【病例】霧裡看花：大腦遭暗算，誰之過？

病歷摘要

一、初診視神經炎，激素治療有好轉　　

患者，女性，26歲，因頭痛、嘔吐、視力下降伴視物成雙2年余，加重1個月，於1996年9月17日收入院。患者於1994年8月出現頭痛，呈持續性，伴嘔吐，1個多月後視力下降，視物成雙，眼底檢查視乳頭邊界欠清，視覺誘發電位示右眼視神經通路異常，考慮「急性視神經炎」，給潑尼松龍球後注射，輔以維生素及維腦路通治療，癥狀有好轉。

二、3月後頭痛嘔吐漸加重，是治療不徹底？還是另有他因？

1994年12月，頭痛逐漸加重，以頂枕部為重，有時嘔吐，並伴有復視，當地頭顱CT及蝶鞍CT平掃正常。至1996年4月癥狀持續存在，腦電圖中度異常，複查頭顱CT平掃未見異常。1996年9月，發現雙側視乳頭明顯水腫，考慮「雙側視盤脈管炎、乳頭水腫型」，給予氟美松、妥拉蘇林、丹參等治療後癥狀稍有好轉，為求進一步治療，於1996年9月10日來北京醫院就診。門診檢查：視乳頭水腫，頭MRI示「腦膜肥厚」，於1996年9月17日入院。既往：否認肝炎、結核等傳染病史。無家族遺傳病史。

　　入院查體：體溫36.4℃，脈搏84次/分，呼吸22次/分，血壓105/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙頸部、頜下、腋下及右腹股溝可觸及花生米至棗大的腫大淋巴結，質軟、光滑、無壓痛，余內科查體正常。神經科查體：意識清楚，言語清晰，平視時右眼呈內收位，雙眼外展不到邊，余眼球運動好，向各方向注視均有復視，雙眼底視乳頭明顯水腫，邊界不清，雙眼視力0.8，頸稍抵抗，Kernig征陽性，余神經科體征陰性。

　　實驗室檢查：血、尿、便常規正常，肝功、腎功、血生化、血糖、酶譜、免疫球蛋白、血清鐵蛋白均正常，血清艾滋病抗體陰性，血清囊蟲補體結合試驗陰性。血沉：第1小時50 mm 。血塗片：白細胞和分類大致正常，成熟紅細胞形態大致正常，血小板多，可見異常淋巴細胞，部分成熟淋巴細胞帶核仁。骨穿：粒細胞系和紅細胞系各階段比值和形態大致正常，巨核細胞和血小板多見，漿細胞較多，吞噬細胞可見，偶見幼稚淋巴細胞。心電圖正常。胸片示左上肺少許硬結灶，余心、肺、膈未見異常。腹部及盆腔B超正常。肌電圖及四肢神經傳導速度正常。視野：右眼視野正常，左眼盲點擴大。頭MRI：雙側小腦幕，上下矢狀竇及直竇均增厚，各序列均為低信號，注葯後明顯強化，以左側小腦幕為重，厚約1cm，其對應左側小腦半球實質區可見2.1 cm×1.2 cm的缺血灶，T₁為稍低信號，T₂為高信號，注葯後無增強，視交叉可疑萎縮。1996年9月18日及1996年9月24日兩次腰穿壓力分別為250 mm H₂O及165 mm H₂O，白細胞均為8個/mm³，蛋白正常, 糖、氯化物輕度減低，未見隱球菌，囊蟲補體結合試驗陰性，結核PCR陰性，未找到癌細胞。

臨床討論

　　宣武醫院神經內科代表發言：本病例特點為青年女性，慢性起病，病程2年；主要表現頭痛、嘔吐、視力下降伴視物成雙2年余；查體有腫大的淋巴結，右眼呈內收位，雙眼外展不到邊，有復視，雙眼底視乳頭明顯水腫伴視力下降，腦膜刺激征陽性；頭顱核磁共振示腦膜、雙側小腦幕、上下矢狀竇及直竇均增厚，增強掃描後明顯強化，左側小腦半球實質區可見缺血灶，視交叉可疑萎縮。胸片示左上肺少許硬結灶，血沉增快，腰穿糖減少。

　　定位診斷：患者以頭痛、嘔吐、視力下降為主訴，查體視乳頭水腫，頸部抵抗、Kernig征陽性，所以定位於腦膜，頭MRI示腦膜肥厚支持上述定位診斷；雙側頸部、頜下、腋下、右腹股溝可觸及花生米至棗大的腫大淋巴結，說明淋巴結受累；胸片示左上肺少許硬結灶，肺可疑受損。

　　定性診斷：首先考慮結節病性腦膜炎：結節病是一種慢性系統性肉芽腫性疾病，可累及肺、皮膚、淋巴結和神經系統各部位。神經系統以腦膜及周圍神經受累為多見，病變常侵犯顱底軟腦膜，以15～40歲最常見，常侵犯視神經，引起視力下降。本病例臨床表現基本與上述符合，應首先考慮結節病性腦膜炎。其次考慮結核性腦膜炎：本病例慢性起病、進行性加重，血沉增快，應考慮結核性腦膜炎，但患者無結核中毒癥狀，無結核病病史，且腰穿結果不支持結核性腦膜炎。

　　中國人民解放軍海軍總醫院神經內科代表發言：定位在腦膜。定性診斷：腦脊液壓力、細胞數輕度增高，蛋白無明顯變化，糖、氯化物降低，符合癌性腦膜炎改變，MRI示腦膜增厚也支持此診斷，但腦脊液未找到癌細胞，證據欠確鑿；腦脊液未見隱球菌，囊蟲補體結合試驗陰性，結核PCR陰性則排除了幾種常見的腦膜炎性病變；從血象、骨髓象及臨床表現上不符合白血病，但不除外淋巴瘤性腦膜腦炎的可能。

　　北京醫科大學第一醫院神經內科代表首先考慮結節病，其次考慮淋巴瘤。解放軍總醫院神經內科代表診斷為結節病。唐山工人醫院首診腦膜癌病，其次白血病、何杰金病、結節病。北京軍區總醫院考慮結節病。

病理結果及討論

　　北京醫院神經內科王翠娣：肉眼所見：送檢結節2個，大的直徑0.9 cm，小的直徑0.8 cm，切面色灰白，質地較細膩。鏡下所見：淋巴結皮質、髓質內可見多個肉芽腫結節，致使淋巴結的正常結構被破壞。結節大小形態比較一致，大多數境界清楚，少數彼此融合，但仍保持原有結節輪廓（圖1）。結節主要由上皮樣細胞組成，其中心可見朗罕巨細胞（圖2）。部分結節中心有壞死。抗酸染色未找到結核桿菌。結核PCR陰性。病理診斷：結節病。

　　結節病是一種可累及多系統臟器的肉芽腫性疾病，以肺和胸內淋巴結好發，大約5%結節病可以累及中樞神經系統。結節病的發病率為20/10萬人口，好發年齡為20～40歲，性別間無明顯差別。

　　病因至今不明，目前普遍認為該病是由某種因子誘發導致自體免疫的結果，存在著細胞和體液免疫的異常。本例患者病前無感染史，病因不清。

　　結節病的神經系統表現為：顱神經病變（以6、7、8顱神經多見）佔53%；腦實質或脊髓病變佔48%；無菌性腦膜炎佔22%；軸索或脫髓鞘周圍神經病變佔17%，可表現為慢性全身性感覺和運動性神經病；癥狀性和無癥狀性肌病佔15%；腦積水佔7%；另外還有癲癇、丘腦下部病變等。腦脊液蛋白可增高，糖降低，細胞數增多，以單核細胞為主。本例患者主要表現為顱神經病變、雙眼底明顯水腫及無菌性腦膜炎病變。

　　核磁共振可表現為腦實質、腦室和導水管周圍在T₂相呈高信號；腦膜增厚，增強掃描後信號強化；腦實質腫塊，增強掃描後信號強化；腦積水、腦室增大、腦萎縮；視交叉可腫脹，增強掃描後信號強化；神經根增強掃描後信號強化；脊髓可有索條樣改變，T₂相呈高信號。當疾病處於非活動期，病灶增強掃描時信號可以不增強。本例患者腦膜明顯增厚，增強掃描明顯強化符合結節病的核磁所見（圖3、4）。

　　病理所見：肉眼所見為受累臟器腫大。顯微境下可見以非乾酪壞死性上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節，結節體積較小，大小形態比較一致，境界清楚。結節內無乾酪樣壞死，偶爾結節中央有小灶樣纖維素樣壞死，結節內可見多核巨細胞以及少量散在的淋巴細胞。結節周圍有較多淋巴細胞浸潤，結節進一步發展可在周邊形成纖維組織包繞，結節多時可彼此融合，但通常仍保留原有的輪廓。結節內的巨細胞內可見舒曼(Schaumann)小體、雙摺光結晶和星狀體。鍍銀染色時還可見結節內及結節周圍有大量網狀纖維增生。本例所見符合結節病的診斷，但部分區域有壞死，我們曾懷疑是否為結核，但抗酸染色陰性，腦脊液結核PCR陰性，且臨床病程長，經激素治療後（並未用抗結核治療）好轉，排除了結核的可能。

　　結節病的診斷可通過受累的中樞神經系統直接經病理證實；或有中樞神經系統癥狀，其癥狀是由結節病（經病理證實）引起，排除了其他原因引起的可能，亦可診斷為結節病。陽性胸片、鎵同位素掃描異常、血管緊張素轉化酶升高以及Kveim皮膚試驗陽性亦支持診斷。本例患者有中樞神經系統受累，淋巴結活檢確立了診斷，胸片亦支持此診斷，符合結節病的診斷標準。

　　腎上腺皮質激素是治療結節病的首選藥物。其作用主要是控制結節病的活動，防止纖維化的形成，促進自愈。應用激素治療時若減量過早過快或停葯過早，則原來已縮小或消失的陰影又可增多或再現。激素治療可用短期療法：平均用藥6個月。 潑尼松30 mg/d持續治療1個月後，減量為20 mg/d 1個月，再減量為10 mg/d 1個月，最終減量至5 mg/d， 3個月後停用。長期每日療法：潑尼松用藥時間為1.5年以上，其方法為：40 mg/d 3個月，減量為30 mg/d 3個月，再減量為20 mg/d 6個月，再減量為10 mg/d 9個月，最終減量為5 mg/d 6個月停用。間日療法：用藥時間1.5年以上。此法的優點是：可防止過分抑制腎上腺皮質功能，減少激素副作用。其方法為潑尼松60～80 mg/d早晨頓服，1～2個月後減量5 mg直至停葯。本例患者經淋巴結活檢確診後於1996年10月17日開始用激素治療：氟美松10 mg/d 靜脈點滴10天後改為潑尼松45 mg/d 2個月, 隨後減量為30 mg/d 1個月，減量為15 mg/d 1個月後停用，療效顯著。

【知識推薦】神經系統結節病

結節病(sarcoidosis)又稱肉樣瘤病，是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個器官，以肺和淋巴結髮病率最高。約5%的結節病患者侵犯神經系統，出現神經系統損害的表現,稱為神經系統結節病(neurosarcoidosis)。神經系統結節病可以反覆發作，據統計約1/3 的患者病程中可有反覆，非複發性神經系統結節病約佔68%。

病因至今仍不十分清楚。

診斷：神經系統結節病若在全身結節病的基礎上出現，一般診斷不難。若為結節病的惟一表現或結節病性肉芽腫首先侵犯神經系統時，常引起誤診。如出現有原因不明的中樞神經、周圍神經與肌肉系統損害以及內分泌功能障礙等癥狀時，又無其他原因可以解釋，特別是年輕成人患者，臨床應高度懷疑有神經系統結節病的可能，如有皮膚、淋巴結、肺的結節病史，更應考慮此病的可能。應進行腰穿檢查CSF，以及MRI、CT、67Ga 掃描和血清血管緊張素Ⅰ轉換酶的測定。腦膜和腦組織以及周圍神經的活檢病理是診斷本病的重要依據。

實驗室檢查：

1.腰穿CSF 檢查 常顯示異常，白細胞數明顯增多，以淋巴細胞為主，蛋白含量增高，約20%患者有CSF 糖含量降低。CSF 中IgG 指數有時可增高，可以有或無寡克隆帶。多數CSF 中血管緊張素Ⅰ轉換酶(serum angiotensin convertingenzyme，SACE)增高。

2.血清血管緊張素Ⅰ轉換酶增高明顯，對神經系統結節病的診斷、判斷其活動性均有較高的價值，但它並不是本病所特有的，其他疾病如多發性硬化、Guillain-Barre 綜合征、白塞病、神經系統變性病等也可增高，但不如神經系統結節病明顯。

其他輔助檢查：

1.肌電圖 可發現周圍神經損害的改變，大多數顯示有輕～中度的感覺、運動傳導速度降低，混合肌肉動作電位和感覺神經動作電位的波幅可正常或輕至中度降低。

2.腦血管造影大多正常，僅偶爾有血管炎的表現。腦CT 常表現有病變區密度的輕度增高，經造影劑強化後，病變呈均一強化，周圍可出現水腫帶。MRI 對神經系統結節病的診斷具有較高敏感性，可顯示腦室周圍白質有T2 加權的高信號變化，T1 加權像呈多種信號混雜。有腦膜病變時，強化掃描可發現腦膜強化。

3.放射性核素67 鎵(67Ga)掃描 對結節病診斷價值較高，可早期發現肺部病灶，有學者認為67Ga 掃描與血清血管緊張素Ⅰ轉換酶兩者的結合對結節病的診斷準確率為80%～90%。

4.腦膜和腦組織或周圍神經的活檢可明確診斷。

診斷標準

Zajicek 等提出了中樞神經系統結節病的臨床診斷標準。( 1)肯定(definite)的中樞神經系統結節病: ①臨床癥狀提示中樞神經系統結節病; ②可排除其他可能性的疾病;③組織學顯示典型非乾酪樣肉芽腫結節, 且無分支杆菌或其他原因的肉芽腫。( 2)可能性較大的(probable)中樞神經系統結節病:①臨床癥狀典型; ②可以排除其他疾病; ③實驗室檢查提示中樞神經系統炎症, 如腦脊液中蛋白或細胞含量增加、MRI 顯示炎性疾病; ④患有全身結節病, 有組織學、Kveim 試驗陽性或在鎵掃描、血漿ACE及胸片中至少有 2 項異常。 ( 3)可能(possible)中樞神經系統結節病: 臨床表現提示中樞神經系統結節病, 且排除了其他疾病, 但不適合上述標準。這一診斷標準可供臨床參考應用。

治療方案

絕大多數神經系統結節病患者可經較長時間的腎上腺皮質激素治療而獲緩解。Gripshover 等(1997)提出平均潑尼松治療的療程達60 個月。對中樞神經系統病損呈慢性進行性加重或反覆發作者，可加用環磷醯胺類藥物或全腦低劑量放射治療。病情的反覆和複發常見於腦積水患者、或潑尼松劑量過小及療程過短的患者。目前推薦環孢素4～6mg/(kg?d)與潑尼松合用，潑尼松的劑量減為原劑量的30%～50%，可獲良好控制，且減少了激素的副作用。

預後

神經系統結節病的患者常因反覆複發，多呈緩慢進展性加重，預後較差。如果出現腦部佔位性表現、腦積水及伴有癲癇的顱內病變，預後差。因此，早期診斷及早期治療可使病情得以明顯緩解，在疾病的緩解期應給予小劑量激素維持，有可能改善預後。