剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識

中華醫學會計劃生育學分會

剖宮產瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵種植於剖宮產後子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠。近10餘年，隨著剖宮產率的逐年增加，CSP發病呈上升趨勢。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理，可能發生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。

如果CSP繼續妊娠至中晚期，則發生胎盤植人、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風險大大增加，因此為了更好的診治CSP,降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫學會計劃生育學分會參考國內外相關文獻，制定了《剖官產瘢痕妊娠診斷與治療共識》，建議各級醫療和計劃生育技術服務機構參照執行，並在實踐中不斷積累經驗，逐步完善。

CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長,有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生胎盤植入及嚴重出血等併發症。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處並朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。

1.胚胎早期停止發育，胚囊剝離：

（1)子宮出血：胚囊剝離可引起子宮出血,因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導致血壓下降、休克。

（2)出血局部淤積:出血與停止發育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導致子宮破裂，腹腔內出血。

(3)出血流入宮腔：出血向宮腔擴展可導致宮腔積血，容易誤診為胚胎停育、難兔流產、不全流產及葡萄胎等

(4)出血淤積頸管：出血末及時流出而淤積在宮頸管內，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產等。

2.胚胎繼續發育：

（1)早期子宮破裂:孕卵在瘢痕裂隙深處著床發育，由於囊腔擴張,突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內出血。

（2)中、晚期出血：若胚囊繼續發育並向峽部及宮腔生長，將會發生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關的妊娠中晚期和分娩期併發症，如晚期流產、子宮破裂、分娩後胎盤不剝離或剝離而大出血等。

剖官產瘢痕妊娠的臨床表現因胚囊種植深淺、胚胎髮育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢査是主要診斷依據。

1.病史:有剖宮產史，發病時間與剖宮產術後年限及患者年齡無關。

2.癥狀:

（1)早孕反應：與宮內妊娠早孕反應相同。

（2)陰道出血:約一半患者以陰道出血就診,陰道出血表現為以下幾種不同形式:

①停經後陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。

②人工流產術中或術後:表現為手術中大量出血不止，湧泉狀甚至難以控制，短時間內出現血壓下降甚至休克。也可表現為術後出血持續不斷或突然增加。

③藥物流產後：用藥後常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。葯流後陰道出血持續不凈或突然增加，行清宮手術時發生大出血。

(3)伴隨癥狀：大多數患者無腹痛，少數為輕微腹痛。如短時間出血較多，可出現失血性休克癥狀。

3.體征：大多數無特殊體征，個別病例婦科檢查時發現子宮峽部膨大。

4.影像學及實驗室檢査：

（1)B超顯像:B超檢查是確診CSP的簡便、可靠的手段，經陰道超聲更利於觀察胚囊大小，與剖官產瘢痕的位置關係以及胚囊與膀胱間的基層厚度;經腹部超聲利於了解胚囊或團塊與膀胱的關係，測量局部肌層的厚度以指導治療；兩種超聲聯合檢査可以更全面了解病情。

超聲顯像特點主要有以下幾方面:

①子宮腔與頸管內未見胚囊，可見內膜線。

②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質團塊。

③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。

④彩色多普勒血流像（CDFI)顯示胚囊或不均質團塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數（RI)—般<>

（2)血β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定：臨床上血β-hCG測定有助於妊娠的診斷，但無助於CSP的診斷，主要用於指導治療方法的選擇和監測治療效果。

（3)其他檢查;如：三維超聲、MRI與腹腔鏡，一般不作為常規檢査方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。

1.宮峽部妊娠:泛指所有孕卵著床於子宮峽部包括側壁或後壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產史。胚囊向宮腔生長，峽部肌層連續性多無中斷，子宮形態基本正常。

2.宮頸妊娠:臨床表現與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢杳鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的胡蘆狀，病變局限於宮頸，不超過內口，宮頸內口閉合，峽部無膨大。宮頸管內可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發育。有出血者可為不均質中、低冋聲團。宮腔內膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續、結構正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。

3.宮腔內妊娠的難免流產：難免流產時陰道出血常伴有陣發性腹痛，並逐漸加重，較少有嚴重大量出血。B超顯像有助於鑒別，胚囊一般在宮腔內，也可移至宮腔下部其至頸管內,但與宮腔內組織相連。宮腔可有積血，宮頸內口多開大，但峽部無明顯膨大,子宮峽部前壁肌層連續。胚囊排出後出血明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復正常形態。

4.宮腔內妊娠的不全流產：陰道流血伴有組織物排出，此後持續出血，可有輕微腹痛。B超顯像示子宮大小小於停經周數，宮腔內有不均質回聲，也可伴有液性暗區，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續。血β-hCG下降比較明顯。

5.滋養細胞疾病：CSP有出血淤積宮內時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質回聲，部分性葡萄胎時尚可見胚囊樣結構，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續。對於胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠處轉移，血β-hCG水平一般較髙，且有上升的趨勢。必要時定期隨訪B超和血β-hCG測定，結合病史以及檢査排出的組織協助診斷。

治療目標為終止妊娠，去除病灶、保障患者的安全。治療原則為儘早發現，儘早治療，減少併發症，避免期待治療和肓目刮宮。

根據患者年齡、病情、超聲顯像、血β-hCG水平以及對生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風險並簽署知情同意書。

1.子宮動脈栓塞後清宮術:經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯合應用，即術前或術後肌肉注射適量的甲氨蝶呤或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈內，以加強治療效果。子宮動脈栓塞後需要在B超監視下行清宮手術，最好在術後3d內進行，刮宮前再次超聲檢查了解胚囊著床處血流情況，術中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時術中大出血的風險大大降低，但仍應做好搶救準備，尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監視下可減少子宮穿孔的危險。

2.B超監視下清宮術：CSP患者行清宮手術可能導致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易做清宮手術。對於胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血β-hCG水平不髙或向宮腔內生長的CSP可以在B超監視下行清宮術。手術應在具有輸血和急珍開腹手術條件的醫院進行，術前應備有急救方案如備血，局部壓迫止血預案如宮腔紗布填塞、Foley氏尿管（18F)子宮插入局部壓迫（注入30-90ml生理鹽水，保留12-24h)及子宮動脈栓塞等。

3.甲氨蝶呤治療後清宮術：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡<><><5000iu>β-hCG下降至正常後在B超監護下行清宮術，以縮短治療時間，減少大出血的風險。（1)甲氨蝶呤給藥方式：①全身給葯:劑量按體重1mg/kg計算，或按體表面積如50mg/平米，單次或多次肌肉注射。每周重複1次，血hCG下降>50%，停葯觀察。②局部應用：劑量為5-50mg不等，以16-20號穿刺針行囊內或包塊內注射。（2)甲氨蝶呤治療的注意事項：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，並且有治療失敗的可能。治療期間隨時可能發生嚴重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫院進行；在藥物治療中必須採用陰道彩色多普勒超聲監測胚囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血β-hCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續存在，提示患者對治療反應差，應增加藥物治療次數或劑量，或改變治療方法,同時應注意隨時有大出血的可能;甲氨蝶呤有致畸作用，治療後需數月後方可再次妊娠。

4.腹腔鏡或開腹子官局部切開取囊及縫合術:在直視下取出胚囊，直接縫合傷口或將原瘢痕切除後重新縫合。該手術有大出血的危險，因此應有選擇性地採取這種治療方法。對於已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞後行此手術。

5.局部穿刺：以16-18號穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發育。此法更適用於同時合併宮內孕，耍求繼續妊娠者

6.子宮次全切除或全子宮切除:這種方法僅在因短時間大出血，為挽救患者生命，限於條件，無其他辦法可行而採取的緊急措施。

患者出院後應定期隨訪，行超聲和血清β-hCG檢查，直至β-hCG正常，局部包塊消失。隨訪時間及頻率依據病情變化而定。有生育要求婦女，建議治癒後半年再次妊娠，告知再次妊娠有發生CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風險。無生育要求婦女，應及時落實合適的高效的避孕措施。月經恢復正常後，推薦使用復方短效口服避孕藥、宮內節育器作為避孕方法。

7CSP的目標

本共識的目標是提高各級醫務人員對csp的認識，做到早期發現、早期診斷csp，及時治療，降低csp併發症發生率；做好治療後計劃生育服務，避免再次意外妊娠發生。為達到上述目標，特制訂CSP診治流程，見圖1。醫務人員在接診有剖宮產史的孕婦時,需要做到以下4點：（1)具有可能發生CSP的風險意識，掌握診斷csp的基本要點；（2)—旦診斷CST，應轉診到有條件的醫院住院治療；（3)根據患者具體病情,選擇恰當治療措施；（4)CSP治癒後指導患者立即落實合適的避孕措施。

參加《剖宮產瘢拫妊娠診斷與治疔共識》撰寫的專家名單

北京協和醫院婦產科範光升、上海市計劃生育技術指導所程利南、國家人口計劃生育委員會科學技術研究所吳尚純、北京大學第一醫院婦產科左文莉和於曉蘭、復旦大學附屬婦產科醫院黃紫蓉、浙江大學醫學院附屬婦產科醫院黃麗麗、天津醫科大學總醫院婦產科顧嚮應、天津醫科大學第二醫院婦產科張珏

更多介入治療指南請下載介入醫學APP