【乳腺癌術後康復】乳腺癌術後上肢淋巴水腫的發生機制

乳腺癌是當今女性最常見的惡性腫瘤之一，且近年來呈現發病率逐步上升及年輕化的趨勢。隨著乳腺癌早期發現率的提高和綜合治療手段的不斷進步，多數患者的預後已得到明顯改善並能獲得長期生存。因此如何提高乳腺癌患者術後的生活質量已逐步成為目前乳腺癌研究的重點。上肢淋巴水腫是乳腺癌患者腋窩淋巴結切除（axillary lymph node dissection，ALND）術後所出現的最嚴重的併發症之一。如何有效地減輕淋巴水腫的程度，是康復治療中需要不斷探索的課題。只有充分了解到淋巴水腫的發生機制，方可進行科學有效的康復治療。下面將對乳腺癌術後淋巴水腫的發生機制進行簡單介紹。

淋巴水腫概述

淋巴水腫是指身體某部位淋巴系統中的淋巴引流通道被中段或受阻，導致體液在組織間隙聚集，而表現出以水腫為主要體征的一種臨床綜合征。

解剖

目前普遍認為淋巴管和淋巴結始於原始靜脈系統的內皮萌芽。淋巴系統包括淋巴管、淋巴結和淋巴器官。淋巴管包括毛細淋巴管、集合淋巴管、淋巴乾和淋巴導管。淋巴組織依形態可分為彌散淋巴組織和淋巴小結；淋巴器官包括胸腺、脾臟和扁桃體等。毛細淋巴管作為淋巴管道的起始部分，以網狀結構廣泛分布於全身組織中。其管壁較薄，僅由一層扁平的內皮細胞和基底膜組成，內皮細胞內含有大量的激動蛋白，內皮細胞間形成緊密連接、間隙連接或疊瓦狀連接。內皮細胞外有微絲與周圍組織連接。當周圍組織壓力增加時，疊瓦狀的內皮細胞間可因肌絲的牽拉而連接鬆散使淋巴腔增大。毛細淋巴管逐漸增粗彙集成集合淋巴管，集合淋巴管的走形多與肢體血管伴行，並匯入了區域淋巴結。集合淋巴管內含有多量的單向性開放活瓣，在四肢的瓣膜一般發育較好，這也保證了四肢淋巴引流的單向性。有研究發現，從指間到腋窩淋巴結的淋巴管中大約有60~80瓣膜。

生理

正常的淋巴系統可以轉運和清除組織間隙內的大分子蛋白質，以及毛細血管中率的液體、感染物及胃腸道吸收的物質等。當組織間隙內富含蛋白質的液體形成超過了淋巴系統的轉運能力時或淋巴系統的迴流通路被中斷或阻礙時，都會導致淋巴水腫的發生

淋巴液的形成：毛細淋巴管通過吸收組織間液形成淋巴，當組織間液瀦留較多，壓力升高時，內皮細胞受肌絲牽拉鬆散，組織間隙內的液體和大分子蛋白質可以通過內皮細胞間隙及毛細淋巴管的基底膜缺損處進入毛細淋巴管形成淋巴。因通過毛細淋巴管的淋巴沒有發生較大的改變和濃縮，因此毛細淋巴管和其他淋巴管一樣是相對不滲透的。24小時內，約40~80%的血管內蛋白通過這種淋巴轉運的方式由組織間隙循環至血管內。

淋巴的轉運：促進淋巴循環的因素包括以下幾個：①淋巴管周圍的肌肉收縮力可以增加組織間隙內的壓力，直接推動淋巴的流動。②集合淋巴管內的單向活瓣保證了淋巴液的單向流動。③淋巴管周圍的動脈搏動也能促進淋巴液的流動。④呼吸運動產生的正負壓力差也參與淋巴液的流動，迴流至胸導管。⑤富含平滑肌纖維和神經末梢的淋巴管可產生自發的節律性收縮，這一機制也促進了淋巴液的迴流。

病理

淋巴水腫是指由於淋巴管功能不全使淋巴-血液循環障礙而導致富含蛋白質的液體積聚組織間隙。在淋巴水腫的肢體中，機體為代償使得靜脈血流量比正常可增加20%~30%；而淋巴水腫時，淋巴管道和組織間隙內的壓力達到高水平上的平衡，這也可以增加淋巴液的迴流。在淋巴水腫的早期，積聚在組織間隙的高蛋白液體只造成較柔軟的凹陷性水腫。而隨著病情的緊張，組織間隙中的蛋白質逐漸萎縮，會促進皮下組織炎症和纖維化的形成。皮下組織的纖維化累及殘留的淋巴管，使得淋巴管的瓣膜功能不全，管壁通透性下降，自發收縮力減弱。同時由於大量富含蛋白液體積聚，給細菌提供了良好的繁殖環境。因此，淋巴管炎和蜂窩組織炎也是淋巴水腫患者常見的一個併發症。

發病機制

上肢水腫是乳腺癌術後最常見的併發症之一。它可以在術後即出現，也可在術後甚至若干年後出現。這兩種情況下的水腫，其癥狀和發病機理之間既相互關聯，又有所區別。

術後很快出現的患側上肢水腫，主要是由於手術過程中損傷了腋窩局部軟組織，局部軟組織水腫加上術後局部加壓包紮，壓迫上肢迴流血管，使上肢迴流不暢而發生上肢水腫。此時的水腫可較為嚴重，腫脹比較均勻，可累及手臂甚至手指，致活動障礙。這類水腫可隨局部軟組織水腫的消退和加壓繃帶的去除，在1-2月內恢復。上肢淋巴迴流障礙也可以參與這類水腫的發生，但因此類水腫出現較快，較短時間內組織間隙滯留的淋巴液少，不足以成為水腫發生的主因。

隨著時間的推移，由於滯留患肢間隙淋巴液增多而形成的不能完全消退的水腫以及消退後在此發生的水腫，稱為淋巴水腫，淋巴水腫的發生機制，目前並不是十分明確。淋巴梗阻學說是目前發展較為成熟的機制；另外還有泵衰竭學說是近年有學者在泵衰竭假說基礎上提出的組織間隙壓力失調學說；

總結來說上肢淋巴水腫的發病機制包括以下幾個方面：①乳腺癌患者在ALND術中破壞了淋巴迴流通路，導致富含蛋白質的液體滯留組織間隙，從而使血管內外膠體滲透壓梯度差減少，導致了上肢淋巴水腫的形成，此時的水腫為「可凹陷性水腫」；②若早期未能及時去除病因，消除水腫，組織間隙中高濃度的蛋白滲液刺激機體結締組織的異常增生，膠原蛋白沉積，脂肪組織逐漸被纖維組織取代，淋巴管內的單向性活瓣受損，管壁通透性減弱，自發收縮功能減弱，泵功能衰竭，淋巴迴流障礙進一步加重，水腫難以恢復。③隨著時間的延長，組織間隙內的高蛋白液體給細菌繁殖提供了良好的培養基，皮膚受損後發生反覆感染，致使皮膚與皮下組織增厚，皮膚角化、粗糙、色素沉著、疣狀增生，堅硬如象皮，甚至形成象皮腫，此時上肢的水腫為「不可凹陷性」④由於淋巴通路的破壞，使免疫細胞如淋巴細胞和巨噬細胞的循環途徑被阻斷，機體的免疫功能降低，因此皮膚破損後容易發生繼發感染，導致患側肢體淋巴肉瘤形成。

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