDP、VP－16），PN（DDP、NVB），三線方案TA（TAX、ADR）；（2）內分泌治療和局部放療等。【 療效及出院標準】療效標準按WHO 實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治癒或好轉，病情相對穩定者可出院。（ 陳 偉 ）第八節惡性淋巴瘤【 病史採集】1．何時發現淋巴結腫大，有無紅腫熱痛，生長速度如何，抗炎或抗癆治療效果如何。2．有無發熱、皮癢、盜汗、消瘦、乏力及有無消化道癥狀等。【 物理檢查】1．全身系統檢查；2．專科檢查：（1）淺表淋巴結：注意部位、大小、質地、與皮膚有無粘連，有無融合或破潰。（2）有無咽淋巴環受侵、肝脾腫大、皮膚損害、骨骼壓痛及叩擊痛；有無上腔靜脈受壓體征及腹部包塊等。【 診 斷 】1．病理學檢查：淋巴結、皮膚、肝脾活檢。並通過單克隆抗體和免疫組化法區別腫瘤來源於T 細胞或B 細胞2．骨髓穿刺及活檢（最好取雙髂嵴）。3．血常規檢查：包括血紅蛋白、白細胞計數與分類（注意有無惡性細胞）、血小板計數、血沉等。4．血液生化檢查：包括血清蛋白電泳等。5．血清免疫球蛋白檢查。6．放射學檢查：胸部正側位Ｘ線片等。7．漿膜腔積液的細胞學檢查。8．細胞免疫功能檢查：巨噬細胞、T 淋巴細胞亞型、NK 細胞和OT 試驗等。9．超聲檢查：腹部、盆腔、淋巴結等。以下檢查必要時進行：10．腹部體層攝影、消化道造影、胸部CT（增強）、腹部CT、MRI 檢查等。11．核醫學檢查如骨ECT 等。12．腰椎穿刺及腦脊液檢查。13．雙下肢淋巴管造影。14．部腹探查：只在有選擇性病例中進行，尤其對NHL 更應慎重。【 分類、分型與分期】822 第三十九章常見惡性腫瘤1．分類:分為何杰金病（Hodgkin disease，HD)和非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類。2．分型：（1）HD 病理組織分型：淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞消減型。（2）NHL 病理組織分型：B 細胞淋巴瘤：1）低度惡性（淋巴漿細胞樣淋巴瘤、濾泡中心淋巴瘤、臨界區淋巴瘤、套細胞淋巴瘤）2）進展性（瀰漫大細胞Ｂ細胞淋巴瘤、原發性縱隔大細胞Ｂ細胞淋巴瘤、Ｂurkit 淋巴瘤、前B 細胞淋巴瘤樣淋巴瘤／白血病。）T 細胞淋巴瘤：1）低度惡性（T - Cll、蕈樣黴菌病／Sezary 綜合征）。2）進展性（周邊T 細胞淋巴瘤，血管免疫母T 細胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、腸Ｔ細胞淋巴瘤、成人T 細胞淋巴瘤／白血病、間變大細胞淋巴瘤、前Ｔ細胞樣淋巴瘤／白血病）。3．分期：Ann Arbor-Cotswolds 分期分 期 侵 犯 范 圍Ⅰ 病變涉及一個淋巴結區（Ⅰ）或一個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環）或一個淋巴結外部位（ⅠE）Ⅱ 病變涉及膈肌一側的二個或更多的淋巴結區（Ⅱ）（如縱隔是一個部位，肺門淋巴結如果雙側受侵是兩個部位）；涉及的解剖部位數目應探明（如Ⅱ2）Ⅲ 病變涉及膈肌兩側的淋巴結區（Ⅲ），Ⅲ1：有或沒有脾門、腹腔或門脈區淋巴結受侵Ⅲ2：有主動脈旁、髂部、腸系膜淋巴結受侵Ⅳ 侵犯淋巴結（S）以外的部位A：無癥狀B：無其他解釋的發熱、盜汗、體重減輕（6 月內下降10％以上）X：巨塊病變＞縱隔的1/3＞ 淋巴結腫塊最大直徑超過10cmCS：臨床分期PS：病理分期E：局限性孤立性的結外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位的病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結（ⅡE 或ⅢE）【 鑒別診斷】應注意與淋巴結核，其它炎性淋巴結炎、巨大淋巴結增生及其它惡性腫瘤的淋巴結轉移相鑒別。【 治療原則】1．HD 的治療原則：一般按臨床分期採用化療和放療。（1）ⅠA 和ⅡA 期首選次全淋巴結照射；（2）ⅠB 和ⅡB 和ⅢA 期首選全淋巴結照射；（3）ⅢB 期和LD 亞型首選化療，以後可酌情進行放射治療；（4）縱隔大腫塊（橫徑＞1/3 胸腔）應先作化療2 周期，腫物縮小後再放療；（5）Ⅳ期以化療為主。常用化療方案：MOPP（NH2、VCR、PCR、PDN），ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC），MOPP/ABV。2．NHL 的治療原則：第三十九章常見惡性腫瘤823（1）以淋巴結受侵為主的ＮＨＬ綜合治療方案。1）低度惡性：Ⅰ、Ⅱ期： 以局部擴大野根治性放療。Ⅲ期Ⅳ期： 以化療為主，COPP4~6 周±干擾素治療，腫塊小於5cm 可不加放療，腫塊大於或等於5cm 或化療後腫塊縮小不明顯或殘存者加局部放療。2）中度惡性：Ⅰ、Ⅱ期： 局部擴大野根治性放療，療後採用2~3 周期CHOP 或BACOP 化療。Ⅲ、Ⅳ期： CHOP 或BACOP4~6 周期，腫塊大於或等於5cm 或化療後腫塊縮小不明顯或殘存者加局部放療。3）高度惡性：各 期均以化療為主， 可採用ProMACE / CytaBOM4~6 周期；腫塊大於或等於5cm，加局部放療；加鞘內MTX 注射，或預防性顱及全脊髓放療。（2）外科治療：原發胃腸道、卵巢、脾、睾丸等病例，可手術切除原發主要病灶，術後進行化療或放療。（3）骨髓移植：高度惡性、病變廣泛、LDH 明顯增高的病例或非耐藥性複發病例，可酌情行自體骨髓移植或外周血幹細胞移植聯合大劑量化療治療。（4）常用化療方案COP（CTX、VCR、PDN）CHOP（CTX、ADM、VP - 16、PDN），ProMACE/CytaBOM（CTX、ADM、VP - 16 、PDN、Ara - c、BLM、VCR、MTX）【 療效及出院標準】療效標準按WHO 實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治癒或緩解，病情相對穩定者可出院。（ 陳 偉 ）第九節宮 頸 癌【 病史採集】1．陰道分泌物：包括量、色、性狀、氣味以及其出現的時間。2．接觸性出血：量及初次出現的時間。3．不規則陰道流血：包括次數、量、有無血塊等。4．疼痛：包括部位、時間、程度、腰酸、肛門下垂感。5．大便異常：大便困難、便血、腹瀉等。6．尿路異常：尿頻、尿急、血尿等。7．全身情況：有無消瘦、貧血、浮腫（全身性，下肢單側或雙側）、發熱等。【 物理檢查】1．全身檢查：晚期病人可能有：（1）消瘦、貧血、感染及惡液質；824 第三十九章常見惡性腫瘤（2）淺表淋巴結尤其腹股溝淋巴結及鎖骨上淋巴結腫大；（3）遠處轉移灶。2．婦科檢查：早期宮頸癌檢查所見無特異性，宮頸癌典型所見可能是：（1）宮頸呈菜花樣、組織脆、極易出血；（2）宮頸變粗大、硬，宮頸口往往光滑；（3）宮頸呈火山口狀；（4）檢查中注意陰道有否癌浸潤，浸潤範圍和部位。子宮大小，宮旁組織有否腫物、增厚、結節及癌浸潤灶，三合診時注意檢查直腸前壁、骶韌帶、主韌帶有否癌浸潤，浸潤範圍。注意淋巴結有否轉移。經過詳細的婦科檢查可初步確定宮頸癌的臨床期別。【 輔助檢查】1．CT 及MRI 檢查：有助於了解癌在盆腔擴散範圍及淋巴結轉移情況。2．其它檢查：包括胸透或X 線片、靜脈尿路造影、淋巴造影、骨掃描、膀胱鏡及直腸鏡檢查。根據具體情況選用，有助於臨床分期及治療方法的選擇。【 診斷要點】1．細胞學檢查：宮頸刮片細胞學檢查是發現宮頸癌的主要方法，其診斷陽性率高達90％。2．陰道鏡檢查：與宮頸刮片相結合，陰道鏡下定位活檢，使早期診斷正確率達98～99％。3．宮頸局部染色：藉助宮頸著色情況發現異常部位，指導活體病檢。（1）碘試驗：常用Schiller 溶液或是Lugol 溶液，後者濃度大，染色快，正常組織著色呈深棕褐，異常部位不著色。（2）鐵蘇木素宮頸染色，染色快，正常組織不著色，癌變組織被染成深黑色。4．子宮頸活體組織病理檢查是確診的可靠依據。（1）宮頸活體組織鉗取法：一般在宮頸鱗柱上皮交界處多點取材。能在上述定位指導下取材最好。（2）宮頸管刮取法：當細胞學檢查異常而陰道鏡或染色未發現可疑病變時，應行掃刮宮頸，必要時分段診刮，刮出物病理檢查。（3）宮頸錐切活檢：往往用於不能除外浸潤癌時。5．臨床分型：根據腫瘤形態分為四型：糜爛型、菜花型、結節浸潤型和潰瘍空洞型。【 臨床分期】採用FIGO 分期法：0 期：原位癌或上皮內癌。Ⅰ期：癌局限於宮頸。Ⅰa 期：子宮頸臨床前癌，即肉眼未見病變，在顯微鏡檢查才能作出診斷。Ⅰa1 期：顯微鏡下見輕微間質浸潤。Ⅰa2 期：顯微鏡下可測量的微小癌。其間質浸潤的深度，從上皮或腺體的基底膜向下不超過5mm，其水平播散範圍不超過7mm。大於上述病變範圍定為Ⅰb 期。Ⅰb 期：病變範圍超過Ⅰa2 期，臨床可見或不可見病變。Ⅱ期：癌已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3。Ⅱa 期：無明顯宮旁浸潤。Ⅱb 期：有明顯宮旁浸潤。Ⅲ期：癌累及陰道下1/3，宮旁浸潤達盆壁或壓迫輸尿管引起腎盂積水者。Ⅲa 期：宮旁浸潤未達盆壁，但累及陰道下1/3。Ⅲb 期：宮旁浸潤已達盆壁，或腎盂積水或腎無功能。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。第三十九章常見惡性腫瘤825Ⅳa 期：腫瘤播散至鄰近器官。Ⅳb 期：腫瘤播散至遠處器官。【 鑒別診斷】宮頸癌應與下列疾病鑒別：宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸結核、宮頸肌瘤及子宮粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤、宮頸阿米巴等，臨床上有時很難鑒別，需借活檢幫助。【 治療原則】1．手術治療：手術治療是治療早期宮頸癌的有效措施之一，其適應證及範圍為：（1）Ⅰa1 期：筋膜外子宮全切除並切除陰道壁約0.5cm～1cm。（2）Ⅰa2 期：次廣泛全子宮切除術，宮旁切緣距宮頸旁2cm 以上，切除陰道壁2cm。（3）Ⅰb 及Ⅱa 期：包括：1）廣泛全子宮切除，切緣沿骨盆側壁切除宮頸旁組織，切除陰道穹隆旁組織＞3cm，切除陰道壁2～3cm；2） 淋巴結切除須包括盆腔內各組淋巴結。年輕患者卵巢無病變者，卵巢可保留。（4）部分年輕、一般情況好的>Ⅱb 期患者，若選用手術治療，須採用超廣泛全子宮切除及超廣泛淋巴結清掃術。2．放療：放療是宮頸癌的一個主要治療措施，尤早期治療效果與手術相仿。照射範圍包括腫瘤原發區及盆腔轉移區二個部分。原發區的治療以腔內照射為主，盆腔轉移區的治療則以體外照射為主。（1） 適應證：1）可適用於各期病人，尤其Ⅱa 及Ⅲ期。2）不能手術的Ⅰ期及Ⅱa 期病人。3）術後有盆腔淋巴結轉移者，補充體外放射。4）術後陰道切緣有癌病人。（2）治療方案：採用高劑量率腔內後裝照射加全盆照射加盆腔四野照射，一般可先作全盆照射，照射完成後開始腔內後裝放療。後者可與盆腔四野照射同期進行（腔內治療當日不作體外照射）。全盆照射：每周5 次，盆腔中心總劑量為20～25Gy/3 周左右。腔內後裝：每周1 次，宮腔及陰道治療可同時或分別進行。每次A 點劑量6Gy，總劑量為42Gy/5周左右。盆腔四野照射：每周4 次，宮旁總劑量20～25Gy/3 周左右。一般體外照射和後裝腔內照射給「A」點劑量的總和為70Gy 左右，「B」點劑量一般為40～50Gy。（3）放療中的個別對待：早期浸潤癌者，單純腔內治療即可；陰道浸潤多、宮旁浸潤嚴重或陰道狹窄者，可增加全盆照射劑量，相應減少腔內治療劑量；宮頸腫瘤體積大，向外突出明顯者，可適當增加宮頸局部劑量；殘端癌者應增加體外照射劑量；盆腔病變已屬晚期、盆外有轉移、術後複發等無根治希望者，可採用姑息性放療，以改善癥狀，延長生存期。3．化療：（1）適應證：1）Ⅲb 期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團塊浸潤或病理分級在Ⅲ級以上者，可用化療配合放療；2）Ⅳ期病人手術時發現髂總動脈分叉以上有淋巴結轉移者，或放療、手術後的複發或轉移及晚期病人。826 第三十九章常見惡性腫瘤（2）常用方案：下述為國際抗癌聯盟推薦：BLM＋MTXADM＋CDDP【 放療及出院標準】療效按WHO 制訂的實體瘤療效判斷標準判定。凡達到臨床治癒或好轉，病情相對穩定者可出院。（ 李先明）第十節腦 腫 瘤【 病史採集】1．有無顱內壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐及視覺障礙，嘔吐呈噴射狀，視覺障礙包括視力、視野和眼底的改變。此外，是否還有頭暈、復視、精神癥狀等。2．有無因腫瘤壓迫或浸潤腦組織所產生的局部神經功能障礙，如病變在中央區則有對側肢體的運動和感覺障礙，若為優勢半球則伴有不同類型的失語，若生長在腦幹早期即出現交叉性癱瘓。小腦腫瘤則出現平衡失調，顳葉腫瘤出現Ⅲ、Ⅳ對顱神經障礙，額葉腫瘤往往伴有精神癥狀如性格改變、注意力不易集中，記憶力減退或情感淡漠等。3．有無內分泌功能異常的表現，如垂體腺瘤病人因為生長激素分泌量過多則可出現巨人症或肢端肥大症，催乳素分泌過多則有閉經、溢乳、不育，ACTH 分泌過多則可出現向心性肥胖和高血壓等。以上病人當病情嚴重時往往出現內分泌功能低下的表現，如性慾減退、全身乏力、閉經、不育等。鞍內型顱咽管瘤早期則直接壓迫垂體組織，產生生長發育遲緩、性功能障礙、尿崩等癥狀。4．是否伴有顱外其它系統癥狀，顱內轉移瘤病人可同時伴有原發病灶相應的癥狀。【 物理檢查】包括一般體格檢查、神經系統檢查及眼底檢查等。【 輔助檢查】1．電檢查：包括腦電圖及腦電地形圖描記，腦誘發電位記錄。2．神經放射學檢查：包括頭顱Ｘ線平片、各種腦血管造影、腦造影、腦室造影等。3．放射性核素腦掃描：對大腦半球表面、血供較豐富的腫瘤如腦膜瘤、惡性膠質瘤等有較高的診斷率。4．頭顱CT 掃描：診斷價值最大，平掃可顯示等密度或低密度的佔位性病變，少突膠質細胞瘤可有病理性小鈣化灶，增強掃描可有增強效應，常出現混雜密變。5．MRI 檢查：較CT 診斷膠質瘤更為準確，顯示更清楚，還可清楚顯示後顱窩、腦幹的腫瘤。小腫瘤的發現率明顯高於CT 掃描。6．腦脊液檢查：大部分中晚期病人有顱內壓增高時，腦脊液可有蛋白含量增加。7．內分泌檢查：生長激素、催乳素、皮質醇、ACTH、甲狀腺激素等對診斷具有重要的價值。【 診斷要點】根據上述臨床表現，眼底檢查發現有視乳頭水腫，即應考慮有顱內腫瘤的可能。可選擇性地作一些輔助檢查來確定或排除顱內腫瘤的診斷。【 鑒別診斷】腦腫瘤須與下列疾病進行鑒別：視神經乳頭炎、腦蛛網膜炎、癲癇、腦積水、內耳性眩暈、腦血管意外、慢性硬腦膜下血腫、腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結核及假腦瘤等。第三十九章常見惡性腫瘤827【 治療原則】1．手術治療：手術切除是腦腫瘤最基本治療方法。原則是在保存神經重要功能的前提下盡量切除腫瘤。較小表淺腫瘤應爭取全部切除，額極、顳極或小腦半球的腫瘤可做腦葉連同腫瘤一併切除。重要功能區腫瘤應行瘤內切除，保護腦的重要功能。但仍有部分病例由於涉及重要結構或位於特殊部位，無法進行手術切除。對於這些病例可採用姑息性手術，如腦脊液分流術、顱減壓術等，以暫時緩解增高的顱內壓，為其他輔助治療創造較好的條件。2．放療：（1）適應證：1）手術未能徹底切除者；2）腫瘤位於極重要的部位，手術切除危及病人生命，如中腦、橋腦、皮質運動區等；3）有明確的臨床證據但無組織學證據（如腦幹腫瘤）；4）手術完全切除後複發，無再次手術指征；5）垂體腫瘤；6）腦轉移瘤。（2）各類腦腫瘤的放療：1）膠質瘤：星形細胞瘤：Ⅰ級：手術未完全切除者可給局部野放療；Ⅱ級以上手術未完全切除者，必須行術後放療，先給予局部擴大野或全顱照射40Gy/4 周，然後縮野追加照射至總量為55～60Gy/5～6 周。少突膠質細胞瘤：如手術後病灶有殘留則行術後放療，劑量為60～65Gy／6～7 周。室管膜瘤：多數病例手術不能完全切除，術後應行放療。對低分化的幕下腫瘤應行全中樞系統照射加局部加量照射；對幕上病例只照射腦室系統，劑量為50～55Gy／6～7 周。髓母細胞瘤：對放射高度敏感，行全中樞系統照射加局部加量照射。一般全腦、全脊髓劑量為30Gy／3～4 周，瘤床局部加量20～25Gy／2～3 周。2）非膠質瘤：腦膜瘤：對分化差或手術不徹底及腦膜肉瘤者術後可做放療，劑量為45～50Gy／5～6 周。顱咽管瘤：行術後放療，劑量為50～65Gy／6～7 周。脊索瘤：行術後放療可抑制腫瘤生長，減輕癥狀，劑量為50Gy／6～7 周。松果體瘤：如為生殖細胞瘤則行全中樞神經系統照射加局部加量照射，全腦、全脊髓劑量為30Gy／3～4 周，原發灶局部總量為50Gy／5～6 周。良性腫瘤則適於手術切除，不宜手術則局部加量照射至55Gy／5～6 周。3）垂體腺瘤：對手術未能全切除的病人可行術後放療；對小的或中等大小的腫瘤，或輕度向鞍上擴展而無明顯視野改變者，或因其它疾病不宜手術者，可行單純放療。劑量為45～50Gy／4.5～5 周。4）腦轉移性腫：一般行全腦照射30～40Gy／2～3 周，對單個病灶可縮野追加10～20Gy／1～2 周。3．化療：適用於各種膠質瘤及生殖細胞瘤。常選用高脂溶性、能透過血腦屏障的化療藥物，如VM26、CCNU、BCNU、ACNU、及PCB 等，BLM、MTX、VCR 和CDDP 等藥物一般均與其他藥物聯用。【 療效及出院標準】療效按WHO 制定的實體瘤療效判斷標準判定。凡達到臨床治癒或好轉，病情相對穩定者可出院。（ 李先明）828 第三十九章常見惡性腫瘤附 錄附 錄 一實體瘤客觀療效評定標準1．腫瘤大小變化：（1）完全緩解（complete response,CR）：所有可見病灶完全消失，至少維持4 周以上。（2）部分緩解（partial response,PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4 周以上，無任何病灶有進展，無任何新病灶出現。（3）好轉（minor response,MR）腫瘤兩徑乘積縮小＞25%，但小於50%，無新病灶出現。（4）穩定（stable disease,SD）腫瘤兩徑乘積縮小或增大均＜25%，無新病灶出現。（5）惡化（progressive disease,PD）：腫瘤兩徑乘積增大＞25%，出現新病灶。客觀有效率（objective response）＝CR＋PR2．腫瘤控制時間：時 間適應病例開始終 止有效維持期（duration of response）CR 或PR 病例判定CR 腫瘤出現或 PR 日期複發日期無病生存期（diaease free survival）CR 病例開始治療腫瘤出現日 期 複發日期腫瘤化療的注意事項1．開始治療前診斷必須明確，惡性淋巴瘤與其他各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷。脫落細胞學的檢查不但能明確診斷，而且也能指導化療藥物的選擇。化療藥物一般不用作診斷性治療，更不能作為安慰劑來使用，以免給病人造成不必要的損失。2．患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應慎重考慮藥物的種類與劑量：（1）年老體弱；（2）以往經過多程化療或（與）放療；（3）肝、腎功能異常；（4）明顯貧血；（5）白細胞或血小板減少；（6）營養不良，血漿蛋白明顯減少；（7）腫瘤的廣泛骨髓轉移；（8）腎上腺皮質功能不全；（9）有發熱、感染或其他併發症；（10）心肌病變等。3．確定使用化療後，應訂出具體治療計劃，選用合適的藥物、配伍、劑量、途徑、方法與療程。不可長期用藥或盲目加大劑量，追求劑量強度。治療中密切觀察藥物的效果與毒性，給予相應的處理。4．療程結束後進行長期隨訪，以觀察緩解期的長短與遠期毒性。第三十九章常見惡性腫瘤829附 錄 二腫瘤化療的停葯指征在治療中如出現下列情況之一，必須停葯觀察，並採取必要的措施：1．嘔吐頻繁，影響進食或電解質平衡；2．腹瀉超過每日5 次或出現血性腹瀉；3．白細胞在3×109/L 以下或血小板在60×109/L 以下；4．心肌損害；5．中毒性肝炎；6．中毒性腎炎；7．化學性肺炎或肺纖維變。（ 陳 偉 ）
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