異常子宮出血

06-19

導語：異常子宮出血（AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定於育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經後出血。世界各國描述AUB的醫學術語和定義存在混淆，為此，國際婦產科聯盟（FIGO）2007年發表了關於「正常和異常子宮出血相關術語」的共識，2011年又發表了「育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統」，統一用詞，用以指導臨床治療及研究。我國婦科學界於此也存在一些混淆，如AUB、功能失調性子宮出血（功血）、月經過多這3個術語不加區別地混用。因此中華醫學會婦產科分會婦科內分泌學組2014年10月制定了《異常子宮出血診斷與治療指南》。

來源：「HAOYISHENG」微信號

FIGO正常和異常子宮出血相關術語、病因新分類系統

1.正常子宮出血和推薦的AUB術語
正常子宮出血即月經，規範的月經指標至少包括周期的頻率和規律性、經期長度、經期出血量4個要素，我國暫定的術語標準見表1，其他還應有經期有無不適，如痛經、腰酸、下墜等。

2.廢用和保留的術語
廢用「功血」一詞，原因是不同地區的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內涵不一致。
（1）廢用的術語 metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經過多）等具有希臘或拉丁字根的術語，理由是定義模糊且理解不同。
（2）保留的術語 ①經間期出血（IMB）；②不規則子宮出血；③突破性出血（BTB）：出血較多者為出血，量少者為點滴出血。
3.提出的新術語
（1）慢性AUB 指近6個月內至少出現3次AUB，醫師認為不需要緊急臨床處理、但需進行規範診療的AUB。
（2）急性AUB 指發生了嚴重的大出血，醫師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見於有或無慢性AUB病史的患者。
4.FIGO的AUB病因新分類系統—PALMCOEIN系統
既往我國將AUB病因分為器質性疾病、功能失調和醫源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類九個類型，按英語首字母縮寫為「PALM-COEIN」，「PALM」存在結構性改變、可採用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷，而「COEIN」無子宮結構性改變。具體為：
PALM：子宮內膜息肉所致AUB（簡稱：AUB-P）、子宮腺肌病（adenomyosis）所致AUB（簡稱：AUB-A）、子宮平滑肌瘤所致AUB（簡稱：AUB-L）AUB-L的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB（簡稱：AUB-M）；

COEIN：全身凝血相關疾病所致AUB（簡稱：AUB-C）、排卵障礙相關的AUB（簡稱：AUB-O）、子宮內膜局部異常所致AUB（簡稱：AUB-E）、醫源性AUB（簡稱：AUB-I）、未分類的AUB（簡稱：AUB-N）。
任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關的病因，診斷表達為：
單病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下），多病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙，另一方面，已發現的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需並列診斷，診斷表達為：異常子宮出血-排卵障礙，子宮肌瘤（漿膜下）。
5.PALM-COEIN系統與我國原AUB病因分類的比較
既往我國AUB病因分類中，器質性疾病即指PALM-COEIN系統中的P、A、L、M、C以及部分E、N；但PALM-COEIN系統未包括的器質性疾病還有生殖道創傷、異物、甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫源性病因相當於PALM-COEIN系統中的AUB-I。功能失調強調的是排除器質性疾病，無排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血則涉及AUB-O和AUB-E。

AUB病因診斷流程

對AUB（即月經失調）患者，首先要通過詳細詢問月經改變的歷史，確認其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產褥期相關的出血（必要時測定血hCG水平），應注意區別酷似正常月經的出血和異常出血，並以近1～3次出血的具體日期進行核對，重點關注的應是自然月經而非藥物誘發的人工月經。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發現相關體征，如性徵、身高、泌乳、體質量、體毛、腹部包塊等，有助於確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發現子宮結構的異常；結合必要的輔助檢查，明確AUB病因。
1.確定AUB的出血模式：流程見圖1。
2.月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診斷：流程見圖2。
3.月經過少：是AUB的1種出血模式，在臨床上常見。其病因可由於卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎症、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。診治流程見圖3。

4.月經稀發：診治流程見圖4。
5.IMB：IMB指有規律、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5。

AUB九類病因的臨床表現、診斷與處理

1.AUB-P
子宮內膜息肉可單發或多發，AUB原因中21%～39%為子宮內膜息肉。中年後、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現。
臨床上70%～90%的子宮內膜息肉有AUB，表現為IMB、月經過多、不規則出血、不孕。少數（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通常可經盆腔B超檢查發現，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑<1cm的息肉若無癥狀，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術後複發風險3.7%～10.0%；對已完成生育或近期不願生育者可考慮使用短效口服。避孕藥或左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）以減少複發風險；對於無生育要求、多次複發者，可建議行子宮內膜切除術。對惡變風險大者可考慮子宮切除術。
2.AUB-A
子宮腺肌病可分為瀰漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現為月經過多和經期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數患者有痛經。確診需病理檢查，臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術治療。對癥狀較輕、不願手術者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3～6個月，停葯後癥狀會複發，複發後還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大小小於孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對子宮大小大於孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯合應用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個月之後酌情給予輔助生殖技術治療。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術，卵巢是否保留取決於卵巢有無病變和患者意願。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療後再給予輔助生殖技術治療。
3.AUB-L
根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時發現，但也常表現為經期延長或月經過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重，通常可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發現，確診可通過術後病理檢查。治療方案決定於患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。AUB合併黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯合腹腔鏡肌瘤剔除術有明確的優勢。對以月經過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可採用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善後自然妊娠或輔助生殖技術治療。對嚴重影響宮腔形態的子宮肌瘤可採用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。但這些治療後肌瘤都可能複發，完成生育後視癥狀、腫瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。

4.AUB-M
子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見於多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見於有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現為不規則子宮出血，可與月經稀發交替發生。少數為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內膜活檢病理檢查。對於年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮並行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。
子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分諮詢後可採用全周期連續高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月後行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。如內膜病變未逆轉應繼續增加劑量，3～6個月後再複查。如果子宮內膜不典型增生消失則停用孕激素後積極給予輔助生殖技術治療。在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內膜惡性腫瘤診治參照相關的臨床指南。
5.AUB-C
包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。有報道，月經過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現。有些育齡期婦女由於血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架後必須終生抗凝治療，因而可能導致月經過多。儘管這種AUB可歸為醫源性範疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應諮詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產後、外科手術後、或牙科操作相關的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睾酮減輕盆腔器官充血。氨甲環酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發病無治癒可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況後行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術和子宮全切除術。
6.AUB-O
排卵障礙包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由於下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見於青春期、絕經過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲狀腺疾病等引起。常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經前5～9d（相當於黃體中期）血孕酮水平測定。同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血並糾正貧血，血止後調整周期預防子宮內膜增生和AUB複發，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、大劑量雌激素內膜修復法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環酸等（詳見2009年「功血指南」）。調整周期的方法主要是後半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利於卵巢軸功能的建立或恢復。短效口服避孕藥主要適合於有避孕要求的婦女。對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮。促排卵治療適用於無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決於無排卵的病因。
7.AUB-E
當AUB發生在有規律且有排卵的周期，特別是經排查未發現其他原因可解釋時，可能是原發於子宮內膜局部異常所致。癥狀如僅是月經過多，可能為調節子宮內膜局部凝血纖溶功能的機制異常；此外，還可僅表現為IMB或經期延長，可能是子宮內膜修復的分子機制異常，包括子宮內膜炎症、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基於在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常後而確定。
對此類非器質性疾病引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNGIUS，適合於近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎葯（NSAID），可用於不願或不能使用性激素治療或想儘快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續服用21d。刮宮術僅用於緊急止血及病理檢查。對於無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。

8.AUB-I
AUB-I指使用性激素、放置宮內節育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當有關。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內節育器引起經期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關；首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發生BTB。使用利福平、抗驚厥葯及抗生素等也易導致AUB-I的發生。臨床診斷需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關係後確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。
有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內節育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對症處理或期待治療，做好放置前諮詢。
9.AUB-N
AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術後子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸於「未分類（AUB-N）」。
動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創傷、剖宮產術後等），多表現為突然出現的大量子宮出血。診斷首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可採用口服避孕藥或期待療法；對於出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩，儘早採用選擇性子宮動脈血管栓塞術，但有報道，術後妊娠率較低。無生育要求者，可採用子宮切除術。
剖宮產術後子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產切口位置不當、子宮下段形成前行剖宮產手術及手術操作不當等，常表現為經期延長。推薦的診斷方法為經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術治療。對於有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險。手術治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經陰道行剖宮產子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術。