腫瘤微創治療

癌症治療面臨極大挑戰。常見癌症患者生命的延長是以月計而不是以年計的。化療僅對大約7％的癌症有良好效果，對於大多數進展性實質性癌症，化療不能使患者生存期延長。分子靶向藥物的應用促進了癌症個體化治療，格列衛對慢性粒細胞性白血病（CML）和胃間質瘤有特殊效果，但其他藥物尚難以有效延長患者生存期。免疫療法可誘導免疫平衡，聯合應用多種免疫技術，如T細胞（T-plus）、樹突狀細胞疫苗等，在理論上可使癌腫轉化為慢性可控制性疾病。癌症癌血管介入是一種應用小劑量化療藥物達到最大局部藥物濃度的技術，可「消融」多發性微小癌瘤。冷凍治療是一種局部消融技術，不僅能原位消融瘤組織，且能激發全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉移性病變，能減少或預防複發。將冷凍消融（CRA）、腫瘤癌血管介入（CVI）和聯合免疫療法（CIC）結合起來，根據患者具體情況，個體化應用(P)，形成「3C+P」治療模式，實施局部治療和全身治療相結合，可作為延長進展性癌症患者生存期的策略。 聯合免疫療法（CIC） 過去十年來，對免疫系統如何作用於癌腫以及如何影響疾病進程，有了長足的認識。癌腫免疫監護或免疫編輯平衡期的闡明，是這種進展的里程碑。按照癌免疫編輯理論，癌和免疫系統之間天生地發生衝突，有三種不同結局：一是免疫系統排除癌，並摧毀它；二是免疫系統與癌細胞之間形成平衡，控制其生長，但不能消除它；三是癌細胞逃逸免疫系統，變得更惡性。 平衡可能是腫瘤-免疫相互作用的更常見的狀態。在此期，癌細胞處於「休眠」（dormancy）狀態。使用免疫療法，可人為地誘導此種免疫平衡，使癌腫轉化為慢性可控制性疾病，如同其他嚴重疾病如高血壓、糖尿病那樣，可用藥物長期控制其發展。 現有的免疫治療可以分成三類：（1）非特異性刺激免疫系統的方法，如非特異性疫苗（微生物性）和免疫調節因子；（2）主動免疫治療，如應用腫瘤抗原誘導免疫系統產生相應的腫瘤特異性免疫反應。理論上，它不僅是理想的腫瘤治療措施，而且可備製成腫瘤疫苗，用於預防腫瘤的發生。然而，至今臨床治療效果仍不理想；（3）免疫細胞過繼治療是目前最有效的腫瘤免疫治療。患者輸入具有抗腫瘤作用的細胞，如樹突狀細胞（DC），淋巴因子激活的殺傷細胞（CIK），細胞毒性T細胞（CTL），腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等不同的免疫細胞，治療各類腫瘤。 T-plus 免疫治療 這是我院生物治療實驗室設計的免疫治療方法，稱為T-plus。它是應用異體骨髓移植的GVT抗腫瘤的原理，應用健康人的輔助性T1細胞（Th1）細胞，構建Th1細胞因子環境，促進DC細胞識別、攝取、處理和傳遞腫瘤抗原，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受，誘導腫瘤特異性CTL介導的長期抗腫瘤效應。Th1細胞因子環境促進未定向分化的淋巴細分泌Th1細胞因子，選擇性地擴增Th1細胞並抑制Th2的分化。根據妊娠免疫學的原理，維持Th1免疫反應環境有利於克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受；異體細胞輸入誘發宿主抗移植物（HVG）反應類似於GVHD促發腫瘤組織的排斥。治療程序包括三步：首先增加循環Th1細胞數量，扭轉Th1/Th2的比例；接著誘發產生腫瘤特異性Th1免疫反應，引導腫瘤特異性CTL介導的抗腫瘤效應；然後通過激活特異性和非特異性免疫機制維持長期的Th1細胞因子環境，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整個過程中，採用同種癌腫抗原先後在體內和體外兩次刺激（圖1）。臨床實驗性治療各類實體瘤沒有發現本法有任何嚴重的副反應，初步結果顯示，治療後體內產生腫瘤抗原特異性免疫應答，患者生活質量明顯改善，生存期延長。T-plus不僅誘導腫瘤抗原特異性免疫應答，而且誘導刺激免疫系統的非特異性免疫反應，多重的抗腫瘤免疫作用體現免疫治療腫瘤的獨特效果，在理論上可防止腫瘤的複發和轉移

樹突狀細胞疫苗 樹突狀細胞（DC）本身是一種免疫細胞，其作用是識別、加工外來抗原，並將其提呈給T細胞。雖然DC存在於許多組織內，但通常其數量不大，不足以引發強大免疫反應。DC疫苗系用腫瘤溶解物或腫瘤抗原衝擊的DC。其製備方法如下：首先取出病人的腫瘤組織，製備腫瘤浸出物，過濾，使其無菌化。同時從病人循環血中收集單核細胞，將其在特殊培養基中培養、擴增，使其轉化為DC。然後，將腫瘤浸出物（腫瘤溶解物）加入培養液中，衝擊DC。這種經過腫瘤浸出物衝擊的DC即為DC疫苗。在試驗DC成熟度和純度後，將這種疫苗回輸給病人。 DC也可以用腫瘤特異性抗原（肽）進行衝擊。DC疫苗抗腫瘤效應已在多種腫瘤得到證實，這些腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌、肺癌、前列腺癌和腎癌等。ProvengeTM（Dendron公司，美國）是一種疫苗原型，內含特異性抗原和GM-CSF融合蛋白。應用時，將這種抗原和融合蛋白負荷自身DC，專用於治療前列腺癌病人。I/II期實驗顯示ProvengeTM 是安全而有效的。在III期雙盲隨機研究中，82例前列腺癌隨機接受ProvengeTM ，45例接受安慰劑。結果顯示低Gleeson積分病人，對照組至進展時間為9周，而疫苗注射組為16周。副反應主要為發熱和寒戰。 2011年諾貝爾醫學獎獲得者之一Ralph Steinman的貢獻，就是他發現樹突狀細胞及其在獲得性免疫中的應用。他本人應用自己設計的DC細胞疫苗治療自己的胰腺癌，使生命延續了4年。 混合細菌疫苗 19世紀後期，Dr. William Coley，美國紐約癌症醫院（後改名為Memorial Sloan-Kettering癌症中心）的一位骨科醫師， 發現在一例咽喉扁桃體癌晚期患者，發生丹毒（鏈球菌感染）後，腫瘤退縮，並長期生存下來，從而開創了用以激發抗細菌免疫為基礎的癌腫免疫治療的歷史。他將化膿性鏈球菌直接注射入不能切除的腫瘤內。第一個接受治療的病人是一位17歲的男孩，患巨大腹部腫瘤。每隔幾天注射一次，引起感染癥狀，發熱和寒戰。4個月後，腫瘤縮小至原來的1/5大小，7個月後，腫瘤幾乎完全消失。該男孩隨後一直保持健康狀態，26年後死於心臟病。Coley報告了他的治療結果，並進一步應用死亡的鏈球菌和沙雷氏菌混合物（Coley疫苗）治療患者。在隨後幾十年內，歐美有42位醫生也報告了他們應用這種Coley疫苗成功治療的癌症病例。在1943年，美國國家癌症研究所的Shears發現，Coley毒素的生物學活性物質是脂多糖（LPS），後者是革蘭陰性菌的細胞性成分。他認為，Coley毒素能誘導干擾素生成，激活巨噬細胞，刺激白介素-2產生，具有抗腫瘤效應。 實驗顯示，變形桿菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延長實驗性腫瘤動物的生存期；複合葡萄球菌、變形桿菌疫苗能使實驗性腫瘤在32-60天內完全消散。分枝桿菌疫苗（SRL172）的熱滅活製劑能有效的治療肺腺癌和腎細胞癌。減毒李斯特菌株（Lm）能激發腫瘤抗原，引起鼠腫瘤退縮，伴隨強烈的抗腫瘤免疫反應。重組細菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的腫瘤80％以上完全消失。化膿性鏈球菌對同基因性胰腺癌鼠模型有抑制作用。給鼠腫瘤內或者注射鏈球菌，或者注射等量的對照物，接受活菌注射的腫瘤完全退縮，從治療鼠獲取的淋巴細胞能特異性識別同基因腫瘤細胞，提示呈現腫瘤特異性免疫反應。含有人絨毛膜促性腺激素（HCG）和BCG疫苗的製劑LD1-100具有免疫調節作用，能抗擊人和狗的許多腫瘤。其抗腫瘤作用與長春新鹼化療相似，但無骨髓抑制副作用。 有2份臨床研究評價了減毒分枝桿菌疫苗SRL172對轉移性腎切除後腎細胞癌的作用。隨機接受IL-2或IL-2加SRL172。兩治療組生存期均長於化療組。一份非小細胞性肺癌的III期研究，發現熱滅活分枝桿菌疫苗（SRL172）能明顯改善肺腺癌患者的生存期，但對肺鱗狀細胞癌患者的生存期影響不大。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天（P＝0.0009），4或5次注射後的生存期比之接受SRL172加化療的病人長100天以上（P<> 上世紀90年代，上海某研究組，使用混合細菌疫苗（MBV）治療進展性轉移癌腫患者，取得較滿意的結果。筆者等曾於2008年初對38例曾接受MBV治療的進展性癌腫患者進行了隨訪。在接受該治療時，所有病人的腫瘤均被認為不可切除，或已有轉移，或為複發性，或接受過化療但失敗。他們接受MBV皮下注射，每周1次，連續6-18個月。隨訪結果見表2。生存期1-18年，28例仍然存活，無疾病複發，其餘10例患者中，7例死於非癌腫相關性疾病，1例死於不明原因，1例死於新發生的胰腺癌，僅2例死於癌腫複發。另外，有15例進展性癌腫患者僅接受5年隨訪，但在隨訪期均生存。這些患者的腫瘤包括胃癌、賁門癌、結直腸癌、肺癌（NSCLC）和乳腺癌等。上述初步的實踐顯示MCV能有效地延長進展性癌腫患者生存期。 腫瘤癌血管介入治療（CVI） 這是一種應用小劑量化療藥物達到最大局部抗癌濃度的新型介入技術。採用特殊工藝，將多種化療藥物配成納米或小微米級的微小顆粒，再按介入法超選擇插管到腫瘤供血動脈內給葯。這種化療藥物微小顆粒將選擇性地滲透到腫瘤組織內並保持長時間高濃度。其原理是：腫瘤毛細血管內皮細胞間有很多縫隙，而正常毛細血管內皮細胞間是緊密連接的。這樣，介入法超選插管注入的納米化療葯顆粒滲透到腫瘤組織間隙內，引起組織滲透壓增高，導致腫瘤毛細血管動脈端和靜脈端壓差消失，腫瘤毛細血管血流停止，顆粒物質在腫瘤組織內移動緩慢，從而使化療藥物較長時間滯留於腫瘤組織內。而到達正常毛細血管內的化療葯則由於納米級的顆粒過小，不會引起毛細血管栓塞，隨血流流走，加之化療藥用量極微，故不會對正常組織產生過多損傷，全身副作用非常小。 假定一位60kg體重的肺癌患者，腫塊重量為50g（0.05kg）：全身靜脈使用奧沙利鉑150mg，則粗略計算腫瘤組織最多得到0.125mg，其餘則分布於全身其他組織或血流中， 如採用本法，用1/10的劑量，即15mg奧沙利鉑動脈超選擇插管局部給葯。假設2/3劑量的藥物隨血流流失於體循環中，而1/3劑量按照上述原理停留於腫瘤組織內較長時間。50g的腫塊得到5mg奧沙利鉑，即腫瘤組織內化療藥量為靜脈給葯的40倍（5mg=0.125mg X 40）（圖3）。

冷凍消融(CSA 別稱：氬氦刀療法) 冷凍治療是一種局部療法，但與其他消融方法不同，不僅能原位消融瘤組織，且能激發全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉移性病變，減少或預防複發，在理論上能延長患者生命。 實驗研究顯示，冷凍治療後機體產生抗腫瘤抗體；冷凍原發腫瘤可遏制繼發性腫瘤生長及轉移被冷凍的實驗腫瘤，殘存的病灶周圍有反應性肉芽形成，有新生毛細血管，富含腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）、漿細胞、單核細胞和巨噬細胞等。此種肉芽組織由抗癌性間質反應形成，具有抗腫瘤免疫的特徵。 腫瘤冷凍治療後免疫反應加強可能由於（1）腫瘤抗原的激發及暴露，細胞表面抗原發生質和量的變化，包括細胞表面膜蛋白的濃度增加，細胞表面蛋白組分變得較均質化，高分子膜蛋白去聚合化或裂解為小分子膜蛋白，後者能增加膜蛋白末端序列抗原決定簇的濃度，去除抗原決定簇的空間障礙而增加抗原的利用度；（2）抗腫瘤性細胞毒性抗體產生；（3）誘發細胞毒性T聯合免疫。 1980年以來，陸續有報告前列腺癌、口腔癌、直腸癌和乳腺癌冷凍治療後出現免疫反應。前列腺癌冷凍治療後，可觀察到轉移性病灶的消散。轉移性肺癌經冷消融治療後，轉移可得到遏制。類似現象也見於轉移性肝癌和惡性黑色素瘤。Suzuki報告8例Ⅳ期乳癌患者，其原發性腫瘤接冷消融後，8例中2例的遠處轉移（包括區域淋巴結、對側乳腺轉移和胸膜滲液）消失。在其他類型腫瘤冷凍治療後也觀察到類似情況。 Tanaka報告10例黑色素瘤接受冷凍治療後，4例（Ⅰ期～Ⅳ期）長期生存，無複發與轉移，其中2例生存長達20年以上。有一例患者，76歲，女性，上齶部黑色素瘤Ⅲ期o將腫瘤的大部分予以冷凍。1年後，上齶與口咽部殘存的黑色斑塊相繼自發性消失。13個月後，給予雙側頸部淋巴清掃，未見轉移。另一例 71歲，男性，左足底Ⅲ期黑色素瘤，主要病灶冷凍治療後，衛星灶相繼消失。病人無病生存8年，左下肢也得以保留。 冷凍對肝癌患者能達到延長患者的效果。周信達等報告235例肝細胞癌患者，接受手術中冷凍治療後，１、３、５年生存率分別達到78.4%、54.1%和39.8％,優於單純手術切除者。我們主要應用經皮冷凍治療的原發性或繼發性肝癌患者，生存率遠超過一般化療的治療效果（表7）。有的巨大肝癌患者經冷凍治療後，已無病生存8年以上。 進展性胰腺癌的治療目前主要依賴化療或（和）放療，1年存活率僅10-20%。我們應用冷凍加125碘粒子植入治療49例局部進展性胰腺癌，中位生存期16 月，6、12、24和36生存率分別為95％、63％、23％ 和9.5%，有8例生存24個月以上，有一例無病生存4年。 非小細胞性肺癌一旦失去手術機會，預後甚差。我們應用CT引導下經皮冷凍治療1120例，其中840例接受隨訪，5年生存率23％。

HCC：肝細胞癌；NSCLC：非小細胞性肺癌 冷凍對進展性乳腺癌能延長患者生存期。Tanaka報告52例不能切除性乳腺癌接受冷凍治療，3和5年存活率均為40%。2001年7月至2005年12月期間，我們對42例進展性乳腺癌作了經皮冷凍治療。1、2、3和4年存活率分別為72%、64％、53.5％和45.5％。有一例手術後複發性乳腺癌患者，伴脊柱轉移引起下肢截癱，給予乳腺內瘤灶冷凍治療，一個月後，截癱消失，患者迄今健存已4年7個月。惡性骨和軟組織腫瘤冷凍治療後產生抗腫瘤免疫也已得到證明。 結論：「3C+P」腫瘤治療模式 對於進展性腫瘤患者，尤其曾接受過常規治療者，化療，不管是「老葯」抑或「新葯」，均不能有效延長患者生存期；免疫治療已被認為是腫瘤的第四大療法，方法甚多，可誘導癌細胞休眠，讓患者長期無病生存或帶瘤生存，有很大應用前景；冷凍是消融治療的重要手段，可在手術中應用，也可在影像技術引導下經皮應用，既可局部消除腫瘤，又能激發全身抗腫瘤免疫，從而為患者長期生存創造條件；腫瘤癌血管介入療法是一種副作用甚小的局部療法，兼有區域化療和微血管栓塞的優點，可用以消除微小的瘤灶，作為在冷凍治療基礎上進一步消除腫瘤或減少瘤負荷的手段之一。 將冷凍消融（cryoablation, CRA）、腫瘤癌血管介入（cancer microvascular intervention, CVI）和聯合免疫療法（combined immunotherapy for cancer，CIC）結合起來，根據患者具體情況，個體化應用(personalized cancer therapy,P)，形成「3C+P」治療模式（圖1），實施局部治療和全身治療相結合，可作為治療進展性腫瘤，讓患者長期生存的重要策略。

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